Fiche de révision : Cours sur la Néonatologie et la Pédiatrie

📋 Plan du Cours

1. Période intra-utérine et sémiologie néonatale
2. Prématurité et maturation fœtale
3. Adaptation à la naissance
4. Ictères et hémolyses néonatales
5. Troubles psychiques et rééducations
6. Croissance et développement digestif
7. Lactation et diversification alimentaire
8. Allergies et intolérances alimentaires
9. Anthropométrie et malnutrition
10. Carences vitaminiques
11. Exanthèmes viraux de l’enfant

📖 1. Période intra-utérine et sémiologie néonatale

🔑 Notions clés & Définitions

• Sémiologie fœtale : La sémiologie fœtale regroupe l’ensemble des signes cliniques et para-cliniques utilisés pour repérer une anomalie pendant la grossesse.
• Sémiologie néonatale : La sémiologie néonatale correspond à l’examen du nouveau-né qui décrit ses signes vitaux, de maturation et de croissance.
• Examen clinique du nouveau-né : L’examen clinique du nouveau-né est l’évaluation systématique du terme et des fonctions essentielles à la naissance pour guider l’orientation et la prise en charge.
• Désordres de maturation : Les désordres de maturation traduisent un retard ou une anomalie du développement des grandes fonctions du nouveau-né par rapport à son âge gestationnel.

📝 Points essentiels

• La naissance impose en urgence deux réussites indissociables : le démarrage ventilatoire et l’adaptation circulatoire.
• La maturité pulmonaire anatomique et biochimique est considérée comme bien établie après 35 SA.
• En ventilation spontanée, l’entrée de l’air nécessite des dépressions d’environ -40 à -70 cm d’eau pour un volume courant proche de 30 ml.
• L’hypoxie et l’acidose provoquent une vasoconstriction pulmonaire et peuvent entraîner un retour vers la circulation fœtale.
• L’adaptation cardiovasculaire passe par une transition : poumons en circulation à basse pression puis systémique à haute pression après la section du cordon.
• Les épreuves cliniques de la sémiologie néonatale servent à repérer des situations symptomatiques relevant de troubles vitaux, de maturation ou de croissance.

💡 Astuce mémo

Ventiler d’abord, puis circuler : hypo-acidose ferme le poumon et pousse au retour fœtal.

📖 2. Prématurité et maturation fœtale

🔑 Notions clés & Définitions

• Prématurité : La prématurité correspond à un enfant né avant 37 SA révolues, avec une grande variabilité (eutrophie ou hypotrophie).
• Terme gestationnel : Le terme gestationnel est l’âge de la grossesse exprimé en semaines d’aménorrhée, utilisé pour classer la maturation et guider la prise en charge.
• Morphogramme : Le morphogramme rassemble des mesures biométriques (P, T, PC, parfois P+T+PC) reportées sur des courbes de référence pour estimer le terme.
• Score de Farr : Le score de Farr regroupe des critères morphologiques externes (peau, lanugo, plis, oreilles, organes génitaux, mamelon) pour estimer la maturation.

📝 Points essentiels

• On définit la prématurité pour une naissance avant 37 SA révolues, et on la subdivise en < 28 SA, 28–32 SA, puis 33–36 SA selon la maturation et le pronostic.
• En France (1980), l’incidence de la prématurité est de 5,6% contre 2,5% en Finlande et en Suède, et la majorité des prématurés sont entre 33 et 36 SA.
• Les causes les plus fréquentes de prématurité incluent les grossesses multiples, le RCIU, les anomalies utéro-placentaires, la toxémie gravidique avec HTA, et les infections génito-urinaires ou générales.
• Pour déterminer l’âge gestationnel, la date des dernières règles est difficile si cycles irréguliers ou métrorragies du 1er trimestre, alors que l’échographie précoce < 12 SA réduit fortement la marge d’erreur.
• Le PC est l’élément le plus corrélé au terme, mais les critères morphométriques (dont morphogramme) deviennent moins fiables en cas d’hypotrophie ou de RCIU.
• L’examen neurologique quantifie la maturation via le tonus passif, les mouvements spontanés et les réflexes, mais il est peu contributif si une pathologie interférente existe.

