Fiche de révision : Contraception hormonale et méthodes naturelles

📋 Plan du Cours

1. Cycle ovarien et jours fertiles
2. Fécondation et nidation
3. Définitions menstruations aménorrhée dysménorrhée
4. Indice de Pearl efficacité théorique et pratique
5. Contraception hormonale estrogènes et progestatifs
6. Estrogènes : rétrocontrôle et inhibition ovulation
7. Progestatifs : mécanisme triple et effets dose
8. Initiation et modalités de prise des pilules
9. Oubli de pilule conduite à tenir
10. Effets indésirables et contre-indications estroprogestatifs
11. Contre-indications et risques des progestatifs seuls
12. Bilan pré-thérapeutique suivi et interactions

📖 1. Cycle ovarien et jours fertiles

🔑 Notions clés & Définitions

• Cycle menstruel : Cycle menstruel : intervalle entre deux règles, dont la durée varie selon les femmes et sert de base au calcul des jours à risque.
• Ovulation : Ovulation : moment où l’ovule est libéré, conditionnant la fenêtre de fertilité.
• Fécondation : Fécondation : rencontre entre spermatozoïdes et ovule, suivie d’un potentiel développement embryonnaire.
• Nidation : Nidation : implantation de l’embryon dans l’utérus, étape clé après la fécondation.
• Jours fertiles : Jours fertiles : période où une grossesse peut survenir en raison de la survie des gamètes et du moment d’ovulation.

📝 Points essentiels

• Sur un cycle de 28 jours, l’ovulation est classiquement possible entre le 12e et le 16e jour, mais ces repères dépendent de la durée réelle du cycle.
• Un cycle est considéré normal si l’intervalle entre les règles est compris entre 25 et 35 jours.
• Les spermatozoïdes peuvent survivre dans les trompes environ 3 jours, ce qui étend la période à risque avant l’ovulation.
• L’ovule a une durée de vie d’environ 1 à 2 jours après l’ovulation, ce qui limite la période à risque après l’ovulation.
• La période la plus à risque se déduit de la combinaison : ovulation possible (12e–16e) + survie des spermatozoïdes (3 jours) + survie de l’ovule (1–2 jours).
• Les jours fertiles ne se résument pas à “le jour de l’ovulation” : la fertilité dépend aussi des durées de survie des gamètes.

💡 Astuce mémo

Ovule court (1–2 j) + spermatozoïdes longs (3 j) : la fertilité s’étale autour de l’ovulation (12e–16e).

📖 2. Fécondation et nidation

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménorrhée : Trouble des règles caractérisé par l’absence de menstruations.
• Dysménorrhée : Trouble menstruel correspondant à des règles difficiles et douloureuses.
• Ménorragie : Trouble menstruel correspondant à des menstruations abondantes et prolongées.
• Métrorragie : Saignement génital survenant en dehors des règles.
• Indice de Pearl : Mesure de l’efficacité contraceptive exprimée en pourcentage-année-femme, basée sur le nombre de grossesses observées pendant 1 an d’exposition.

📝 Points essentiels

• Ménorrhée correspond à l’absence de règles.
• Dysménorrhée désigne des menstruations douloureuses et difficiles.
• Ménorragie est un saignement menstruel abondant et prolongé, très fréquent.
• Métrorragie correspond à un saignement génital hors période des règles.
• L’Indice de Pearl $R$ = nombre de grossesses observées pour 100 femmes exposées pendant 1 an.
• $R=2$ signifie que 2 femmes sur 100 sous contraception pendant 1 an sont enceintes au cours de cette période d’exposition.

💡 Astuce mémo

Ménorrhée = « zéro règles » ; Dysménorrhée = « douleur » ; Ménorragie = « trop de sang » ; Métrorragie = « hors règles ».

📖 3. Définitions menstruations aménorrhée dysménorrhée

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménstruations : Les menstruations correspondent à l’élimination cyclique de l’endomètre, visible sous forme de saignements vaginaux.
• Aménorrhée : L’aménorrhée désigne l’absence de règles, qu’elle soit primaire ou secondaire selon le contexte.
• Dysménorrhée : La dysménorrhée regroupe les douleurs menstruelles, souvent liées aux mécanismes hormonaux et prostaglandiniques.
• Contraception par progestatif seul : La contraception par progestatif seul repose sur des effets sur la glaire cervicale, l’endomètre et parfois l’ovulation.

