Fiche de révision : Diagnostic et prise en charge de la BPCO

📋 Plan du Cours

1. Explorations fonctionnelles respiratoires
2. Syndromes ventilatoires et obstruction
3. Définitions et enjeux de la BPCO
4. Évolution et lésions de la BPCO
5. Relations entre BPCO et emphysème
6. Insuffisance respiratoire chronique grave
7. Facteurs de risque et dépistage
8. Diagnostic clinique et fonctionnel
9. EFR et évolution de la BPCO
10. Traitement et réhabilitation respiratoire
11. Bronchodilatateurs et techniques inhalées
12. Exacerbation et signes de gravité
13. Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie
14. Retentissement de la détresse respiratoire
15. Traitement des exacerbations

📖 1. Explorations fonctionnelles respiratoires

🔑 Notions clés & Définitions

• VEMS : Volume expiratoire maximal en une seconde et sert à mesurer la sévérité de l’obstruction.
• Capacité vitale : Le plus grand volume pulmonaire mobilisable.

★ À maîtriser

• Les explorations fonctionnelles respiratoires évaluent les débits, les volumes et les échanges entre les alvéoles et les capillaires.

📌 Le rapport de Tiffeneau est le rapport VEMS/CV ; son abaissement traduit une baisse des débits et une obstruction bronchique.

Compléments

• Le volume résiduel est l’air qui reste dans les poumons après une expiration forcée et ne peut pas être mobilisé.

📐 Formule - La capacité résiduelle fonctionnelle permet de calculer le volume résiduel selon $VR = CRF - VRE$, et la capacité pulmonaire totale selon $CPT = CV + VR$.

• La mesure des volumes pulmonaires peut se faire dans une cabine de pléthysmographie étanche.

📖 2. Syndromes ventilatoires et obstruction

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble ventilatoire restrictif : Défini par une CPT inférieure à 80 %.

★ À maîtriser

• Dans l’asthme, l’obstruction bronchique est réversible, peut être absente en dehors des crises, est présente lors des crises et répond aux bronchodilatateurs.

Compléments

• La sévérité d’un trouble ventilatoire restrictif est modérée lorsque la CPT est comprise entre 60 et 80 %, et sévère lorsqu’elle est inférieure à 50 %.

• Les causes d’un trouble restrictif comprennent :

  • la chirurgie
  • la pneumopathie interstitielle
  • la fibrose
  • la neuropathie
  • l’obésité
  • la cyphose

• La sévérité d’un trouble ventilatoire obstructif est légère pour un VEMS de 70 à 80 % de la valeur théorique, sévère de 35 à 50 %, et très sévère en dessous de 30 %.

• Les causes citées de trouble ventilatoire obstructif comprennent :

  • la BPCO
  • l’asthme
  • la dilatation des bronches
  • la mucoviscidose

• L’asthme concerne 5 à 7 % des adultes, tandis que la BPCO concerne 5 à 10 % des adultes et 20 % des fumeurs.

• Le test de réversibilité compare deux spirométries réalisées successivement, avant puis après un traitement bronchodilatateur ; une augmentation du VEMS indique une obstruction réversible.

💡 Astuce mémo

Restriction : CPT diminuée ; obstruction : rapport VEMS/CV diminué.

📖 3. Définitions et enjeux de la BPCO

🔑 Notions clés & Définitions

• Bronchite chronique : Définie cliniquement par une toux et une expectoration présentes au moins 3 mois par an pendant au moins 2 ans.
• BPCO : Obstruction bronchique progressive, permanente et irréversible, définie fonctionnellement par un rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur inférieur à 0,70 ; sa sévérité est évaluée par le VEMS.
• Emphysème : Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux au-delà d’une bronchiole terminale, selon une définition anatomique et radiologique.

📝 Points essentiels

• La BPCO est un problème de santé publique associé à 17 000 morts par an en France et à 20 millions de fumeurs en France.

• Environ un malade atteint de BPCO sur trois est connu, et seule la moitié des malades diagnostiqués est traitée.

• Le début insidieux de la BPCO, la banalisation des symptômes et la méconnaissance de la maladie et de ses risques évolutifs contribuent à son sous-diagnostic.

• Le tabagisme est associé à 85 % des cas de BPCO.

• Parmi les autres causes de BPCO figurent les polluants professionnels et les fumées domestiques.

📖 4. Évolution et lésions de la BPCO

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstruction bronchique : Trouble ventilatoire obstructif défini par un rapport VEMS/CV inférieur à 70 % aux explorations fonctionnelles respiratoires.

★ À maîtriser

📌 Dans la BPCO, l’obstruction est habituellement fixée, même si les bronchodilatateurs peuvent avoir un effet ; le VEMS ne redevient jamais normal.