💡 Astuce mémo

PC d’abord : le Perimètre Céphalique est le meilleur Chrono (sauf RCIU).

📖 3. Adaptation à la naissance

🔑 Notions clés & Définitions

• Surfactant pulmonaire : Substance produite par les pneumocytes de type II qui diminue la tension superficielle et aide à maintenir les alvéoles ouvertes en fin d’expiration.
• Parachute pulmonaire : Image de la transition à la première inflation alvéolaire, où l’ouverture des alvéoles devient possible sous l’effet des stimuli physiques et gazométriques.
• Retour en circulation foetale : Situation où l’hypoxie et l’acidose provoquent une vasoconstriction pulmonaire, réouvrant des shunts droit-gauche au niveau du foramen ovale et du canal artériel.
• Thermorégulation néonatale : Mécanisme d’équilibre thermique de l’enfant à la naissance, où les pertes par évaporation et autres modes de transfert dominent si la chaîne du chaud n’est pas assurée.

📝 Points essentiels

• La maturité pulmonaire anatomique et biochimique est considérée comme bien établie après 35 semaines d’aménorrhée.
• À la première ventilation spontanée, le nouveau-né doit créer des dépressions de -40 à -70 cm d’eau pour faire entrer environ 30 ml de volume courant dans le poumon.
• L’hypoxie et l’acidose (respiratoire ou métabolique) augmentent les résistances pulmonaires et favorisent un retour à la circulation foetale.
• Le surfactant est synthétisé via la lécithine-synthétase après 35 SA, alors qu’entre 22 et 35 SA la synthèse dépend d’une enzyme plus fragile (methyl-transférase) inhibée par asphyxie, hypothermie, hypoperfusion et œdème pulmonaire.
• La thermorégulation doit protéger du froid car un nouveau-né nu à 24°C perd environ 0,25°C par minute sans ambiance proche de sa température de neutralité thermique (32°C terme, 35°C prématuré).
• L’hypothermie favorise hypoglycémie, vasoconstriction pulmonaire, baisse de synthèse du surfactant et hémorragie péri/intraventriculaire, ce qui rend sa prévention urgente.

💡 Astuce mémo

Poumon = Pression + Surfactant ; Cœur = shunts qui ferment ; Froid = cascade (↓surfactant, ↓glucose, ↑HIV).

📖 4. Ictères et hémolyses néonatales

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilirubine non conjuguée : La bilirubine non conjuguée circule sans être liée à l’acide glucuronique et peut devenir toxique pour le système nerveux central si son taux est trop élevé.
• Canal d’Arantius : Le canal d’Arantius est un shunt néonatal qui peut court-circuiter le foie dans les premières heures de vie, favorisant l’augmentation de la bilirubine.
• Ictère simple du nouveau-né : L’ictère simple du nouveau-né correspond à une hyperbilirubinémie non conjuguée liée à une production augmentée et à une captation/conjugaison hépatique insuffisantes.
• Ictère nucléaire : L’ictère nucléaire est le passage de bilirubine libre vers les noyaux gris centraux, à l’origine d’une encéphalopathie potentiellement mortelle.

📝 Points essentiels

• Chez le nouveau-né, l’ictère non conjugué doit être distingué de l’ictère conjugué, classiquement révélé après le 15e jour de vie.
• Un ictère non conjugué est dit pathologique si la bilirubine est supérieure à 10% du poids chez un NN < 2,5 kg (ex. 150 µmol/L à 1500 g) ou supérieure à 250 µmol/L chez un NN > 2,5 kg.
• L’ictère simple survient par excès de production plus défaut de captation hépatique et de conjugaison, avec majoration en cas d’hypoglycémie, hypothermie, hypoxie périnatale ou collections sanguines.
• Le diagnostic des ictères à bilirubine non conjuguée par hémolyse repose sur un test de Coombs direct (positif en cas d’incompatibilité immunologique) et sur l’élimination des autres causes.
• L’exsanguino-transfusion est discutée au-delà de 350 µmol/L, surtout réservée aux allo-iso-immunisations sévères, car elle élimine bilirubine, anticorps et corrige l’anémie.
• La photothérapie transforme la bilirubine non soluble en isoformes photo-isomères solubles dans l’eau, avec comme limites le risque d’irradiation oculaire et celui d’apnée.