📝 Points essentiels

• Les progestatifs seuls épaississent la glaire cervicale, la rendant peu perméable aux spermatozoïdes, ce qui empêche la fécondation.
• Les progestatifs inhibent la prolifération de l’endomètre induite par les estrogènes, ce qui rend l’implantation impossible si la fécondation a eu lieu.
• L’efficacité contraceptive des progestatifs peut combiner inhibition de la fécondation, inhibition de la nidation, et inhibition de l’ovulation dans certains cas.
• À dose forte (contraceptifs macrodosés), l’effet antigonadotrope peut supprimer le pic de LH, rendant l’ovulation impossible.
• À dose microdosée, l’effet sur l’ovulation est absent avec MICROVAL, tandis qu’il peut être présent avec CERAZETTE dans 60% des cas.
• Avec implant, progestatifs injectables et drospirénone SLINDA, l’effet sur l’ovulation est décrit comme constant.

💡 Astuce mémo

Glaire + Endomètre = anti-fécondation/anti-nidation ; Dose forte = anti-LH donc anti-ovulation.

📖 4. Indice de Pearl efficacité théorique et pratique

🔑 Notions clés & Définitions

• Indice de Pearl : L’indice de Pearl mesure l’efficacité contraceptive en estimant le nombre de grossesses survenues pendant l’usage sur une période donnée.
• Efficacité proche de 100% : Expression utilisée pour des méthodes progestatives à action prolongée, indiquant un taux de grossesses très faible en pratique.
• Efficacité proche de la pilule per os : Formulation employée pour comparer l’efficacité d’une spécialité injectable à celle des pilules estroprogestatives prises par voie orale.
• Contraception en pré-ménopause hors AMM : Administration de certaines spécialités en dehors de leur autorisation, avec un schéma de prise sur des jours précis du cycle.

📝 Points essentiels

• L’indice de Pearl sert à comparer l’efficacité théorique et l’efficacité observée en conditions réelles d’utilisation.
• L’implant à l’étonogestrel (NEXPLANON) a une efficacité annoncée proche de 100%.
• L’injection de médroxyprogestérone (DEPO-PROVERA) a une efficacité proche de celle des pilules estroprogestatives per os.
• Pour la contraception en pré-ménopause, certaines spécialités sont administrées hors AMM du 5e au 25e jour du cycle.
• Exemples cités d’administrations hors AMM en pré-ménopause : LUTENYL (nomegestrol), SURGESTONE (promégestone), LUTERAN (chlormadinone), COLPRONE (médrogestone).
• Aucune spécialité progestative macrodosée per os n’a l’AMM dans la contraception.

💡 Astuce mémo

Implant = « proche de 100% » ; Injection = « proche de la pilule per os » ; Pré-ménopause hors AMM = « J5 à J25 ».

📖 5. Contraception hormonale estrogènes et progestatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Pilules estro-progestatives combinées : Contraception orale associant un estrogène et un progestatif, avec une prise quotidienne selon un schéma cyclique.
• Micropilule progestative pure : Contraception orale ne contenant qu’un progestatif, prise quotidiennement et en continu pendant tout le cycle.
• Pilules placebo : Pilules estro-progestatives dont certains comprimés sont inactifs, utilisées pour améliorer l’observance et organiser la reprise.
• QLAIRA : Pilule estro-progestative séquentielle contenant des comprimés placebo, avec une prise quotidienne unique.
• Dispositif transdermique EVRA : Dispositif cutané délivrant des hormones estro-progestatives par voie systémique pour obtenir un effet contraceptif.

📝 Points essentiels

• Les pilules estro-progestatives ont une efficacité liée à une action systémique, comme les autres formes hormonales.
• Schéma des pilules combinées : 1 comprimé par jour pendant 21 jours, puis 7 jours d’arrêt.
• Les pilules placebo facilitent l’observance en évitant d’avoir à décider quand reprendre la plaquette suivante.
• Quel que soit le type de pilule estro-progestative, l’arrêt déclenche une hémorragie de privation hormonale.
• En cas d’absence de règles après l’arrêt (ou pendant les comprimés placebo), il faut vérifier l’absence de grossesse avant de reprendre.
• Prescription pour 1 an et délivrance pour 3 mois.

