Fiche de révision : Crise de déshydratation pédiatrique

📋 Plan du Cours

1. Déshydratation nourrisson
2. Signes cliniques déshydratation
3. Examens biologiques déshydratation
4. Réhydratation orale
5. Réhydratation parentérale
6. Vomissements pédiatriques
7. Causes vomissements enfants
8. Prise en charge vomissements
9. Diarrhée aiguë
10. Causes diarrhée enfants
11. Traitement diarrhée
12. Diarrhée chronique

📖 1. Déshydratation nourrisson

🔑 Notions clés & Définitions

• Physiopathologie de la déshydratation chez le nourrisson : Prédominance du secteur hydrique chez le nourrisson (⅔ du poids), avec pertes sensibles accrues (fièvre, polypnée), immaturité rénale limitant la concentration urinaire, et dépendance totale à l’adulte pour l’expression de la soif, ce qui augmente le risque de déshydratation (source).
• Causes de déshydratation : Pertes excessives (digestives, rénales, endocriniennes, cutanées) ou défaut d’apport (anorexie, troubles de déglutition, troubles de la conscience) (source).
• Immaturité rénale : Capacité limitée du rein à concentrer l’urine, rendant le nourrisson plus vulnérable aux pertes hydriques et à la déshydratation (source).
• Importance de la perte de poids : Évaluation cruciale du degré de déshydratation chez le nourrisson, la perte de poids étant un indicateur direct de la déshydratation (source).
• Urgence médicale de la déshydratation aiguë : La déshydratation sévère (>10%) constitue une urgence vitale nécessitant une réhydratation immédiate pour éviter le choc hypovolémique et les complications neurologiques (source).
• Notion de dépendance totale à l’adulte : La dépendance du nourrisson à l’adulte pour l’expression de la soif et la régulation hydrique augmente le risque de déshydratation en cas de maladie ou de perte de liquide (source).

📝 Points essentiels

• La physiopathologie de la déshydratation chez le nourrisson repose sur une prédominance du secteur hydrique, avec une proportion d’eau représentant ⅔ du poids corporel.
• Les pertes hydriques excessives peuvent provenir de causes digestives (vomissements, diarrhée), rénales (polyurie), endocriniennes ou cutanées (transpiration excessive).
• L’immaturité rénale limite la capacité du nourrisson à concentrer l’urine, aggravant le risque de déshydratation, surtout en cas de pertes accrues.
• La dépendance totale à l’adulte pour la régulation hydrique et la sensation de soif rend le nourrisson vulnérable, notamment en cas de fièvre ou d’autres facteurs augmentant les pertes.
• La perte de poids est un indicateur clé pour évaluer le degré de déshydratation : moins de 5% de perte de poids indique une déshydratation légère, entre 5 et 10% modérée, et plus de 10% sévère, avec troubles hémodynamiques variables (collapse, choc).
• La déshydratation aiguë sévère constitue une urgence médicale absolue, nécessitant une réhydratation rapide et adaptée pour prévenir la mortalité et les complications.

💡 À retenir

La déshydratation chez le nourrisson résulte d’un déséquilibre entre pertes hydriques excessives et déficit d’apport, aggravé par l’immaturité rénale et la dépendance totale à l’adulte, faisant de sa prise en charge une urgence vitale.

📖 2. Signes cliniques déshydratation

🔑 Notions clés & Définitions

• Signes spécifiques de déshydratation : Manifestations cliniques directes indiquant une perte hydrique importante, telles que les yeux cernés, la fontanelle déprimée, et le pli cutané persistant (bien pincer la peau pour détecter le pli de déshydratation).
• Signes hémodynamiques : Indicateurs liés à la circulation sanguine, notamment tachycardie, pouls filant, hypotension artérielle (signe tardif). La tachycardie est une augmentation du rythme cardiaque en réponse à la baisse du volume sanguin.
• Troubles neurologiques : Manifestations neurologiques associées à la déshydratation, telles que troubles de conscience, convulsions, hypotonie, somnolence, et troubles du comportement. Ces signes traduisent une hypoperfusion cérébrale.
• Estimation clinique du degré de déshydratation : Évaluation du pourcentage de perte de poids par rapport au poids connu, permettant de classer la déshydratation en léger (<5%), modéré (5-10%) ou sévère (>10%). La formule :
  $\text{Perte de poids (\%)} = \frac{\text{Poids connu} - \text{Poids actuel}}{\text{Poids connu}} \times 100$
• Signes associés : Yeux creux et cernés, dépression de la fontanelle, sécheresse des muqueuses, soif, extrémités froides, coloration cutanée pâle ou marbrée, oligurie, troubles de conscience, troubles du comportement, convulsions.
• Signes tardifs : Hypotension artérielle, extrémités froides, marbrures, signes de collapsus hémodynamique.

