Fiche de révision : Diagnostic et exploration des insuffisances surrénaliennes

📋 Plan du Cours

1. Diagnostic biologique et clinique de l’insuffisance surrénalienne aiguë
2. Interprétation des dosages de cortisol et influence des corticoïdes de synthèse
3. Tests dynamiques pour confirmer l’insuffisance surrénalienne et différencier ses origines
4. Rôle du dosage d’ACTH dans la distinction entre insuffisance surrénalienne centrale et périphérique
5. Hyperplasie congénitale des surrénales liée au déficit en 21-hydroxylase
6. Physiologie des hormones stéroïdiennes surrénaliennes et leurs effets en excès
7. Diagnostic et exploration du syndrome de Cushing par tests biologiques et dynamiques
8. Principes généraux du diagnostic des anomalies de l’axe corticotrope et conduite à tenir

📖 1. Diagnostic biologique et clinique de l’insuffisance surrénalienne aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance surrénalienne aiguë : Défaillance soudaine des glandes surrénales à produire une quantité suffisante de cortisol, se traduisant cliniquement par une hypotension, une hypoglycémie, des douleurs abdominales, des vomissements, une diarrhée et un malaise général.
• Suspicion clinique : Présence de signes évocateurs tels que hypotension, hypoglycémie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée et malaise général, qui orientent vers une insuffisance surrénalienne.
• Valeurs pour : Dosage du cortisol sanguin réalisé idéalement à 8h en cas de suspicion d’insuffisance surrénalienne chronique, mais en situation d’urgence vitale, l’horaire du prélèvement est secondaire.
• Mettre en place : Ici, il n’y a toujours pas de diagnostic : face à l’urgence, il faut mettre en place un traitement rapidement.

📝 Points essentiels

• L’insuffisance surrénalienne aiguë se manifeste par hypotension, hypoglycémie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée et malaise général.
• En situation d’urgence vitale, le traitement par hydrocortisone IV doit être instauré rapidement sans attendre les résultats biologiques.
• Le cortisol plasmatique doit être dosé à 8h pour suspicion d’insuffisance chronique, mais en urgence l’horaire est secondaire.
• Les signes biologiques associés incluent hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose, insuffisance rénale fonctionnelle et hypoglycémie.
• En cas de suspicion clinique d’insuffisance surrénalienne aiguë, le dosage de cortisol est utile quel que soit l’heure mais ne doit pas retarder l’instauration de traitement qui, dans ce cas, doit être fait sans attendre le résultat.
• Bilan biologique générale classique d’un hypercorticisme : - Hémoglobine : 11,1g/L = anémie - Plaquettes normales - Leucocytes élevés (le cortisol a tendance à faire sortir les leucocytes : démargination : ceux qui sont dans la moelle osseuse vont passer dans la circulation sanguine) - Eosinophiles élevés (le cortisol fait baisser les éosinophiles) Autres éléments en faveur : hyponatrémie, hyperkaliémie, souvent acidose associée, insuffisance rénale par déshydratation (IRA fonctionnelle), hypoglycémie, (car cortisol hyperglycémiante) Le résultat de la patiente est un cortisol a 102 ng/mL.

💡 À retenir

L’insuffisance surrénalienne aiguë se manifeste par hypotension, hypoglycémie, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée et malaise général.

📖 2. Interprétation des dosages de cortisol et influence des corticoïdes de synthèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Excès : Situation caractérisée par une production anormalement élevée de cortisol, détectable notamment par un dosage à minuit où le cortisol devrait être au plus bas.
• Corticoïdes de synthèse : Substances médicamenteuses comme la dexaméthasone ou la prednisolone, chimiquement proches du cortisol mais non détectées par les dosages biologiques du cortisol, qui suppriment la production endogène par rétrocontrôle négatif.
• Devrait être le plus : Moment de la journée, notamment à minuit, où le taux de cortisol plasmatique est physiologiquement au plus bas, ce qui est important pour l’interprétation des dosages.

📝 Points essentiels

• Le dosage du cortisol doit être réalisé avant toute administration de corticoïdes pour éviter les faux diagnostics.
• Les conditions de prélèvement (heure, jeûne, repos, position allongée) sont cruciales pour la fiabilité du dosage du cortisol.
• Les corticoïdes de synthèse ne sont pas détectés par les dosages biologiques du cortisol mais suppriment la production endogène de cortisol par rétrocontrôle négatif.

💡 À retenir

Les corticoïdes de synthèse modifient profondément les dosages de cortisol et l’axe corticotrope, rendant indispensable une interprétation rigoureuse des résultats en fonction du contexte thérapeutique.

📖 3. Tests dynamiques pour confirmer l’insuffisance surrénalienne et différencier ses origines

🔑 Notions clés & Définitions

• Test à l’hypoglycémie insulinique : test qui induit une hypoglycémie par injection d’insuline pour stimuler la sécrétion de cortisol, permettant de vérifier la capacité de la glande surrénale à répondre. Si la réponse en cortisol est insuffisante, cela confirme une insuffisance surrénalienne.

