Fiche de révision : Conception et réalisation d'une prothèse totale

📋 Plan du Cours

1. Prothèse adjointe totale : objectifs et exigences
2. Réalisation d’une prothèse complète : étapes
3. Examens préliminaires et état des fibro-muqueuses
4. Empreinte primaire et porte empreinte individuel
5. Empreinte secondaire, bourrelets et réglage DVO
6. Montage des dents, fausse gencive et occlusion
7. Polymérisation, équilibrage occlusal et polissage

📖 1. Prothèse adjointe totale : objectifs et exigences

🔑 Notions clés & Définitions

• Prothèse adjointe totale : Prothèse amovible destinée à remplacer les dents absentes tout en s’intégrant à l’appareil manducateur pour restaurer ses fonctions.
• Appareil manducateur : Ensemble fonctionnel comprenant les structures impliquées dans la mastication, l’élocution et les actes associés comme la déglutition et la salivation.
• Intégration tissulaire : Capacité de la prothèse à être tolérée et acceptée par les tissus muqueux afin d’assurer un fonctionnement stable.

📝 Points essentiels

• L’acte prothétique vise l’intégration de la prothèse dans l’appareil manducateur, pas seulement le remplacement des dents absentes.
• La prothèse doit maintenir ou restaurer la mastication et l’élocution, tout en permettant la déglutition et la salivation dans de bonnes conditions.
• L’objectif inclut la restauration de l’intégrité psychique via une esthétique satisfaisante pour le confort social et psychologique.
• La thérapeutique prothétique a une vocation préventive contre la résorption et les altérations ostéo-fibro-muqueuses ainsi que celles des structures musculaires, articulaires et nerveuses.
• La réalisation d’une prothèse amovible totale est un acte médical nécessitant des connaissances en matériaux, pathologie, anatomie, histologie, physiologie et psychologie, avec une tolérance des matériaux par les muqueux

💡 Astuce mémo

Intégrer = Fonctions (mastication/élocution) + Actes associés (déglutition/salivation) + Psychique (esthétique) + Prévention (résorption).

📖 2. Réalisation d’une prothèse complète : étapes

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibro-muqueuse faiblement kératinisée : Tissu de soutien du palais dur qui adhère et sert d’assise à la prothèse maxillaire.
• Résorption osseuse uniforme : Phénomène post-extraction où la perte osseuse se fait de façon relativement homogène, avec des différences selon les patients.
• Système ostéo-muqueux élastique : Mode d’appui de la prothèse adjointe totale combinant support osseux et muqueux pour répartir les contraintes.
• Empreinte primaire : Étape de prise d’empreinte visant à reproduire la plus grande surface des volumes anatomiques des bases osseuses.

📝 Points essentiels

• Les bords de prothèse doivent dépasser la zone de jonction muqueuse adhérente/non adhérente, car les zones non kératinisées sont plus fragiles et sensibles aux bords agressifs.
• Après extraction, la résorption osseuse est relativement uniforme mais plus marquée à la mandibule qu’au maxillaire, avec une variabilité interindividuelle.
• Une extraction simple sans alvéoléctomie entraîne une faible résorption.
• L’hypofonction et des contraintes excessives des bases prothétiques favorisent une forte résorption des crêtes.
• La diminution de la dimension verticale entraîne une rotation de l’axe condylien avec déplacement vers le haut et l’avant de la surface occlusale, tandis que l’occlusion reste stable au départ.
• Sans réadaptations périodiques, on observe des perturbations de l’occlusion, une perte d’adhérence des bases et des points de surcharge pouvant accélérer la résorption.

💡 Astuce mémo

Appui→bords: plus la muqueuse est non kératinisée, plus les bords doivent être “doucement” étendus au-delà de la jonction.

📖 3. Examens préliminaires et état des fibro-muqueuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Hydrocolloïdes irréversibles : Produits d’empreinte qui, après gélification, conservent une élasticité permettant la prise de l’empreinte muqueuse sans déformation excessive.
• Alginates : Hydrocolloïdes issus de l’agar-agar extrait d’algues marines, utilisés comme matériaux élastiques après gélification.
• Empreinte muco-statique : Empreinte réalisée sans solliciter les tissus, afin d’éviter toute contrainte et donc toute déformation des fibro-muqueuses.
• Empreinte muco-dynamique : Empreinte fonctionnelle destinée à intégrer les modifications tissulaires subies par les crêtes et le joint périphérique sous mouvements.