📝 Points essentiels

• La déshydratation chez l’enfant se manifeste par des signes locaux (yeux cernés, fontanelle déprimée, pli cutané persistant) et hémodynamiques (tachycardie, pouls filant, hypotension en stade avancé).
• La dépression de la fontanelle est un signe de déshydratation sévère, traduisant une baisse de volume intracrânien.
• La persistance du pli cutané, testé en pinçant la peau, indique une perte de volume extracellulaire.
• Les troubles neurologiques, tels que troubles de conscience ou convulsions, sont liés à une hypoperfusion cérébrale et apparaissent en déshydratation sévère (>10%).
• La perte de poids, estimée par la différence entre poids connu et poids actuel, permet de classer la gravité :
  • <5% : peu de signes, déshydratation légère
  • 5-10% : signes modérés, pas de troubles hémodynamiques majeurs

  • 10% : déshydratation sévère, troubles hémodynamiques pouvant aller jusqu’au choc.

• La surveillance clinique doit inclure la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la coloration cutanée, la diurèse, et la conscience.

💡 À retenir

Les signes cliniques de déshydratation, notamment la dépression de la fontanelle, les yeux cernés, et le pli cutané persistant, permettent une estimation rapide de la gravité et orientent la prise en charge en urgence.

📖 3. Examens biologiques déshydratation

🔑 Notions clés & Définitions

• Ionogramme sanguin : Analyse des électrolytes sanguins (Na+, K+, Cl-, bicarbonates) permettant d’évaluer les déséquilibres électrolytiques liés à la déshydratation, notamment l’acidose métabolique (voir gaz du sang).
• Urée et créatinine : Paramètres sanguins évaluant la fonction rénale. Leur augmentation indique une diminution du débit de filtration glomérulaire, souvent liée à la déshydratation sévère (voir physiopathologie).
• Gaz du sang : Examen permettant de détecter une acidose métabolique, fréquente en cas de déshydratation sévère, en montrant un pH bas, une bicarbonatémie diminuée et un excès de lactates (voir acidose métabolique).
• Iono urinaire : Dosage des électrolytes urinaires (Na+, K+) pour vérifier l’adaptation rénale à la déshydratation. Un Na urinaire faible (<20 mmol/l) indique une réponse rénale adaptée, tandis qu’un Na urinaire élevé peut suggérer une défaillance rénale ou une perte rénale excessive (voir iono urinaire).
• Glycémie, NFS, CRP : Examens étiologiques complémentaires. La glycémie peut révéler une hyperglycémie ou une hypoglycémie ; la NFS (numération formule sanguine) recherche une anémie ou une leucocytose ; la CRP indique une inflammation ou une infection (voir bilan étiologique).
• Absence d’indispensabilité des examens avant réhydratation en urgence : En situation d’urgence, la priorité est la réhydratation, et ces examens ne sont pas obligatoires avant de commencer le traitement (voir point à retenir).

📝 Points essentiels

• Les examens biologiques, tels que l’ionogramme sanguin, la créatinine, l’urée, et le gaz du sang, sont essentiels pour évaluer la gravité de la déshydratation et guider la prise en charge (voir physiopathologie).
• La déshydratation sévère entraîne une augmentation de l’urée, de la créatinine, et une acidose métabolique, témoignant d’un déficit en volume et d’un trouble électrolytique (voir acidose).
• L’ionogramme sanguin doit être répété pour suivre la correction des déséquilibres lors de la réhydratation.
• L’ionogramme urinaire, en particulier le Na urinaire, permet d’évaluer la réponse rénale et l’adaptation à l’état d’hypovolémie.
• Les examens complémentaires (glycémie, NFS, CRP, coproculture) sont réalisés selon le contexte étiologique, mais ne sont pas indispensables avant la réhydratation en urgence (voir point à retenir).
• La normalisation progressive de la natrémie (1 mmol/h) et de la fonction rénale est un objectif lors de la réhydratation (voir surveillance).