• Test au Synacthène : stimulation par injection d’ACTH synthétique (Synacthène), avec mesure du cortisol avant et une heure après. Il évalue la réserve surrénalienne en vérifiant la capacité de la glande à produire du cortisol en réponse à une stimulation exogène.

• Test dynamique : procédure où un produit est administré au patient pour observer la réaction du corps, notamment la sécrétion de cortisol, lorsque les dosages statiques sont douteux ou insuffisants pour confirmer ou infirmer une insuffisance surrénalienne.

📝 Points essentiels

• Le test à l’hypoglycémie insulinique repose sur le fait que le cortisol, hormone hyperglycémiante, doit augmenter lors d’une hypoglycémie induite. Si la réponse en cortisol dépasse 180 μg/L, l’insuffisance surrénalienne est écartée. En revanche, si le cortisol à 8h est inférieur à 50 μg/L, le diagnostic d’insuffisance est confirmé.

• Le test au Synacthène consiste à injecter de l’ACTH synthétique et à mesurer le cortisol avant et une heure après. Un cortisol supérieur à 180 μg/L après stimulation indique l’absence d’insuffisance, tandis qu’un cortisol inférieur ou égal à ce seuil nécessite un test dynamique pour confirmer le diagnostic.

• Ces tests sont particulièrement utiles lorsque les dosages statiques de cortisol sont douteux ou insuffisants pour établir un diagnostic clair. Ils permettent aussi de différencier une insuffisance centrale d’une insuffisance périphérique en évaluant la réponse de l’ACTH : augmentation en cas d’origine périphérique, absence d’augmentation en cas d’origine centrale.

• En cas d’absence de réponse à ces tests, cela oriente vers un diagnostic de tumeur endocrine ou de carcinome du poumon, où les cellules sécrétant l’ACTH ne sont pas hypophysaires.

💡 À retenir

Les tests dynamiques sont essentiels pour confirmer une insuffisance surrénalienne lorsque les dosages statiques sont incertains, en permettant d’évaluer la capacité de la glande surrénale à répondre à une stimulation ou à une hypoglycémie. Ils aident aussi à différencier l’origine centrale ou périphérique de la défaillance surrénalienne.

📖 4. Rôle du dosage d’ACTH dans la distinction entre insuffisance surrénalienne centrale et périphérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dosage de l’ACTH : Analyse quantitative de l’hormone corticotrope réalisée généralement en même temps que le cortisol pour aider à déterminer l’origine de l’insuffisance surrénalienne.
• ACTH est dans les normes : Situation où le taux d’ACTH se situe dans les valeurs de référence du laboratoire, ce qui peut être inadapté en cas d’insuffisance surrénalienne et suggère une origine centrale.

📝 Points essentiels

• Un taux d’ACTH élevé en présence d’une insuffisance surrénalienne indique une origine périphérique (surrénalienne).
• Un taux d’ACTH bas ou normal inadapté en insuffisance surrénalienne indique une origine centrale (hypophysaire ou hypothalamique).
• Le dosage simultané du cortisol et de l’ACTH est nécessaire pour interpréter correctement l’origine de l’insuffisance.
• On cherche la cause chez Mme C : - Dosage de l’ACTH (en général, en même temps que le dosage cortisol pour être moins pénible pour patient, mais l’ACTH n’a de valeur que si le cortisol est pathologique).
• L’ACTH étant à 10, on en conclut que l’insuffisance est d’origine hypophysaire.

💡 À retenir

Un taux d’ACTH élevé en présence d’une insuffisance surrénalienne indique une origine périphérique (surrénalienne).

📖 5. Hyperplasie congénitale des surrénales liée au déficit en 21-hydroxylase

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit enzymatique : Insuffisance ou absence d’une enzyme spécifique, comme la 21-hydroxylase, perturbant la synthèse normale des hormones surrénaliennes.
• Jours après la naissance : Il y a un dépistage à faire 3 jours après la naissance en France.

📝 Points essentiels

• Le déficit en 21-hydroxylase est la cause la plus fréquente d’hyperplasie congénitale des surrénales.
• Ce déficit enzymatique entraîne une diminution de la synthèse de cortisol et d’aldostérone, avec accumulation de précurseurs détournés vers la production d’androgènes.
• La surproduction d’androgènes provoque une virilisation chez la fille dès la naissance.
• L’ACTH est élevée par rétrocontrôle, stimulant la surrénale et provoquant une hyperplasie.
• Un dépistage néonatal est réalisé en France à 3 jours de vie pour détecter cette pathologie.
• Bloc dû à un déficit enzymatique en 21-hydroxylase.
• Stimulation avec ACTH de synthèse.

💡 À retenir

Le déficit en 21-hydroxylase est la cause la plus fréquente d’hyperplasie congénitale des surrénales.