💡 Astuce mémo

Non conjuguée = “coeur du cerveau” : si trop haut (≥ 350 µmol/L), risque d’ictère nucléaire ; en dessous, penser plutôt “ictère simple” autour du 5e jour.

📖 5. Troubles psychiques et rééducations

📖 6. Croissance et développement digestif

🔑 Notions clés & Définitions

• Développement morphologique digestif : C’est la maturation des organes digestifs in utero qui donne, à la naissance, une base anatomique permettant l’alimentation entérale.
• Motricité du tube digestif : C’est l’acquisition progressive, avant la naissance, des capacités motrices du tube digestif pour assurer l’évacuation et la progression des contenus.
• Vidange gastrique des prématurés : C’est l’évacuation plus lente du contenu gastrique chez le prématuré, même si certaines vidanges restent plus rapides avec le lait maternel.

📝 Points essentiels

• À la naissance, la plupart des structures digestives ont un développement morphologique suffisant pour une capacité fonctionnelle de base en alimentation entérale.
• À 30 semaines de grossesse, un fœtus peut évacuer de l’estomac le liquide amniotique dégluti.
• Chez le prématuré, la vidange gastrique est relativement ralentie par rapport aux capacités attendues.
• Chez le prématuré comme chez le nouveau-né à terme, la vidange du lait maternel est plus rapide que celle du liquide amniotique dégluti.

💡 Astuce mémo

30 semaines = évacuation possible du liquide amniotique ; prématuré = vidange gastrique freinée, le lait maternel accélère.

📖 7. Lactation et diversification alimentaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Prolactine : Hormone sécrétée par l’antéhypophyse qui stimule la synthèse du lait.
• Ocytocine : Hormone sécrétée par l’hypophyse postérieure qui déclenche l’éjection du lait via la contraction des cellules myoépithéliales.
• Contrôle autocrine : Régulation locale de la glande mammaire par rétrocontrôle négatif qui freine la production tant qu’il reste du lait résiduel.
• Colostrum : Premier lait riche en glycoprotéines et oligosaccharides, en sodium et en immunoglobulines, mais pauvre en graisses.
• Allaitement maternel exclusif : Allaitement limité à aucun autre aliment ni boisson que le lait maternel et sans tétine artificielle ni sucette pendant les 6 premiers mois.

📝 Points essentiels

• La succion stimule des récepteurs de l’aréole, ce qui provoque des pics de prolactine responsables de la production de lait.
• L’ocytocine déclenche le réflexe d’éjection en facilitant la sortie du lait des alvéoles vers les canaux galactophores.
• Le contrôle autocrine dépend du lait résiduel et ajuste la production à la demande, en évitant une production inutile.
• Les 7 pratiques d’allaitement optimal incluent une première mise au sein immédiate, un allaitement exclusif 6 mois, puis une alimentation complémentaire à partir du 6e mois tout en poursuivant jusqu’à au moins 2 ans.
• La diversification commence à partir du 6e mois par des aliments peu solides riches en vitamines et protéines, avec augmentation progressive de quantité, consistance et fréquence.
• Le colostrum est pauvre en graisses, le lait de transition devient plus riche en graisses, puis le lait définitif apparaît vers le 15e jour.

📖 8. Allergies et intolérances alimentaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Allergies alimentaires : Réactions liées à une sensibilisation à un allergène alimentaire, fréquentes chez le jeune enfant.
• Maladie cœliaque : Maladie auto-immune déclenchée par le gluten de certaines céréales, pouvant survenir à tout âge.
• Intolérance au lactose : Trouble lié à une dégradation insuffisante du lactose par la lactase, responsable surtout de troubles digestifs.
• Intolérance à l’histamine : Pseudo-réactions après ingestion d’aliments riches en histamine, dues à un dysfonctionnement enzymatique.