💡 Astuce mémo

Placebo = “pas de date à calculer” : la plaquette reprend au bon moment.

📖 6. Estrogènes : rétrocontrôle et inhibition ovulation

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque maximal 18 premiers jours : Le risque thromboembolique lié aux estro-progestatifs est le plus élevé pendant les 18 premiers jours du cycle.
• Après ovulation : plus de risque : Le risque est considéré comme nul lorsque le rapport sexuel a lieu après l’ovulation.
• Oubli de pilule : test à 21 jours : Un test de grossesse est indiqué 21 jours après l’oubli si une grossesse est possible.
• Contraception d’urgence UE : La contraception d’urgence est envisagée si le rapport sexuel date de moins de 5 jours avant l’oubli.

📝 Points essentiels

• Le risque est maximal pendant les 18 premiers jours du cycle et disparaît lorsque le rapport sexuel survient après l’ovulation.
• Si le dernier rapport sexuel a eu lieu moins de 5 jours avant l’oubli, il existe un risque de grossesse et une contraception d’urgence (UE) est indiquée.
• En cas de besoin, un test de grossesse se fait 21 jours après l’oubli.
• Les estro-progestatifs peuvent provoquer des effets bénins transitoires comme nausées, mastodynie, céphalées et chloasma.
• Les progestatifs seuls donnent plus souvent mastodynie, douleurs pelviennes, céphalées/vomissements (macrodosés) et perturbations du cycle.
• Les complications graves concernent aussi l’anneau vaginal et le patch, avec augmentation du risque thrombotique et cardiovasculaire, surtout la première année.

💡 Astuce mémo

Cycle court : 18 jours = risque, après ovulation = plus de risque ; fenêtre oubli : <5 jours → UE, puis test à J21.

📖 7. Progestatifs : mécanisme triple et effets dose

🔑 Notions clés & Définitions

• Progestatifs seuls : Contraceptifs utilisant uniquement un progestatif, avec un profil de risque généralement plus favorable que les oestro-progestatifs sur le plan thrombotique et cardiovasculaire.
• Pilules progestatives microdosées : Pilules à faible dose de progestatif, associées à un risque cardiovasculaire plus faible que les oestro-progestatifs.
• Contraceptifs progestatifs macrodosés : Contraceptifs à dose plus élevée de progestatif (implant, injections), pouvant modifier le métabolisme lipidique.
• Drospirénone : Progestatif mentionné pour certains contraceptifs macrodosés, associé à des effets métaboliques lipidiques dans le cours.

📝 Points essentiels

• Le risque thrombotique est augmenté par toutes les pilules oestro-progestatives, mais il reste très faible chez les femmes < 30 ans.
• En l’absence de contraception oestro-progestative, le risque de TVP est de 0,5 à 1 cas pour 10 000 femmes-années chez les < 30 ans.
• Le risque de TVP varie selon le progestatif : 2 cas/10 000 femmes-années avec pilules oestro-progestatives de 2e génération, et 4 cas/10 000 avec 3e génération ou drospirénone.
• Les oestro-progestatifs de 2e génération sont ceux avec le risque thrombo-embolique le plus faible (≈ facteur 2), tandis que les 3e génération/ autres augmentent le risque d’un facteur compris entre 3 et 8.
• Les contraceptifs oraux de 3e génération ne sont pas recommandés en 1re intention et ne sont pas remboursés, alors que le norgestimate peut aussi être utilisé en 1re intention (reco 2018).
• Les progestatifs seuls sont présentés comme utilisables en cas de pathologies cardiométaboliques, sans surveillance biologique particulière pour les microdosées, mais les macrodosés (implant/inj + drospirénone) peuvent s

💡 Astuce mémo

Microdosé = Moins de risque CV ; Macrodosé = Métabolisme des lipides.