• L’obstruction de la BPCO s’aggrave au cours du temps, et cette aggravation peut être accélérée si le patient continue à fumer.

📌 Dans la BPCO, l’obstruction est permanente et fixée, tandis que celle de l’asthme est réversible ; dans la BPCO, elle peut être incomplètement réversible.

• Dans la BPCO, l’importance de l’obstruction est mesurée par le VEMS et elle s’aggrave avec l’âge.

Compléments

• Dans la BPCO, l’importance du trouble ventilatoire obstructif est mesurée aux explorations fonctionnelles respiratoires par le VEMS.

• La poursuite du tabagisme peut accélérer l’aggravation de l’obstruction bronchique dans la BPCO.

• Les symptômes de la BPCO apparaissent tardivement au cours de la dégradation de la fonction pulmonaire. - Sutherland et al., NEJM, 2004

💡 Astuce mémo

La poursuite du tabagisme accélère l’aggravation de l’obstruction.

📖 5. Relations entre BPCO et emphysème

★ À maîtriser

• La bronchite chronique n’est pas une étape obligatoire de la BPCO et son absence n’élimine pas le diagnostic.

📌 La BPCO est une maladie fonctionnelle, tandis que l’emphysème est une lésion anatomique dont l’importance peut varier chez un patient atteint de BPCO.

Compléments

• Un scanner peut montrer un emphysème chez un patient dont les explorations fonctionnelles respiratoires ne montrent pas encore de trouble ventilatoire obstructif.

📖 6. Insuffisance respiratoire chronique grave

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance respiratoire chronique grave : Étape ultime possible de la BPCO, mais elle peut aussi résulter d’autres maladies respiratoires.

★ À maîtriser

• Le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique grave repose sur des gaz du sang mesurés en air ambiant, au repos, à distance d’un épisode aigu et répétés à au moins 3 semaines d’intervalle.

📌 L’insuffisance respiratoire chronique grave est définie par une PaO2 inférieure à 55 mmHg, ou inférieure à 60 mmHg en présence d’un retentissement cardiaque ou hématologique ; une élévation isolée de la PaCO2 au-dessus de 42 mmHg ne suffit pas à la définir.

Compléments

• Une hypoxémie peut entraîner une vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires et augmenter le travail du cœur droit.

• En cas d’hypoxémie, l’organisme peut produire davantage d’hématies afin d’optimiser le transport de l’oxygène disponible.

📌 La gazométrie mesure les pressions artérielles en oxygène et en dioxyde de carbone, tandis que la saturation en oxygène reflète la PaO2 ; une saturation inférieure à 90 % est inquiétante et une saturation normale est de 98 à 100 %.

💡 Astuce mémo

Hypoxémie → vasoconstriction pulmonaire → travail accru du cœur droit

📖 7. Facteurs de risque et dépistage

★ À maîtriser

📌 Le dépistage systématique de la BPCO n’est pas recommandé ; la démarche proposée repose sur l’interrogatoire, puis sur un bilan avec explorations fonctionnelles respiratoires et un suivi pneumologique.

• Le tabac est le principal facteur de risque de BPCO, devant les autres facteurs cités.

Compléments

• Environ 20 % des fumeurs développeront un trouble ventilatoire obstructif.

• La moitié des fumeurs âgés de 65 ans ou plus ont une BPCO.

• Les autres facteurs de risque cités comprennent :

  • la pollution intérieure
  • la pollution extérieure
  • le charbon

• Le déficit en alpha-1 antitrypsine est un facteur génétique associé à un emphysème précoce et grave.

📖 8. Diagnostic clinique et fonctionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyspnée : Gêne respiratoire subjective correspondant à une perception anormale et désagréable de la respiration.

★ À maîtriser

• La BPCO est évoquée notamment chez une personne plutôt âgée d’au moins 50 ans et exposée au tabac ; la dyspnée chronique est son symptôme le plus important, parfois accompagnée de toux ou d’expectoration.

• Les explorations fonctionnelles respiratoires confirment le trouble ventilatoire obstructif par un rapport VEMS/CV inférieur à 70 % ; le VEMS varie selon le stade et l’obstruction n’est pas réversible ou ne l’est qu’incomplètement.

Compléments

📌 La dyspnée aiguë apparaît récemment, brutalement ou par aggravation rapide, tandis que la dyspnée chronique correspond à une gêne durable, le plus souvent à l’effort.

• La dyspnée chronique n’est pas toujours bien corrélée aux résultats de la gazométrie et peut être évaluée par auto-évaluation, notamment par EVA, ou par des scores comme NYHA et Sadoul.

• L’examen physique peut être normal en période stable, surtout dans les formes peu sévères, et les patients peuvent être obèses ou dénutris.

• Les signes possibles de l’emphysème sévère sont :

  • une distension thoracique
  • un frein expiratoire
  • une expiration à lèvres pincées

• La dénutrition dans la BPCO est un facteur de mauvais pronostic.