📝 Points essentiels

• Les allergies alimentaires du nourrisson et de la 2e année concernent surtout le lait de vache et l’œuf de poule.
• Les signes cutanés typiques sont urticaire et gonflement des lèvres, paupières, oreilles et langue, et les signes digestifs peuvent être coliques, diarrhée et vomissements.
• Si les symptômes sont exclusivement gastro-intestinaux, une autre cause doit être recherchée en plus de l’allergie.
• Dans la plupart des cas, une tolérance immunologique se développe avec le temps et l’allergie alimentaire disparaît, mais chez le jeune enfant elle peut aussi annoncer une prédisposition allergique (asthme ou rhume des foins).
• Pour la maladie cœliaque, la première démarche diagnostique en cas de suspicion est un test sanguin spécifique, et le traitement repose sur un régime sans gluten strict à vie.
• L’intolérance au lactose donne surtout flatulences et diarrhée, et l’intolérance à l’histamine touche près de 1% de la population avec rougeurs cutanées, flatulences et diarrhées après aliments riches en histamine.

💡 Astuce mémo

Allergie = souvent lait de vache/œuf + urticaire/œdème ; Intolérance = cœliaque/glucose= lactose/histamine.

📖 9. Anthropométrie et malnutrition

🔑 Notions clés & Définitions

• Anthropométrie : L’anthropométrie est l’art de mesurer les proportions corporelles, et en nutrition elle sert à évaluer le statut nutritionnel via des mensurations comme le poids et la taille.
• Indices anthropométriques : Les indices anthropométriques sont des rapports entre mesures (poids, taille, âge) utilisés pour comparer à des références et diagnostiquer/quantifier la malnutrition.
• Z-score : Le Z-score (cote Z) est une mesure statistique qui indique l’écart entre la valeur observée et la moyenne, exprimé en nombre d’unités d’écart-type.
• % de la médiane : Le pourcentage de la médiane exprime une valeur par rapport à la médiane de référence, utile pour classifier la malnutrition.
• Malnutrition protéino-énergétique : La malnutrition protéino-énergétique correspond à un déséquilibre des apports et de l’utilisation des nutriments entraînant des formes aiguës et chroniques mesurables par l’anthropométrie.

📝 Points essentiels

• Les indices utilisés sont PPA=Poids/Age pour l’insuffisance pondérale, TPA=Taille/Age pour le retard de croissance, et PPT=Poids/Taille pour la maigreur.
• Le Z-score sert à classer la malnutrition : si Zscore<-1 ET c’est une forme aiguë légère, si Zscore<-2 ET une forme aiguë modérée, et si Zscore<-3 ET une forme aiguë sévère.
• L’expression en % de la médiane pour la PPA classe : ≥90% normal, 75–89% malnutrition légère, 60–74% malnutrition modérée, et <60% malnutrition sévère.
• Pour les mesures, il faut des techniques et outils standardisés (balance précise, ruban étalonné), un âge fiable, et mesurer notamment poids, taille/longueur, périmètre brachial et périmètre crânien.
• Le diagnostic différencie une forme aiguë et une forme chronique, et l’anthropométrie permet d’objectiver la sévérité par les indices (notamment via le Z-score).

💡 Astuce mémo

PPA-TPC-PPT : Poids/Age = insuffisance pondérale, Taille/Age = retard, Poids/Taille = maigreur ; puis Z : -1/-2/-3 = léger/modéré/sévère.

📖 10. Carences vitaminiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Vitamine A : La vitamine A est un micronutriment majeur du vivant animal, indispensable pour la vision, l’intégrité des muqueuses/peau et la défense contre les infections.
• Xérophtalmie : La xérophtalmie est l’atteinte oculaire progressive liée à la carence en vitamine A, avec lésions conjonctivales/cornéennes réversibles puis irréversibles.
• Scorbut : Le scorbut est une maladie due à une carence en vitamine C, entraînant fragilité vasculaire, troubles de cicatrisation et parfois une anémie.
• Pellagre : La pellagre est une carence en niacine responsable d’un tableau classé en trois D : dermatose, diarrhée et démence.