💡 À retenir

Les examens biologiques, notamment ionogramme sanguin, urée, créatinine, et gaz du sang, sont cruciaux pour évaluer la gravité et orienter la prise en charge de la déshydratation, mais leur réalisation n’est pas indispensable avant la réhydratation en urgence.

📖 4. Réhydratation orale

🔑 Notions clés & Définitions

• Principes de la réhydratation orale (SRO) : Utiliser des solutions spécifiques, isotoniques ou légèrement hypotoniques, pour compenser les pertes hydriques et électrolytiques lors de déshydratation aiguë, en respectant la tolérance de l’enfant (voir section 4).
• Préparation et administration fractionnée des SRO : Donner de petites quantités de solution (10-20 ml) à intervalles réguliers (toutes les 10 minutes) pour favoriser l’absorption, limiter les vomissements et éviter la surcharge liquidienne (voir section 4).
• Indications selon degré de déshydratation :
  • <5% : réhydratation orale simple, sans signe de trouble hémodynamique.
  • 5-10% : essai de réhydratation orale, en cas d’échec, recours à la sonde ou à la réhydratation parentérale.

  • 10% : réhydratation par voie parentérale en urgence, avec surveillance étroite (voir section 4).

• Contre-indications et échec de la réhydratation orale : Vomissements répétés, refus de boire, troubles de conscience, qui nécessitent une réhydratation parentérale ou une sonde gastrique (voir section 4).
• Avantages et limites des boissons non adaptées (ex : Coca-cola) :
  • Avantages : disponibilité, goût acceptable pour certains enfants.
  • Limites : faible teneur en sodium, risque d’hyponatrémie, pas d’électrolytes adaptés, pouvant aggraver la déshydratation (voir section 4).

📝 Points essentiels

• La réhydratation orale (SRO) est la première ligne de traitement pour la déshydratation légère à modérée, privilégiée par sa simplicité, son coût réduit et sa sécurité (voir section 4).
• La préparation des SRO doit respecter la composition recommandée : un sachet dans 200 ml d’eau, sans ajout d’autres ingrédients, sauf si indiqué (voir section 4).
• La technique fractionnée consiste à administrer de petites quantités à intervalles réguliers pour optimiser l’absorption et limiter les vomissements (voir section 4).
• En cas de déshydratation sévère (>10%), la réhydratation parentérale devient indispensable, avec un remplissage volémique adapté (NaCl 9/1000 ou Ringer lactate) (voir section 4).
• La surveillance clinique et biologique (fréquence cardiaque, diurèse, poids, bilan ionique) est essentielle pour ajuster la prise en charge et éviter les complications iatrogènes comme l’œdème cérébral (voir section 4).
• Les boissons non adaptées, telles que Coca-cola, sont déconseillées en raison de leur faible teneur en sodium et de leur potentiel à aggraver la déshydratation (voir section 4).

💡 À retenir

La réhydratation orale fractionnée avec des solutions adaptées constitue la première étape essentielle dans la prise en charge de la déshydratation pédiatrique, permettant d’éviter la progression vers une déshydratation sévère ou un état de choc.

📖 5. Réhydratation parentérale

🔑 Notions clés & Définitions

• Indications de la réhydratation parentérale : En cas de déshydratation sévère (>10%), lorsque la réhydratation orale est impossible ou insuffisante, notamment en présence de troubles hémodynamiques ou de vomissements persistants (voir section 2).
• Techniques d’administration : Voie veineuse périphérique, privilégiée pour sa simplicité, ou voie intra-osseuse en cas de gravité extrême ou impossibilité d’accès veineux (voir section 2).
• Remplissage volémique : Approche d’expansion du volume circulant en cas de troubles hémodynamiques, utilisant NaCl 9/1000 ou Ringer lactate, pour restaurer la pression artérielle et la perfusion tissulaire (voir section 2).
• Composition des perfusions : Sérum glucosé, NaCl, électrolytes, adaptés selon l’état du patient et ses besoins spécifiques, notamment en fonction de l’ionogramme sanguin (voir section 2).
• Apports hydriques selon âge et poids : Enfants < 2 ans : 120-150 ml/kg/j ; 2-4 ans : 100 ml/kg/j ; > 4 ans : 80 ml/kg/j, avec ajustements selon la réponse clinique et biologique (voir section 2).
• Surveillance clinique et biologique : Fréquence cardiaque, tension artérielle, coloration cutanée, diurèse, poids, état de conscience, et bilan ionique pour assurer une réhydratation efficace et éviter les complications iatrogènes (voir section 2).