📖 9. EFR et évolution de la BPCO

★ À maîtriser

• Le déclin du VEMS dans la BPCO est émaillé d’exacerbations, parfois sévères, qui peuvent conduire à des hospitalisations.

• Les principales causes de décès dans la BPCO sont :

  • l’insuffisance respiratoire
  • les causes cardiovasculaires
  • le cancer

• L’évaluation du pronostic de la BPCO prend en compte le degré d’obstruction bronchique mesuré par le VEMS en pourcentage de la valeur de référence.

• Les facteurs pronostiques de la BPCO comprennent : le poids et l’IMC, l’état nutritionnel, la tolérance à l’exercice, la dyspnée, la capacité mesurée par des tests, l’âge, les comorbidités cardiovasculaires, la poursuite du tabagisme et la fréquence des exacerbations

Compléments

• Dans la BPCO, une distension thoracique peut s’accompagner d’une augmentation des volumes pulmonaires non mobilisables.

• Le déconditionnement est un phénomène associé à la BPCO.

📖 10. Traitement et réhabilitation respiratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Réhabilitation : Prise en charge globale et pluridisciplinaire de la BPCO.

★ À maîtriser

📌 Le sevrage tabagique est le seul traitement de la BPCO qui ralentit le déclin du VEMS.

📌 L’oxygénothérapie de longue durée est indiquée chez certains patients atteints de BPCO présentant une insuffisance respiratoire chronique grave.

Compléments

📌 La vaccination contre la grippe et le pneumocoque vise à prévenir les surinfections chez les patients atteints de BPCO.

📌 Les bronchodilatateurs sont prescrits en traitement de fond ou de crise selon la sévérité de la BPCO.

• La réhabilitation de la BPCO comprend : l’optimisation du traitement pharmacologique, l’aide à l’arrêt du tabac, le réentraînement à l’exercice, la kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique, la prise en charge psychosociale, l’éducation, la prise en charge nutritionnelle

• La réhabilitation de la BPCO peut se dérouler en externe ou pendant une hospitalisation dans un centre spécialisé, sous forme d’un stage de quelques semaines.

📖 11. Bronchodilatateurs et techniques inhalées

★ À maîtriser

📌 Le traitement de fond de la BPCO se prend chaque jour indépendamment des symptômes et n’a pas d’effet direct sur ceux-ci, tandis que le traitement de crise utilise des bronchodilatateurs de courte durée d’action pour soulager les symptômes.

• 🔄 Pour prendre une poudre ou une gélule contenant de la poudre : préparer la dose, vider les poumons, inspirer dans le dispositif, rester en apnée en inspiration pendant 5 secondes, ne pas souffler dans le dispositif, se rincer la bouche si le traitement contient des corticoïdes

Compléments

• Le traitement de fond de la BPCO repose sur des bronchodilatateurs de longue durée d’action, avec ou sans corticoïdes inhalés.

• À domicile, les bronchodilatateurs de crise cités sont le Bricanyl Turbuhaler et la Ventoline, tandis qu’à l’hôpital ils peuvent être administrés par nébulisation.

• Les dispositifs inhalés peuvent être :

  • des dispositifs à poudre
  • des gélules contenant de la poudre
  • des sprays

• 🔄 Pour utiliser un spray : le secouer, vider les poumons, le placer en bouche, presser pour administrer la dose, inspirer immédiatement, rester en apnée en inspiration pendant 5 secondes

• Les problèmes liés au traitement de fond comprennent : l’inobservance liée à l’absence d’effet immédiat, la mauvaise technique de prise, la confusion entre traitement de fond et traitement de crise

📌 L’éducation par les soignants est importante pour prévenir les erreurs de prise et la confusion entre traitement de fond et traitement de crise.

💡 Astuce mémo

Le traitement de fond agit au quotidien sans effet symptomatique direct ; le traitement de crise soulage par bronchodilatateur rapide.

📖 12. Exacerbation et signes de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Exacerbation : Aggravation des symptômes respiratoires, notamment la dyspnée, la toux ou l’expectoration, par rapport à l’état habituel du patient.

★ À maîtriser

• 🔄 Face à une détresse respiratoire, l’infirmier doit : identifier les signes de gravité, alerter le médecin, prendre les premières mesures, notamment l’oxygénothérapie

• La fréquence respiratoire normale est de 10 à 16 cycles par minute, et une fréquence supérieure à 30 par minute est grave.

Compléments

📌 Une exacerbation sévère de BPCO met en jeu le pronostic vital.

📌 L’aggravation des symptômes doit être suffisamment prolongée pour constituer une exacerbation et ne se confond pas avec une augmentation de la dyspnée juste après un effort.

