Fiche de révision : Dermohypodermites aiguës bactériennes

📋 Plan du Cours

1. Érysipèle : causes et épidémiologie
2. Érysipèle : clinique et diagnostic
3. Érysipèle : traitement et prévention
4. DHB nécrosante : gravité et diagnostic
5. DHB nécrosante : prise en charge

📖 1. Érysipèle : causes et épidémiologie

★ À maîtriser

• L’érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante principalement causée par un streptocoque β-hémolytique du groupe A, avec possibilité de streptocoques B, C ou G et plus rarement de Staphylococcus aureus.

• Les facteurs favorisants de l’érysipèle sont le lymphœdème et l’insuffisance veineuse.

Compléments

• L’érysipèle est rare chez l’enfant mais fréquent chez l’adulte de plus de 40 ans, avec une incidence de 10 à 100 cas pour 100 000 habitants.

• L’érysipèle est généralement bénin mais expose à un risque de récidive et peut favoriser une insuffisance veineuse.

📖 2. Érysipèle : clinique et diagnostic

📝 Points essentiels

• Les localisations préférentielles sont:

  • membres inférieurs dans 85 % des cas
  • visage dans 10 % des cas
  • membres supérieurs dans 2 à 12 % des cas

• L’érysipèle se manifeste brutalement par une fièvre, présente dans 85 % des cas, des frissons et un placard inflammatoire érythémateux douloureux, parfois bulleux ou purpurique, avec bourrelet périphérique au visage et adénopathie satellite au membre inférieur dans 46 % des cas.

• Une porte d’entrée est retrouvée dans 75 % des cas d’érysipèle, notamment un intertrigo interorteil ou un ulcère de jambe.

📌 Le diagnostic de l’érysipèle est clinique, associé à un syndrome inflammatoire marqué avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et CRP élevée ; les hémocultures sont rarement positives, dans 3 % des cas.

💡 Astuce mémo

Érysipèle clinique, DHB nécrosante chirurgicale

📖 3. Érysipèle : traitement et prévention

📝 Points essentiels

📌 Une hospitalisation est indiquée en cas de signes généraux marqués, de complications locales, de comorbidité, de contexte social défavorable ou d’absence d’amélioration après 72 heures de traitement.

• Le traitement curatif de l’érysipèle comprend le repos au lit, une contention élastique précoce, des antalgiques et une antibiothérapie par amoxicilline à 50 mg/kg/24 h per os en trois prises, avec un maximum de 6 g par jour, ou par pristinamycine en cas d’allergie aux β-lactamines, pendant 7 jours au total.

📌 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués dans l’érysipèle, tandis qu’un traitement anticoagulant préventif est indiqué en présence de facteurs de risque thromboembolique.

📌 La prévention des récidives repose sur le traitement de la porte d’entrée, la correction des facteurs favorisants et, en cas d’au moins 2 épisodes par an malgré ces mesures, une antibioprophylaxie par pénicilline V ou Extencilline pendant 1 an à réévaluer.

💡 Astuce mémo

Porte d’entrée persistante → récidive ; traitement local → prévention

📖 4. DHB nécrosante : gravité et diagnostic

📝 Points essentiels

• La DHB nécrosante est principalement due au streptocoque β-hémolytique du groupe A, mais elle est polymicrobienne dans 50 % des cas, associant notamment streptocoques et anaérobies, avec des entérobactéries dans les localisations abdominales et périnéales.

• Les facteurs favorisants sont:

  • obésité
  • diabète
  • immunodépression
  • alcoolisme
  • toxicomanie
  • anti-inflammatoires non stéroïdiens

• La DHB nécrosante est rare, avec moins de 1 cas pour 100 000 habitants par an, mais elle est mortelle dans 30 % des cas et souvent mutilante chez les survivants.

• La DHB nécrosante se manifeste par une nécrose cutanée débutant par des taches cyaniques hypoesthésiques puis évoluant vers des placards nécrotiques en carte de géographie, avec crépitation neigeuse en cas d’anaérobies, et peut rapidement conduire au sepsis puis au choc septique.

💡 Astuce mémo

Nécrose rapide → sepsis → choc septique

📖 5. DHB nécrosante : prise en charge

★ À maîtriser

📌 La DHB nécrosante est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge en réanimation, avec remplissage vasculaire, éventuelles amines, rééquilibration hydroélectrolytique, alimentation entérale ou parentérale et anticoagulation efficace.

• Le traitement chirurgical de la DHB nécrosante consiste en une excision précoce et aussi large que nécessaire de tous les tissus nécrosés, suivie de pansements biquotidiens et d’excisions parfois quotidiennes avant une éventuelle chirurgie réparatrice.

• L’antibiothérapie adjuvante de la DHB nécrosante peut associer pipéracilline-tazobactam IV à 4 g quatre fois par jour et clindamycine IV à 600 mg trois fois par jour pendant 21 jours, avec adaptation secondaire aux résultats bactériologiques.

Compléments

• Pour les localisations abdominales et périnéales de DHB nécrosante, l’antibiothérapie proposée est la pipéracilline-tazobactam à 4 g trois fois par jour associée au métronidazole, avec ajout possible d’un aminoside, puis adaptation aux résultats bactériologiques.

💡 Astuce mémo

Réanimer → exciser → antibiotique

📊 Tableaux de synthèse

Érysipèle versus DHB nécrosante