📝 Points essentiels

• La réhydratation parentérale est indiquée en cas de déshydratation sévère (>10%) ou lorsque la réhydratation orale est contre-indiquée ou inefficace.
• La technique privilégiée est la voie veineuse périphérique, mais la voie intra-osseuse est une alternative en cas de difficulté d’accès ou de gravité extrême (voir section 2).
• La composition des perfusions doit être adaptée en fonction de l’ionogramme sanguin, notamment en sodium, potassium, et autres électrolytes, pour éviter les déséquilibres (voir section 2).
• La surveillance clinique et biologique doit être continue, avec un contrôle régulier de la diurèse, du poids, de la tension artérielle, et des paramètres ioniques, pour ajuster la perfusion et prévenir l’œdème cérébral ou autres complications (voir section 2).
• Le remplissage volémique doit être réalisé rapidement mais prudemment, en évitant une surcharge liquidienne qui pourrait entraîner œdème pulmonaire ou œdème cérébral (voir section 2).

💡 À retenir

La réhydratation parentérale en pédiatrie doit être adaptée à la gravité de la déshydratation, en utilisant les techniques et compositions appropriées, tout en assurant une surveillance rigoureuse pour prévenir les complications.

📖 6. Vomissements pédiatriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Risques liés aux vomissements : Complications pouvant survenir suite à des vomissements, notamment déshydratation, hémorragie digestive (syndrome de Mallory-Weiss) et pneumopathie d’inhalation, qui nécessitent une prise en charge rapide pour éviter la morbidité et la mortalité.

• Causes neurologiques et infectieuses des vomissements : Origines du vomissement liées à des pathologies du système nerveux central (méningites, hypertension intracrânienne, tumeurs) ou à des infections systémiques (méningites, encéphalites, infections ORL ou pulmonaires), qui doivent être rapidement identifiées pour un traitement adapté.

• Importance de ne pas méconnaître les causes chirurgicales et neurologiques : Nécessité de rechercher une origine grave ou chirurgicale (sténose du pylore, invagination intestinale, tumeurs cérébrales) lors de vomissements, car leur retard de diagnostic peut entraîner des complications majeures.

• Position et mesures immédiates devant un enfant vomissant : Placer l’enfant en position latérale de sécurité pour prévenir l’inhalation, rassurer, évacuer le contenu buccal, et évaluer rapidement le retentissement clinique pour initier une prise en charge adaptée.

• Traitements médicamenteux anti-émétiques et anti-acides : Utilisation d’anti-émétiques (ex : ondansetron, Motilium®) pour contrôler les vomissements, et anti-acides (ex : Mopral®, Inexium®) si une acidose ou un reflux est suspecté, en tenant compte des recommandations et contre-indications.

📝 Points essentiels

• Les vomissements peuvent entraîner une déshydratation sévère, surtout chez le nourrisson, avec des signes cliniques tels que yeux cernés, fontanelle enfoncée, pli cutané persistant, troubles de conscience, et perte de poids (>10% indique une déshydratation sévère).

• La recherche de causes doit être systématique : causes digestives médicales (RGO, allergie alimentaire, gastro-entérite), chirurgicales (sténose du pylore, invagination), neurologiques (méningite, tumeurs), infectieuses (ORL, pneumopathie), ou autres (intoxications, diabète).

• La prise en charge immédiate repose sur la position de sécurité, la réanimation si nécessaire, et la mise en place d’un traitement symptomatique anti-émétique et anti-acide, tout en recherchant une cause grave.

• La surveillance clinique et biologique doit être régulière pour éviter les complications, notamment l’œdème cérébral en cas de réhydratation trop rapide.

• La reconnaissance précoce des causes neurologiques ou chirurgicales est cruciale, car leur retard peut entraîner des complications graves comme l’hydrocéphalie ou une occlusion intestinale.

💡 À retenir

Les vomissements pédiatriques doivent toujours faire évoquer une cause grave ou chirurgicale, nécessitant une évaluation rapide, une prise en charge adaptée, et une vigilance particulière pour prévenir la déshydratation et les complications neurologiques ou digestives.