📝 Points essentiels

• La carence en vitamine A diminue la résistance aux infections et favorise aussi un ralentissement de la croissance, des troubles de reproduction et une augmentation de la mortalité infantile.
• Les stades OMS de l’atteinte oculaire vont de X1A (xérose conjonctive) jusqu’à X3B puis XS (cicatrices cornéennes) et XF (fond d’œil xérophtalmique).
• La prévention de la carence en vitamine A repose notamment sur l’allaitement exclusif avant 6 mois et la supplémentation par palmitate de rétinol chez les 6-59 mois et les femmes allaitantes.
• En cas de carence avec xérophtalmie, le palmitate de rétinol est donné à 50.000 UI si <6 mois, 100.000 UI entre 6 et 12 mois, puis 200.000 UI si >12 mois, avec renouvellement le lendemain puis 2 à 4 semaines plus tard.
• Le scorbut se manifeste par fatigue, gencives qui saignent facilement, hémorragies cutanées et retard de cicatrisation, avec risque de mort subite par défaillance cardiaque.
• La pellagre (niacine) s’associe surtout à une alimentation centrée sur le maïs et correspond aux trois D, et son traitement repose sur 50 mg de niacine trois fois par jour plus une alimentation riche en protéines et en calories.

💡 Astuce mémo

A pour Yeux-Infections : si la vitamine A manque, la vision baisse puis les infections s’aggravent.

📖 11. Exanthèmes viraux de l’enfant

🔑 Notions clés & Définitions

• Rougeole : Maladie virale respiratoire donnant une fièvre élevée puis une éruption typique à topographie descendante.
• Rubéole : Exanthème viral à incubation longue, avec une éruption moins fébrile et des adénopathies fréquentes.
• Varicelle : Infection due au virus varicelle-zona, très contagieuse, faite d’éléments prurigineux maculo-papulo-vésiculeux en “poussées”.
• Exanthème subit : Exanthème du nourrisson survenant après une fièvre prolongée, avec une éruption fugace surtout centrale.

📝 Points essentiels

• Rougeole: l’incubation est d’environ 10 jours et la contagiosité est maximale dans les 4 jours avant et les 4 jours après l’éruption, avec un début marqué par fièvre élevée et catarrhe puis éruption 3 à 5 jours après la fièvre.
• Rougeole: l’éruption débute derrière les oreilles puis à la racine des cheveux et gagne ensuite les membres inférieurs en 3 jours, faite de macules rosées/rouge vif non prurigineuses, avec pâlissement vers le 3e jour et disparition en environ 1 semaine.
• Rougeole: la vaccination repose sur un vaccin virus vivant atténué avec 1re injection à partir de 12 mois (schéma trivalent) puis 2e injection avant 6 ans pour rattraper les non-séroconvertis.
• Rubéole: l’incubation dure environ 14 jours, l’éruption débute d’abord au visage (joues) puis le corps en 24 h avec prédominance face et bas dos-fesses et respect des extrémités, et l’éruption disparaît le 3e jour.
• Varicelle: l’incubation est de 14 à 16 jours et l’éruption évolue en 2 ou 3 poussées à 24-72 h d’intervalle avec coexistence d’âges différents, puis les croûtes tombent vers le 6e-8e jour et l’évolution totale dure 10 à 12 jours.
• Varicelle néonatale: c’est une varicelle survenant dans les 10 jours suivant la naissance, classée comme grave si la varicelle maternelle apparaît dans les 5 jours avant l’accouchement ou dans les 2 jours après, avec une mortalité de 20 à 30%.