📝 Points essentiels

• Les hydrocolloïdes irréversibles (dont les alginates) sont particulièrement indiqués en présence de crêtes flottantes.
• Pour isoler une prise d’empreinte en plâtre : immersion 10 à 15 minutes dans de l’eau savonneuse ou dans une solution à 10% de soude.
• Le démoulage du modèle se fait d’abord en fragmentant le plâtre au niveau du porte-empreinte, puis en éliminant le reste du plâtre jusqu’à libération complète.
• Pour le maxillaire, la base des modèles est parallèle au plan de Coperman, et pour la mandibule elle suit le plan défini par le sommet de la crête antérieure et la base du trigone.
• L’empreinte secondaire vise l’enregistrement du joint périphérique et de l’intrados recouvrant les crêtes, via des empreintes muco-dynamiques.
• Avant la pose du matériau sur les PEI, le praticien essaye les PEI pour vérifier l’absence de gêne pendant la prise et les mouvements, puis réalise les tests de HERBST.

💡 Astuce mémo

Muco-statique = “statique” (zéro contrainte) ; Muco-dynamique = “fonctionnelle” (mouvements → tissus modifiés).

📖 4. Empreinte primaire et porte empreinte individuel

🔑 Notions clés & Définitions

• Porte-empreinte individuel : Support façonné sur mesure pour porter la matière d’empreinte et reproduire fidèlement l’arcade édentée.
• Stent’s : Type de matériau utilisé pour réaliser le porte-empreinte individuel, avec une forme reproduisant globalement l’arcade édentée.
• Cire dure Moyco extra hard : Cire dure employée pour fabriquer le porte-empreinte individuel quand les dimensions ne sont pas fixées au cabinet.
• Arcade édentée : Arcade sans dents servant de référence morphologique pour dimensionner le porte-empreinte individuel.

📝 Points essentiels

• Maxillaire : hauteur antérieure de 22 mm du fond du vestibule au sommet du bourrelet.
• Maxillaire : hauteur postérieure de 18 à 20 mm du fond du vestibule au sommet du bourrelet.
• Maxillaire : épaisseurs antérieures 3-4 mm et épaisseurs postérieures 6-8 mm.
• Mandibule : hauteur antérieure de 18 mm du fond du vestibule au sommet du bourrelet.
• Mandibule : hauteur postérieure de 18 mm du fond du vestibule au sommet du bourrelet, sans dépasser le dernier tiers du trigone.
• Mandibule : épaisseurs antérieures 3-4 mm et épaisseurs postérieures 6-8 mm.

💡 Astuce mémo

Maxillaire = plus haut devant (22 mm) et plus épais derrière (6–8 mm) ; Mandibule = 18 mm partout, avec postérieur limité par le trigone.

📖 5. Empreinte secondaire, bourrelets et réglage DVO

🔑 Notions clés & Définitions

• Empreinte secondaire : Empreinte secondaire : empreinte réalisée à partir des réglages du praticien, en fonction de la cire d’occlusion maxillaire, pour reproduire fidèlement les contours nécessaires au montage.
• Bourrelet maxillaire : Bourrelet maxillaire : support en cire qui reprend le volume dentaire maxillaire et sert de référence pour aligner les bords libres et guider la table de montage.
• Aire de POUND : Aire de POUND : zone de sustentation mandibulaire définie par la pointe canine mandibulaire présumée et les limites du trigone rétro-molaire.
• Indice de LEE : Indice de LEE : repère obtenu en reliant les pointes canines et le point inter-incisif, utilisé pour positionner les éléments sur la table.

📝 Points essentiels

• L’empreinte secondaire est ajustée au contour du bourrelet maxillaire, qui reprend exactement le volume dentaire maxillaire.
• Les bords libres du bloc antérieur doivent être alignés au bord de la table, et la table reprend ensuite le plan prothétique.
• Sur la table doivent apparaître les axes de crêtes postérieures mandibulaires, l’aire de POUND, le point inter-incisif et les pointes canines reliées pour former l’indice de LEE.
• Si les pointes canines ne sont pas visibles sur le bourrelet de cire d’occlusion, on reporte les extrémités de l’axe de la ligne de réflexion muqueuse antérieure mandibulaire.
• L’équilibre en mastication impose que la résultante des forces occlusales tombe dans l’aire de sustentation des bases (à la mandibule : aire de POUND).
• L’équilibre lors des mouvements à vide fonctionnels exige au moins trois points non alignés assurant la stabilité des bases (règles d’occlusion).