📖 7. Causes vomissements enfants

🔑 Notions clés & Définitions

• Reflux gastro-oesophagien (RGO) : Remontée anormale du contenu gastrique dans l’œsophage, pouvant entraîner des vomissements, souvent physiologique chez le nourrisson, mais pouvant devenir pathologique (voir section 8).
• Sténose hypertrophique du pylore : Hypertrophie du muscle pylorique empêchant la vidange gastrique, provoquant des vomissements en jet, généralement chez un bébé de 3-4 semaines (voir section 9).
• Invagination intestinale aiguë : Obstruction intestinale par enflement d’un segment du tube digestif dans le segment adjacent, caractérisée par des crises douloureuses, vomissements, et rectorragies, chez un enfant de 4 mois à 4 ans (voir section 10).
• Méningites : Infections du cerveau ou des méninges pouvant entraîner des vomissements réflexes, associés à une fièvre, troubles neurologiques, chez l’enfant (voir causes neurologiques).
• Allergie aux protéines de lait de vache (PLV) : Hypersensibilité immédiate ou retardée au lait de vache, pouvant se manifester par vomissements, rash, troubles respiratoires, souvent après le premier ou le deuxième biberon (voir section 11).
• Maladie coeliaque : Malabsorption chronique liée à une réaction immunitaire au gluten, pouvant entraîner vomissements, diarrhée, retard staturo-pondéral, et troubles digestifs (voir section 12).

📝 Points essentiels

• Les vomissements chez l’enfant peuvent avoir des causes digestives médicales telles que le RGO, la gastro-entérite aiguë virale ou bactérienne, ou une allergie alimentaire aux PLV, souvent précoces après la mise en place de l’alimentation (voir causes digestives médicales).
• Les causes chirurgicales incluent des pathologies comme la sténose hypertrophique du pylore, caractérisée par des vomissements en jet, et l’invagination intestinale aiguë, une urgence chirurgicale avec crises douloureuses, rectorragies, et vomissements.
• Les causes neurologiques telles que la méningite, l’hypertension intracrânienne, ou une tumeur cérébrale peuvent provoquer des vomissements réflexes, souvent associés à des troubles neurologiques ou fièvre.
• Les causes infectieuses extra-digestives incluent des infections ORL, pulmonaires (pneumopathie), ou urinaires (pyélonéphrite), pouvant entraîner des vomissements par mécanisme réflexe.
• Les intoxications, le diabète (notamment l’acidocétose), ou des vomissements psychogènes doivent également être considérés, en particulier en absence de signes digestifs évidents.
• La prise en charge doit être rapide pour éviter la déshydratation, en tenant compte de la cause probable, avec une priorité à la réhydratation et à l’évaluation neurologique si nécessaire.

💡 À retenir

Les vomissements chez l’enfant ont des causes variées, allant des pathologies digestives aux causes neurologiques et infectieuses, nécessitant une évaluation rapide pour éviter les complications graves telles que la déshydratation ou l’occlusion intestinale.

📖 8. Prise en charge vomissements

🔑 Notions clés & Définitions

• Conduite à tenir devant un enfant vomissant : Ensemble des actions immédiates et adaptées pour assurer la sécurité de l’enfant, prévenir l’inhalation, évaluer la gravité et initier le traitement approprié, en particulier en cas de risque de déshydratation ou de cause grave (voir section 6).

• Mesures de prévention du risque d’inhalation : Actions visant à réduire la possibilité que le contenu vomi pénètre dans les voies respiratoires, telles que la position de l’enfant (position latérale de sécurité), l’évacuation du contenu buccal, et la surveillance attentive lors des vomissements (voir section 6).

• Évaluation du retentissement clinique : Analyse systématique des signes vitaux, de l’état neurologique, et de la déshydratation pour déterminer la gravité du vomissement et orienter la prise en charge (ex : tachycardie, hypotension, troubles de conscience) (voir section 6).

• Traitement symptomatique (anti-émétiques, anti-acides) : Interventions médicamenteuses visant à soulager les vomissements ou à réduire l’acidité gastrique, telles que l’administration d’ondansetron ou de médicaments anti-acides, dans le but d’améliorer le confort et de limiter les complications (voir section 6).

• Traitement étiologique et réhydratation : Approche visant à traiter la cause sous-jacente des vomissements (ex : infection, obstruction) tout en assurant une réhydratation adaptée pour compenser les pertes hydriques, essentielle pour éviter la déshydratation sévère (voir section 6).

📝 Points essentiels

• La conduite immédiate devant un enfant vomissant doit prioriser la prévention de l’inhalation en adoptant la position latérale de sécurité, en évacuant le contenu buccal, et en rassurant l’enfant pour limiter l’anxiété (section 6).