📖 8. Initiation et modalités de prise des pilules

🔑 Notions clés & Définitions

• Lupus érythémateux disséminé : Maladie auto-immune associée à un sur-risque cardiovasculaire, qui peut être aggravée par la prise d’estroprogestatifs.
• Progestatifs seuls : Contraception hormonale sans estrogène, dont le profil de risque cardiovasculaire dépend du type de progestatif.
• Pilules progestatives microdosées : Formulations progestatives à faible dose, associées à un risque cardiovasculaire plus faible que les estroprogestatifs.
• Contraceptifs progestatifs macrodosés : Progestatifs à dose plus élevée (implant, injections IM, et drospirénone), pouvant modifier le métabolisme lipidique et glucidique.
• Bilan pré-thérapeutique : Ensemble des évaluations avant prescription visant à rechercher les contre-indications et à établir une base de suivi.

📝 Points essentiels

• Estroprogestatifs (EP) sont à éviter chez les femmes avec lupus érythémateux disséminé car la maladie augmente déjà le risque cardiovasculaire.
• Pilules progestatives microdosées : risque CV moindre que celui des estroprogestatifs et utilisables en cas de pathologies cardiométaboliques.
• Pilules progestatives microdosées : pas de surveillance biologique particulière.
• Contraceptifs progestatifs macrodosés : contre-indiqués en cas d’antécédents thromboemboliques et d’HTA en raison de troubles métaboliques (lipides et glucides).
• Progestatifs seuls : utilisables en cas d’allaitement et en cas de contre-indication aux estrogènes (pathologie mammaire ou utérine).
• Progestatifs seuls : contre-indiqués si cancer gynécologique en cours (UE 8).

💡 Astuce mémo

Microdosé = Moins de risque CV ; Macrodosé = Métabolisme dérangé (thrombose/HTA).

📖 9. Oubli de pilule conduite à tenir

🔑 Notions clés & Définitions

• DIU au cuivre : Dispositif intra-utérin non hormonal dont le cuivre agit localement pour empêcher la nidation et la fécondation.
• DIU hormonal au lévonorgestrel : Dispositif intra-utérin progestatif libérant du lévonorgestrel avec effets surtout locaux sur l’endomètre et la glaire cervicale.
• MIRENA : DIU hormonal au lévonorgestrel 52 mg, utilisé notamment pour réduire les ménorragies fonctionnelles.
• KYLEENA : DIU hormonal au lévonorgestrel 19,5 mg, avec une quantité de progestatif intermédiaire entre les autres modèles.
• JAYDESS : DIU hormonal au lévonorgestrel 13,5 mg, correspondant au plus petit réservoir parmi les DIU au lévonorgestrel cités.

📝 Points essentiels

• En cas de traitement de longue durée, on peut changer de contraception pour une méthode non hormonale comme le DIU au cuivre.
• Le DIU au cuivre induit une réaction inflammatoire endométriale qui empêche la nidation et épaissit la glaire cervicale pour diminuer la mobilité des spermatozoïdes.
• Le DIU au cuivre augmente la durée et l’abondance des règles, ce qui doit être expliqué à la patiente.
• Le DIU au cuivre a une durée d’utilisation de 5 ans, voire 10 ans pour certains modèles.
• Le DIU hormonal au lévonorgestrel provoque une atrophie de l’endomètre (effet anti-nidatoire) et un épaississement/raréfaction de la glaire cervicale (effet local anti-fécondation).
• Un effet inhibiteur d’ovulation est possible avec le DIU hormonal, mais le passage systémique du lévonorgestrel reste faible (détectable environ 1 h après la pose).

💡 Astuce mémo

Cuivre = « inflammation + glaire épaisse » ; Lévonorgestrel = « endomètre atrophié + glaire freinée ».

📖 10. Effets indésirables et contre-indications estroprogestatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie de Wilson : Maladie génétique avec accumulation de cuivre, notamment dans le foie et le cerveau.
• DIU au cuivre : Dispositif intra-utérin dont l’efficacité est assurée par l’action du cuivre.
• DIU hormonal : Dispositif intra-utérin libérant un progestatif, avec une efficacité dépendant du moment d’insertion.
• Fils témoins du DIU : Fils placés près du col qui servent de repère pour vérifier la présence du DIU.
• Perforation utérine : Complication rare lors de la pose d’un DIU, liée le plus souvent à un geste d’insertion.