📖 6. Physiologie des hormones stéroïdiennes surrénaliennes et leurs effets en excès

🔑 Notions clés & Définitions

• Cortisol : Une hormone stéroïdienne vitale avec de très nombreux effets sur tout le corps.
• Aldostérone : Minéralocorticoïde stéroïdien sécrété par la zone glomérulée de la corticosurrénale, jouant un rôle clé dans la régulation de l’équilibre sodique et potassique et influençant la pression artérielle.

📝 Points essentiels

• Le cortisol est un glucocorticoïde avec des effets hyperglycémiants, immunosuppresseurs et stimulants de l’éveil.
• Les androgènes surrénaliens contribuent à la virilisation en cas de surproduction.
• Zone glomérulée produit l’aldostérone, zone fasciculée le cortisol, zone réticulée les androgènes.

💡 À retenir

Le cortisol est un glucocorticoïde avec des effets hyperglycémiants, immunosuppresseurs et stimulants de l’éveil.

📖 7. Diagnostic et exploration du syndrome de Cushing par tests biologiques et dynamiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de Cushing : Trouble caractérisé par une production excessive et constante de cortisol, associée à une perte du rétrocontrôle normal de la sécrétion de cette hormone.
• Test de freinage : Test dynamique administrant une forte dose de dexaméthasone pour évaluer la capacité de suppression de la sécrétion d’ACTH et de cortisol par rétrocontrôle.
• Test CRH : Si cela répond au test CRH, ou desmopressine, c’est plutôt un problème de l’hypophyse.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic du syndrome de Cushing repose sur au moins deux tests positifs parmi cortisolurie 24h, cortisol salivaire à minuit et test de freinage à la dexaméthasone.
• Un cortisol plasmatique élevé constant (courbe plate) traduit la perte de cyclicité normale du cortisol.
• Le dosage de l’ACTH permet de distinguer un syndrome de Cushing ACTH-dépendant (ACTH normale ou élevée) d’un syndrome ACTH-indépendant (ACTH basse).
• Cela va freiner la sécrétion d’ACTH et donc du cortisol.
• Si l’ACTH est basse on dit que c’est ACTH indépendant.

💡 À retenir

Maîtriser la séquence des tests biologiques et dynamiques permet de confirmer le syndrome de Cushing et d'orienter son étiologie.

📖 8. Principes généraux du diagnostic des anomalies de l’axe corticotrope et conduite à tenir

🔑 Notions clés & Définitions

• Axe corticotrope : Ensemble fonctionnel comprenant l'hypothalamus, l'hypophyse et les glandes surrénales, responsable de la régulation de la sécrétion de cortisol via un système de rétrocontrôle négatif.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic des anomalies de l’axe corticotrope repose sur l’analyse combinée des dosages de cortisol et d’ACTH.
• Le rétrocontrôle négatif du cortisol sur l’hypophyse et l’hypothalamus est essentiel pour maintenir l’équilibre hormonal.
• En cas d’insuffisance surrénalienne aiguë, le traitement par hydrocortisone doit être instauré sans délai, même avant confirmation biologique.
• L’adaptation du traitement corticoïde se fait sur la base clinique, car les dosages hormonaux sont faussés par la corticothérapie.
• Feedback négatif : trop de cortisol —> arrêt axe hypophyse/hypothalamus/surrénales.
• Pour l’adapter, on se base sur la clinique du patient.

💡 À retenir

Intégrer les principes fondamentaux de l’axe corticotrope permet de guider un diagnostic précis et une prise en charge adaptée des anomalies hormonales.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des Tests Dynamiques

Origines de l'Insuffisance Surrénalienne

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre insuffisance surrénalienne aiguë et chronique, notamment en raison de l'urgence et de l'absence de délai pour le dosage.
2. Interprétation erronée du dosage d'ACTH, notamment en cas de corticothérapie ou de variations physiologiques.
3. Utilisation inappropriée des seuils de cortisol pour confirmer ou infirmer une insuffisance.
4. Ignorer l'impact des corticoïdes de synthèse sur les dosages hormonaux.
5. Confusion entre insuffisance centrale et périphérique en ne prenant pas en compte le dosage d'ACTH.
6. Ne pas réaliser de tests dynamiques lorsque les dosages statiques sont douteux.
7. Mauvaise interprétation du rôle de l'ACTH dans la différenciation des origines.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la présence de signes cliniques évocateurs d’insuffisance surrénalienne aiguë.
2. Réaliser un dosage de cortisol à 8h en cas de suspicion chronique.
3. Mettre en place un traitement par hydrocortisone en urgence sans attendre les résultats biologiques.
4. Utiliser le test au Synacthène pour confirmer la réserve surrénalienne.
5. Interpréter le dosage d’ACTH en même temps que celui du cortisol.
6. Rechercher un déficit enzymatique, notamment en 21-hydroxylase.
7. Considérer la physiologie des hormones surrénaliennes pour comprendre leurs effets.
8. Utiliser les tests de stimulation pour différencier origine centrale et périphérique.
9. Prendre en compte l’impact des corticoïdes de synthèse sur les dosages.
10. Adopter une démarche systématique pour le diagnostic du syndrome de Cushing.