• La surveillance clinique doit inclure la vérification des signes vitaux, de l’état de conscience, et des signes de déshydratation ou de choc, pour évaluer la gravité et décider du mode de réhydratation (section 6).

• La prise en charge symptomatique repose sur l’utilisation d’anti-émétiques comme l’ondansetron, qui a une efficacité prouvée, et éventuellement d’anti-acides si une acidose ou un reflux est suspecté, en tenant compte des contre-indications et de l’AMM (section 6).

• La recherche de la cause doit être systématique, notamment en cas de vomissements répétés ou associés à d’autres signes cliniques évocateurs d’une pathologie grave (ex : signes neurologiques, douleurs abdominales, fièvre) (section 6).

• La réhydratation doit être adaptée au degré de déshydratation : orale en cas de déshydratation modérée ou légère, parentérale en cas de déshydratation sévère ou troubles hémodynamiques (section 6).

• La prévention du risque d’inhalation, l’évaluation du retentissement clinique, et la mise en place d’un traitement symptomatique efficace sont les clés pour limiter les complications et assurer une prise en charge optimale (section 6).

💡 À retenir

La prise en charge du vomissement chez l’enfant doit être rapide, adaptée, et globale, en combinant mesures de sécurité, évaluation précise, traitement symptomatique et étiologique, pour prévenir la déshydratation et traiter la cause sous-jacente.

📖 9. Diarrhée aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée aiguë : Augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles, généralement sur moins de 14 jours, pouvant entraîner une déshydratation sévère (voir section 1).
• Caractéristiques des selles selon étiologie :
  • Liquides, aqueuses, vertes : souvent liées à une gastro-entérite virale (virologie des selles).
  • Glaireuses ou sanglantes : évoquent une infection bactérienne invasive ou une maladie inflammatoire (coproculture, calprotectine).
• Critères de gravité :
  • Déshydratation sévère (>10% de perte de poids), signes hémodynamiques instables, âge <3 mois, sepsis associé (voir section 1).
• Risques majeurs associés :
  • Déshydratation rapide pouvant conduire à un choc hypovolémique, complications neurologiques, rénales, ou organiques graves (voir section 1).
• AUTEUR : PERROUX (date) : la déshydratation constitue une urgence vitale en pédiatrie, notamment chez le nourrisson, nécessitant une prise en charge rapide pour éviter la morbidité et la mortalité.

📖 10. Causes diarrhée enfants

🔑 Notions clés & Définitions

• Gastro-entérites virales : Infections provoquées par des virus, principalement le rotavirus, responsables d’une diarrhée aiguë chez l’enfant, très contagieuses, se transmettent par voie oro-fécale (source : ROTAVIRUS).
• Gastro-entérites bactériennes : Infections causées par des bactéries telles que Salmonella, Shigella, Campylobacter ou E. coli, caractérisées par une diarrhée souvent glaireuse ou sanglante, nécessitant parfois une antibiothérapie (source : COPROCULTURE).
• Allergies alimentaires (PLV) : Réactions immunitaires aux protéines de lait de vache, pouvant entraîner une diarrhée chronique ou aiguë, souvent associée à d’autres troubles digestifs ou cutanés (source : ALERGENE PLV).
• Pièges diagnostiques (occlusion, fausse diarrhée des constipés, encoprésie) : Situations où la présentation clinique peut être trompeuse, comme une occlusion intestinale simulant une diarrhée ou une fuite de selles liquides liée à une constipation sévère (source : ENCOPRÉSIE).
• Causes extra-digestives d’infection : Infections systémiques ou localisées hors du tube digestif, telles que infections ORL, pulmonaires ou urinaires, pouvant s’accompagner de diarrhée secondaire (source : INFECTIONS EXTRA-DIGESTIVES).
• Causes parasitaires : Infections par des protozoaires comme Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica, responsables de diarrhées chroniques ou récidivantes, souvent liées à une contamination hydrique (source : PARASITOSES).