📝 Points essentiels

• Maladie de Wilson : contre-indication à l’utilisation d’un DIU au cuivre en raison de l’accumulation de cuivre.
• AINS ou corticothérapie à fortes doses et au long cours : l’effet anti-inflammatoire pourrait diminuer l’efficacité d’un DIU au cuivre.
• Interaction AINS–DIU au cuivre : elle est décrite dans les RCP des AINS mais n’est pas confirmée en pratique pour des prises ponctuelles.
• Pour une utilisation courte (douleur passagère) ou brève de corticoïdes/AINS, une consultation n’est généralement pas nécessaire.
• Pose d’un DIU : consultation avec interrogatoire et examen gynécologique avant l’insertion.
• Moment d’insertion : un DIU peut être posé à n’importe quel moment du cycle, l’objectif principal étant d’exclure une grossesse.

💡 Astuce mémo

Wilson = « cuivre en trop » → DIU au cuivre à éviter.

📖 11. Contre-indications et risques des progestatifs seuls

🔑 Notions clés & Définitions

• Grossesse sous DIU : Risque de grossesse intra- ou extra-utérine pouvant survenir malgré la présence d’un DIU.
• Aménorrhée : Trouble du cycle correspondant à l’absence de règles, pouvant nécessiter une consultation rapide après pose d’un DIU.
• Métrorragies : Saignements survenant en dehors des règles, pouvant être un signe d’alerte après pose d’un DIU.
• Grossesse intra-utérine sous stérilet : Situation où une grossesse survient malgré le DIU, avec un risque accru d’avortement spontané.

📝 Points essentiels

• Le risque de grossesse avec DIU est d’environ 1/30 contre 1/125 dans la population générale.
• Après pose du DIU, la patiente doit être informée du risque de grossesse intra- ou extra-utérine.
• Consulter rapidement en cas de troubles du cycle comme aménorrhée ou métrorragies.
• Consulter en urgence en cas de retard de règles, règles moins abondantes, métrorragie intermenstruelle, douleur pelvienne, nausées/vomissements ou gonflement des seins.
• En cas de grossesse intra-utérine sous stérilet, environ 50% des grossesses se terminent par un avortement spontané.

💡 Astuce mémo

DIU = « 1/30 » : si le cycle change (moins de règles, saignements hors règles, douleur, nausées), on consulte vite, et urgence si retard + symptômes.

📖 12. Bilan pré-thérapeutique suivi et interactions

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode de la glaire cervicale : Méthode de contraception naturelle fondée sur l’observation de la glaire cervicale pour repérer les jours fertiles.
• Méthode du coït interrompu : Méthode de contraception naturelle qui consiste à retirer le pénis avant l’éjaculation.
• Méthode Ogino-Knauss : Méthode de contraception naturelle basée sur la durée de vie des spermatozoïdes et de l’ovule ainsi que sur la fenêtre d’ovulation estimée.
• Méthode des températures : Méthode de contraception naturelle qui utilise l’augmentation de température liée à la progestérone après l’ovulation.
• Stérilisation tubaire : Méthode définitive de contraception chez la femme consistant à supprimer la fécondité par action sur les trompes.

📝 Points essentiels

• Méthode de la glaire cervicale : abstinence dès l’apparition d’une glaire filante, puis pendant 4 jours après la dernière glaire humide.
• Méthode du coït interrompu : taux d’échec de 15% (données UE) et efficacité dépend fortement de la maîtrise du retrait.
• Méthode Ogino-Knauss : fenêtre théorique d’abstinence du 10e au 18e jour pour un cycle de 28 jours.
• Méthode Ogino-Knauss : devient inefficace en cas de troubles du cycle car l’ovulation n’est pas à dates fixes.
• Méthode des températures : après ovulation, la température augmente d’environ 0,5 °C pendant 3 jours consécutifs sous l’effet de la progestérone.
• Méthode des températures : rapports possibles du J1 au 5 jours avant le pic thermique, puis du 5e jour après le pic thermique jusqu’au dernier jour du cycle.