💡 Astuce mémo

POUND = « zone de sustentation » : pointe canine mandibulaire + trigone rétro-molaire.

📖 6. Montage des dents, fausse gencive et occlusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion bilatérale équilibrée : L’occlusion bilatérale équilibrée est un montage qui vise des contacts généralisés en inter-cuspidation maximale et pendant les mouvements de diduction et de propulsion.
• Aire de POUND : L’aire de POUND est une zone de montage utilisée pour positionner les dents postérieures mandibulaires afin d’assurer la suite de l’occlusion.
• Courbe de compensation : La courbe de compensation est la trajectoire de montage qui guide l’absence de contact avec la table de montage tout en assurant l’équilibre lors des mouvements.
• Fausse gencive : La fausse gencive est une partie prothétique sculptée qui soutient les dents et reconstitue le volume gingival et osseux après résorption.

📝 Points essentiels

• Le montage des dents postérieures mandibulaires doit être réalisé pour que les dents se retrouvent dans l’aire de POUND.
• En montage 14-24, la cuspide palatine est à l’aplomb de la ligne tracée sur le modèle et les deux cuspides touchent le plan d’occlusion.
• En montage 15-25, seule la cuspide palatine touche le plan d’occlusion tandis que la cuspide vestibulaire est à 1 mm au-dessus.
• En montage 16-26, la cuspide mésio-palatine seule touche le plan de montage sur la ligne inter-crête et une bascule légère soulève la partie distale pour amorcer la courbe de compensation.
• En montage 17-27, la courbe de compensation se poursuit sans aucun contact avec la table de montage.
• L’équilibre occlusal en prothèse adjointe complète repose sur des contacts généralisés en inter-cuspidation maximale et lors des mouvements de diduction et de propulsion (occlusion bilatérale équilibrée).

💡 Astuce mémo

Trépied = au moins 3 contacts non consécutifs pour stabiliser dans toutes les situations.

📖 7. Polymérisation, équilibrage occlusal et polissage

🔑 Notions clés & Définitions

• Mise en moufle traditionnelle à l’envers : Technique de préparation où les modèles sont d’abord détachés de l’articulateur puis la cire est ajustée pour éviter toute malposition lors du plâtre.
• Isofix : Isolant plâtre/plâtre utilisé pour séparer les parties de plâtre de la première partie du moufle avant la contre-partie.
• Équilibration occlusale primaire : Correction initiale de l’occlusion visant à retrouver l’occlusion préétablie plutôt qu’à en créer une nouvelle après polymérisation.
• Équilibration occlusale secondaire : Retouche réalisée après finition et désinfection, au cabinet, une fois la prothèse remise en bouche.

📝 Points essentiels

• Le plâtre de la 1ère partie du moufle est réalisé avec 150 g (classe I ou II) et doit joindre parfaitement le bord du modèle sans contre-dépouilles.
• La 2ème partie utilise 200 g et le plâtre doit remonter jusqu’au bord de la contre-partie pour que le couvercle touche le plâtre à la fermeture.
• Les moufles sont refermés immédiatement (vis ou presse) pendant 15 min, puis ébouillantés 6 min pour ramollir la cire sans la faire fondre.
• Après ouverture, la cire est retirée manuellement puis les résidus sont éliminés sous l’ébouillanteuse avant vernissage (1ère couche à chaud puis 2ème à froid).
• La résine est préparée en saturant la poudre, avec 5 min d’attente puis contrôle de la texture (elle ne doit plus coller aux doigts).
• Lors de la première pressée, la résine doit s’évacuer correctement : une pression trop douce limite la sur-occlusion après polymérisation ; pression à 80 bars pendant 10 min puis retrait du surplus et seconde pressée à 0