📝 Points essentiels

• La gastro-entérite virale, notamment le rotavirus, est la cause principale de diarrhée aiguë chez l’enfant, surtout en période hivernale, avec transmission oro-fécale, contagiosité élevée, et souvent auto-limitée.
• La gastro-entérite bactérienne peut entraîner des diarrhées glaireuses ou sanglantes, nécessitant une recherche de coproculture ou PCR pour identifier l’agent pathogène, et parfois un traitement antibiotique selon l’étiologie (ex : Shigella, Salmonella).
• Les allergies alimentaires (PLV) se manifestent souvent dès le premier ou le deuxième biberon, avec des symptômes digestifs variés, et sont confirmées par tests IgE spécifiques ou test d’éviction. La tolérance peut s’acquérir avec le temps (voir section 11).
• Les pièges diagnostiques tels que l’occlusion ou la fausse diarrhée des constipés (encoprésie) doivent être différenciés pour éviter un traitement inapproprié. La constipation sévère peut entraîner une fuite de selles liquides, simulant une diarrhée (voir encoprésie).
• Les causes extra-digestives d’infection peuvent compliquer une diarrhée, notamment en cas d’infections ORL ou pulmonaires, ou en contexte systémique, nécessitant une recherche étiologique approfondie.
• La diarrhée chronique (> 1 mois) doit faire rechercher une malabsorption (maladie coeliaque, mucoviscidose), une maladie inflammatoire (MICIs), ou une intolérance alimentaire, en tenant compte du retentissement staturo-pondéral.

💡 À retenir

Les principales causes de diarrhée aiguë chez l’enfant sont virales et bactériennes, avec des diagnostics différentiel et des pièges à connaître pour éviter les erreurs, notamment en cas de causes extra-digestives ou de situations simulant une diarrhée.

📖 11. Traitement diarrhée

🔑 Notions clés & Définitions

• Réhydratation orale (RRO) : Technique de remplacement des pertes hydriques par ingestion de solutions de réhydratation orale (SRO) préparées spécifiquement, favorisée en cas de diarrhée aiguë modérée ou légère, pour éviter la déshydratation (voir section 4).
• Réhydratation parentérale : Intervention d'urgence consistant à administrer des fluides par voie intraveineuse ou intra-osseuse en cas de déshydratation sévère (>10%) ou d'impossibilité de réhydratation orale (voir section 5).
• Antisecrétoires : Médicaments visant à réduire la sécrétion de liquides dans le tube digestif, tels que le Tiorfan® (racecadotril), utilisés pour limiter la diarrhée sans inhiber la motilité (voir section 13).
• Contre-indication du lopéramide : Ralentisseur du transit dont l’usage est déconseillé chez l’enfant, car il empêche l’élimination des microorganismes pathogènes, pouvant aggraver l’infection ou retarder la récupération (voir section 13).
• Réalimentation précoce : Reprise rapide de l’alimentation adaptée selon l’âge et la sévérité, essentielle pour limiter la dénutrition et favoriser la récupération, même en cas de diarrhée (voir section 11).

📝 Points essentiels

• La priorité dans le traitement de la diarrhée aiguë est la réhydratation, réalisée par voie orale en cas de perte de poids < 10%, avec des solutions de réhydratation orale (SRO) réfrigérées, à administrer en petites quantités répétées toutes les 10 minutes (section 4).
• En cas de déshydratation sévère (>10%), il faut rapidement instaurer une réhydratation parentérale par voie veineuse ou intra-osseuse, avec des solutions comme NaCl 9/1000 ou Ringer lactate, en surveillant étroitement les paramètres hémodynamiques (section 5).
• La réhydratation doit être accompagnée d’une réalimentation précoce adaptée à l’âge et à la gravité, notamment l’allaitement ou le lait sans protéines de lait de vache (PLV) pour les moins de 3 mois, et un régime anti-diarrhéique pour les plus âgés (section 11).
• Certains traitements médicamenteux antisecrétoires comme le Tiorfan® sont efficaces pour réduire la sécrétion liquidienne, mais les ralentisseurs de transit comme le lopéramide sont contre-indiqués chez l’enfant, car ils empêchent l’élimination des agents infectieux (section 13).
• La surveillance clinique et biologique doit être régulière pour ajuster la prise en charge, notamment la diurèse, le poids, la conscience, et la correction des déséquilibres électrolytiques (section 5).

💡 À retenir

Le traitement efficace de la diarrhée aiguë repose principalement sur une réhydratation adaptée, associée à une réalimentation précoce et à l’utilisation prudente de médicaments antisecrétoires, tout en évitant les ralentisseurs de transit chez l’enfant.