• Les signes de gravité d’une exacerbation de BPCO sont les signes d’insuffisance respiratoire aiguë et ne sont pas spécifiques de la BPCO.

• Le risque d’hypercapnie est particulièrement important chez les patients atteints de BPCO.

• Les signes de gravité comprennent : les signes de lutte ou d’épuisement, les signes d’hypoxémie, les signes d’hypercapnie, les signes de retentissement sur les autres organes

• La fréquence respiratoire se mesure en comptant les cycles pendant 15 secondes puis en multipliant le résultat par 4.

• La polypnée superficielle, plus subjective, correspond à une baisse du volume courant et peut s’accompagner de difficultés à parler ou à tousser.

• Le recrutement musculaire respiratoire correspond à l’utilisation de muscles inspiratoires accessoires normalement inactifs au repos, notamment les sterno-cléido-mastoïdiens et les scalènes à l’inspiration.

• À l’expiration, le recrutement des muscles abdominaux produit une expiration abdominale active.

• Le recrutement musculaire est préoccupant parce que les muscles sollicités sont épuisables.

💡 Astuce mémo

Repérer les signes de gravité → alerter → prendre les premières mesures.

📖 13. Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypoxémie : Baisse de l’oxygène dans le sang.
• Hypercapnie : Élévation du CO₂ dans le sang.
• Tirage : Contraction anormalement intense d’un groupe musculaire respiratoire, avec dépression inspiratoire des espaces intercostaux ou des creux sus-claviculaires et sus-sternal.

★ À maîtriser

• Les signes d’épuisement respiratoire comprennent la bradypnée et les pauses respiratoires.

• La respiration abdominale paradoxale se manifeste par le recul de la paroi antérieure de l’abdomen à l’inspiration.

• Les signes d’hypercapnie comprennent : les céphalées, les sueurs, l’hypertension, l’asthénie, des troubles neurologiques tels que le flapping tremor ou astérixis, la confusion et les troubles de la vigilance

Compléments

• La cyanose est une coloration bleutée des téguments, particulièrement visible aux doigts et aux lèvres, avec des extrémités chaudes.

💡 Astuce mémo

Hypoxémie : manque d’O₂ ; hypercapnie : excès de CO₂

📖 14. Retentissement de la détresse respiratoire

★ À maîtriser

• L’insuffisance cardiaque droite peut se manifester par :

  • une turgescence jugulaire
  • un reflux hépato-jugulaire
  • des œdèmes des membres inférieurs

• Les causes d’exacerbation de BPCO comprennent : la bronchite ou la pneumonie, l’embolie pulmonaire, l’œdème pulmonaire, le traumatisme thoracique, les médicaments dépresseurs respiratoires comme certaines benzodiazépines et la morphine, le pneumothorax

• La bronchite ou la pneumonie constitue la cause la plus fréquente d’exacerbation de BPCO et n’est pas nécessairement d’origine bactérienne.

Compléments

• Le retentissement hémodynamique peut se traduire par une fréquence cardiaque supérieure à 120 battements par minute.

• Le choc peut associer :

  • hypotension
  • tachycardie
  • marbrures
  • extrémités froides

• Le retentissement neurologique peut prendre la forme de :

  • anxiété
  • agitation
  • confusion
  • coma

• Le diagnostic étiologique d’une exacerbation repose sur :

  • l’interrogatoire et l’examen clinique
  • la radiographie thoracique
  • le bilan biologique
  • l’ECG

• L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent notamment une expectoration abondante et/ou purulente et des arguments en faveur des différentes causes possibles.

📖 15. Traitement des exacerbations

★ À maîtriser

• Dès les urgences, le traitement de l’exacerbation comprend la correction de l’hypoxémie par oxygénothérapie nasale et la diminution de l’obstruction bronchique par bronchodilatateurs.

📌 Chez un patient atteint de BPCO, l’oxygénothérapie peut aggraver l’hypercapnie, mais une hypoxie trop profonde expose à un arrêt cardiaque hypoxique ; la saturation doit donc être monitorée et la cible demandée au médecin.

Compléments

• Les bronchodilatateurs utilisés comprennent les bêta-2 mimétiques, comme le Bricanyl ou la Ventoline, et les atropiniques, comme l’Atrovent.

• Pour une BPCO sévère, la saturation cible est approximativement de 90 %.

📌 Une hypercapnie importante constitue une indication de ventilation invasive ou non invasive.

• Pour la suite du traitement en salle, la prise en charge comprend : le traitement de la cause, souvent par antibiothérapie, la kinésithérapie respiratoire pour améliorer le drainage bronchique, parfois des corticoïdes per os plutôt en l’absence de facteur déclenchant retrouvé, la nutrition

💡 Astuce mémo

Oxygène corrige l’hypoxémie, mais peut aggraver l’hypercapnie