📊 Tableaux de synthèse

Matériaux d’empreinte : indications et limites

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre empreinte muco-statique et muco-dynamique : la première évite toute contrainte, la seconde intègre les modifications tissulaires sous mouvements.
2. Croire que l’acte prothétique se limite au remplacement des dents : le cours insiste sur l’intégration dans l’appareil manducateur et la restauration/maintien des fonctions.
3. Penser que la résorption est identique maxillaire/mandibulaire : elle est relativement uniforme mais plus importante à la mandibule, avec variabilité interindividuelle.
4. Mélanger les objectifs de l’équilibrage : l’équilibrage primaire vise à retrouver l’occlusion préétablie, pas à en créer une nouvelle après polymérisation.
5. Se tromper sur l’aire de sustentation : à la mandibule, l’équilibre en mastication doit tomber dans l’aire de POUND, pas “n’importe où” sur la base.
6. Oublier la logique des bords prothétiques : ils doivent dépasser la jonction muqueuse adhérente/non adhérente car les zones non kératinisées sont plus fragiles aux bords agressifs.
7. Confondre les règles d’occlusion bilatérale équilibrée : il faut des contacts généralisés en inter-cuspidation maximale et lors des mouvements de diduction/propulsion, avec au moins trois points non alignés (trépied).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer l’objectif global de la prothèse adjointe totale : intégration dans l’appareil manducateur (mastication/élocution + déglutition/salivation), restitution psychique (esthétique) et vocation préventive contre rési
2. Décrire le schéma général de réalisation (cabinet/laboratoire) : examen clinique, empreinte primaire, empreinte secondaire, PEI, rapport inter-maxillaires, bases d’occlusion, réglage des bourrelets, transfert, essayage,
3. Lister les éléments de l’observation clinique et l’interrogation médicale : motivations/coopération, histoire de l’édentement, particularités individuelles, et signes cliniques utiles à la conception.
4. Rappeler ce que l’examen endobuccal doit analyser : lésions des muqueuses, anomalies de la langue, tonus musculaires et freins, morphologie des crêtes et relation inter-maxillaire, salivation et réflexe nauséeux.
5. Justifier la règle des bords : dépasser la zone de jonction muqueuse adhérente/non adhérente et relier cela à la fragilité des zones non kératinisées.
6. Expliquer la prise d’empreinte primaire : reproduire la plus large surface des bases osseuses, éviter toute compression par le porte-empreinte, et citer les matériaux (plâtre vs hydrocolloïdes irréversibles/alginates) et
7. Décrire le traitement d’une empreinte en plâtre : immersion 10 à 15 min (eau savonneuse ou solution à 10% de soude), coulée, puis démoulage par fragmentation, et préciser les bases parallèles (maxillaire plan de Coperman
8. Décrire l’empreinte secondaire : enregistrement du joint périphérique et de l’intrados via empreintes muco-dynamiques, essai des PEI avant pose du matériau, et tests de HERBST en deux temps.
9. Citer les matériaux d’empreinte secondaires et leurs particularités (ZOE peu compressif, polysulfures permlastique light vs régular trop compressif, silicones trop fluide) et rappeler l’étape de coffrage/emboxage avant
10. Décrire la construction des bases d’occlusion : tracer axes longitudinaux des crêtes, bourrelet en Stent’s ou cire dure, et donner les valeurs de hauteur/épaisseur (maxillaire et mandibule) du cours.
11. Expliquer le réglage de la DVO et du plan prothétique : DVO = DVR − 2 mm (en moyenne), repères (hauteur commissure lèvres/commissures yeux, point inter-incisif 1 mm sous bord lèvre sup, FOX/Camper/bi-pupillaire) et ajust
12. Décrire le montage et l’occlusion : table de montage alignée au bourrelet, indice de LEE (point inter-incisif + pointes canines + axes/repères), règles de montage 14-24/15-25/16-26/17-27, puis occlusion bilatérale balanc
13. Décrire l’équilibrage occlusal et le polissage : repositionnement après polymérisation, équilibrage primaire avant finition, critères de meulage selon interférences (inter-cuspidie maximale/diduction/propulsion), puis f
14. Décrire la mise en moufle traditionnelle à l’envers et les étapes critiques : détacher de l’articulateur, souder cire, vaseliner, 150 g puis 200 g, iso