📖 12. Diarrhée chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Diarrhée chronique : Selles trop nombreuses, abondantes, molles, persistantes depuis plus d’un mois, pouvant entraîner un retentissement staturo-pondéral (voir aussi la notion de cassure pondérale).
• Retentissement staturo-pondéral : Impact de la diarrhée sur la croissance et le poids de l’enfant, permettant de différencier une cause organique ou fonctionnelle. AUTEUR (date) : importance dans le bilan étiologique.
• Explorations biologiques : Investigations telles que la NFS, TP-TCA, élastase fécale, calprotectine, visant à rechercher une malabsorption, une inflammation ou une maladie spécifique. AUTEUR (date) : rôle dans le diagnostic différentiel.
• Bilan étiologique : Ensemble d’examens pour identifier la cause de la diarrhée chronique, notamment la maladie cœliaque, la mucoviscidose, ou les allergies. AUTEUR (date) : démarche pour orienter le traitement.
• Différenciation selon cassure pondérale : La présence ou absence de perte de poids significative oriente vers une cause organique ou fonctionnelle.
• Causes possibles : Incluent la colopathie fonctionnelle, l’intolérance au lactose, les maladies inflammatoires (ex : MICI), ou une maladie systémique.

📝 Points essentiels

• La diarrhée chronique se définit par une augmentation de la fréquence et du volume des selles depuis plus d’un mois, avec un retentissement potentiel sur la croissance staturo-pondérale. La différenciation repose sur la présence ou l’absence de cassure pondérale.
• Lorsqu’il n’y a pas de cassure pondérale, le bilan est souvent moins systématique, orienté vers une colopathie fonctionnelle ou une intolérance au lactose, avec recours au breath test.
• En cas de cassure pondérale, le bilan doit rechercher une malabsorption ou une maladie inflammatoire, avec des explorations biologiques (élastase fécale, calprotectine, NFS, TP-TCA).
• La maladie cœliaque, la mucoviscidose, et les maladies inflammatoires (ex : MICI) sont des causes majeures, nécessitant un bilan spécifique (anticorps, biopsie).
• La différenciation selon le retentissement staturo-pondéral est essentielle pour orienter le diagnostic et le traitement.
• La prise en charge doit être adaptée à la cause identifiée, avec une importance particulière à l’évaluation du retentissement sur la croissance.

💡 À retenir

La diarrhée chronique chez l’enfant doit être évaluée en fonction de son impact sur la croissance, avec un bilan biologique ciblé pour rechercher une cause organique ou inflammatoire, afin d’adapter la traitement.

📊 Tableaux de Synthèse

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre déshydratation légère (<5%) avec modérée (5-10%) en se basant uniquement sur la présence de signes cliniques.
2. Surestimer la fiabilité de la seule perte de poids pour évaluer la gravité, sans considérer les signes hémodynamiques.
3. Confondre signes neurologiques liés à la déshydratation avec d’autres causes neurologiques (infection, trauma).
4. Négliger l’importance des examens biologiques, en particulier en cas de déshydratation sévère, en pensant qu’ils ne sont pas indispensables.
5. Confondre acidose métabolique liée à la déshydratation avec d’autres causes d’acidose (diabète, infection).
6. Oublier que la déshydratation chez le nourrisson est favorisée par l’immaturité rénale, ce qui peut induire une erreur dans la prise en charge.
7. Confondre signes de déshydratation avec ceux d’autres pathologies infantiles (infection, fièvre).

✅ Checklist Examen

1. Connaître la physiopathologie de la déshydratation chez le nourrisson selon Perroux.
2. Identifier les causes principales de déshydratation chez l’enfant.
3. Savoir évaluer la perte de poids et son importance pour déterminer la gravité.
4. Reconnaître les signes cliniques spécifiques de déshydratation : yeux cernés, fontanelle déprimée, pli cutané persistant.
5. Savoir différencier les signes hémodynamiques et neurologiques de la déshydratation.
6. Connaître la classification de la gravité selon le pourcentage de perte de poids.
7. Comprendre l’urgence de la déshydratation sévère et la nécessité d’une réhydratation rapide.
8. Maîtriser les examens biologiques utiles : ionogramme, urée, créatinine, gaz du sang.
9. Savoir que les examens biologiques ne sont pas indispensables avant la réhydratation en urgence.
10. Identifier les signes d’acidose métabolique en cas de déshydratation sévère.
11. Connaître la réponse rénale adaptée ou défaillante selon le Na urinaire.
12. Vérifier la maîtrise du vocabulaire médical spécifique à la déshydratation et ses signes.