💡 Astuce mémo

Incubations à connaître: rougeole ~10 j, rubéole ~14 j, varicelle 14-16 j, exanthème subit ~10 j.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Prématurité : découpage par âge gestationnel

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le RCF (retour shunts droit-gauche via foramen ovale/canal artériel lors hypoxie-acidose) avec une simple hypoxémie sans shunt.
2. Croire que l’ictère conjugué est celui du 5e jour : le cours précise que les ictères conjugués sont classiquement révélés après le 15ème jour de vie.
3. Penser que le surfactant est déjà “sûr” après 22 SA : il devient bien établi après 35 semaines d’aménorrhée, alors qu’entre 22 et 35 SA l’enzyme est fragile et inhibée par asphyxie/hypothermie/hypoperfusion/œdème.
4. Mélanger les seuils d’ictère non conjugué : pathologique selon le poids (10% du poids <2,5 kg, et 250 µmol/L si >2,5 kg).
5. Inverser les priorités de la naissance : la réussite indissociable demandée est ventilatoire d’abord (puis adaptation circulatoire).
6. Prendre le Z-score comme “% de la médiane” : le cours distingue Z-score (seuils -1/-2/-3) et % de la médiane (≥90, 75-89, 60-74, <60).
7. Confondre allergie et intolérance : allergie = souvent lait de vache/œuf + urticaire/œdème, intolérance = cœliaque (gluten) ou lactose/histamine avec symptômes digestifs surtout.

✅ Checklist Examen

1. Définir sémiologie fœtale et sémiologie néonatale, et rappeler l’examen clinique du nouveau-né à terme comme évaluation du terme et des fonctions essentielles.
2. Expliquer les “deux réussites” immédiates à la naissance (démarrage ventilatoire puis adaptation circulatoire) et relier hypoxie/acidose à vasoconstriction pulmonaire et retour en circulation fœtale.
3. Donner la condition de maturité pulmonaire bien établie après 35 semaines d’aménorrhée et préciser la plage 22–35 semaines avec la fragilité enzymatique (methyl-transférase) et ses inhibiteurs.
4. Calculer/raisonner les pressions nécessaires en ventilation spontanée (dépressions -40 à -70 cm d’eau pour ~30 ml de volume courant).
5. Décrire l’adaptation cardiovasculaire : transition poumons à basse pression puis systémique à haute pression après section du cordon, et fermeture fonctionnelle puis définitive des shunts.
6. Connaître les définitions de prématurité (< 37 SA révolues) et le découpage < 28 SA, 28–32 SA, 33–36 SA.
7. Expliquer comment déterminer l’âge gestationnel : limites des dernières règles avec cycles irréguliers/métrorragies, intérêt échographie précoce < 12 SA, rôle morphogramme/morphométrie et fiabilité réduite en hypotrophie/RCIU, et corrélation du PC (sauf RCIU).
8. Citer les critères neuro/morphologiques utilisés : examen neurologique (tonus passif, mouvements, réflexes) et score de Farr (plis/peau/lanugo/oreilles/organes génitaux/mamelon).
9. Distinguer ictère simple et ictère nucléaire : non conjuguée vs passage vers noyaux gris centraux, et décrire les circonstances favorisant l’ictère simple.
10. Donner les seuils pathologiques de bilirubine non conjuguée (10% du poids chez NN <2,5 kg ; 250 µmol/L chez NN >2,5 kg) et les examens/traitements (Coombs direct, photothérapie, exsanguino-transfusion au-delà de 350 µmol/L surtout allo-iso-immunisations).
11. Expliquer les bases de la croissance et du développement évaluables : mesures (taille/poids/PC), exigences de standardisation, et interprétation par Z-score (seuils -1/-2/-3) et % de la médiane.
12. Définir anthropométrie et indices (PPA=Poids/Age, TPA=Taille/Age, PPT=Poids/Taille) et relier au diagnostic de malnutrition (formes aiguë vs chronique).
13. Présenter les repères de nutrition : lactation (prolactine/ocytocine, contrôle autocrine), allaitement maternel exclusif et pratiques optimales, puis diversification à partir du 6e mois (progressivité, légumes/viandes/œuf, et maintien lait jusqu’à 2 ans).
14. Lister les carences : vitamine A (xérophtalmie, OMS X1A→XF et supplémentation par palmitate de rétinol avec renouvellement), vitamine C (scorbut signes cliniques et risques), et niacine (pellagre : trois D + traitement par niacine).