💡 Astuce mémo

Glaire = Filant puis 4 jours; Retrait = 15% d’échec; Ogino = 10→18 (cycle 28 j); Températures = +0,5 °C pendant 3 jours.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Fenêtres de risque et efficacité (repères du cours)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre ovulation et jours fertiles : les jours à risque incluent la survie des spermatozoïdes (≈3 j) et de l’ovule (1–2 j), pas seulement le jour de l’ovulation.
2. Croire que l’ovulation est à dates fixes : Ogino-Knauss devient inefficace en cas de troubles du cycle.
3. Se tromper sur le seuil d’oubli : pour MICROVAL l’oubli est >3 h, pour SLINDA >24 h, et pour les autres pilules >12 h (selon la forme).
4. Oublier que le risque thrombotique des estro-progestatifs est maximal pendant les 18 premiers jours et plus élevé pendant la première année, puis se normalise après arrêt.
5. Dire que les progestatifs empêchent toujours l’ovulation : l’effet est absent avec MICROVAL, possible avec CERAZETTE (60%), et décrit comme constant avec implant/injections/drospirénone SLINDA.
6. Confondre DIU cuivre et DIU hormonal : cuivre = inflammation endométriale + glaire épaissie ; hormonal = atrophie endométriale + effet local sur la glaire, avec effet inhibiteur d’ovulation inconstant.
7. Penser que DIU protège contre les IST : le cours précise que les DIU ne protègent pas contre les IST (comme les méthodes définitives).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer comment déterminer la période la plus à risque à partir de l’ovulation possible (12e–16e), de la survie des spermatozoïdes (≈3 j) et de celle de l’ovule (1–2 j).
2. Définir correctement menstruations, aménorrhée, dysménorrhée, ménorragie et métrorragie, et associer chaque terme à sa description.
3. Décrire le mécanisme triple des progestatifs : glaire cervicale épaissie/peu perméable, inhibition de la prolifération endométriale (nidation impossible), et selon la dose l’effet antigonadotrope (LH/pic).
4. Donner les repères de dose et d’effet sur l’ovulation : dose forte (macrodosés) suppression du pic de LH, effet absent avec MICROVAL, effet possible avec CERAZETTE (60%), effet constant avec implant/injections/drospirén.
5. Interpréter l’indice de Pearl : définition (grossesses observées sur 1 an chez 100 femmes) et différence entre efficacité théorique et pratique.
6. Citer les types de pilules estro-progestatives (combinée vs séquentielle) et leurs schémas : 21 jours + 7 jours d’arrêt, ou plaquettes avec comprimés placebo/prise continue, et expliquer l’hémorragie de privation.
7. Expliquer l’initiation des pilules : premier comprimé le 1er jour des règles (J1) ou dans les 5 premiers jours, efficacité dès la première prise, et conduite en cas d’absence de règles après arrêt/placebo (vérifier l’abs
8. Maîtriser la conduite à tenir en cas d’oubli : seuil d’oubli selon la spécialité, prise en compte du cycle (risque maximal 18 premiers jours), rapport sexuel <5 jours → UE, et test à J21 si besoin.
9. Lister les effets indésirables bénins typiques des estro-progestatifs (nausées, mastodynie, céphalées, chloasma, spotting) et des progestatifs seuls (mastodynie, douleurs pelviennes, céphalées/vomissements macrodosés, sa
10. Connaître les contre-indications absolues et relatives des estro-progestatifs (thromboembolie, HTA, migraine avec aura, lupus, etc.) et les contre-indications des progestatifs macrodosés (antécédents thromboemboliques,HT
11. Expliquer le bilan pré-thérapeutique et le suivi : interrogatoire/CI, examen clinique (dont PA/poids), examen gynécologique selon HAS 2019, bilans biologiques (lipides/glycémie) et surveillance après 3–6 mois puis annuel
12. Comparer DIU cuivre vs DIU hormonal : mécanismes, durée d’utilisation, effet sur règles, efficacité immédiate, et signes d’alerte (aménorrhée/métrorragies, douleur pelvienne, leucorrhées malodorantes) nécessitant une é
13. Maîtriser les complications des DIU : perforation (rare), expulsions (<5% après 1 an), infection génitale haute (risque de stérilité), et conduite en cas de disparition/allongement du fil témoin.
14. Décrire les méthodes naturelles du cours : glaire cervicale (Billings : filante puis 4 jours), coït interrompu (taux d’échec 15%), Ogino-Knauss (10e–18e sur cycle 28 j, inefficace si troubles), températures (+0,5°C 3 j,