Qu'est-ce que l'embolie pulmonaire ?
Une obstruction totale ou partielle de l'artère pulmonaire ou de ses branches.
De quoi dépend la gravité de l'embolie pulmonaire ?
De l'importance de l'obstruction artérielle pulmonaire et de son retentissement sur le cœur droit.
Quelle est l'incidence annuelle de l'embolie pulmonaire aiguë ?
70 pour 100 000 habitants.
Quel pourcentage des embolies pulmonaires est grave ?
Environ 5 % des embolies pulmonaires sont graves.
Quelle est la mortalité dans l'embolie pulmonaire grave avec choc ?
Elle dépasse 25 %.
Quelle mortalité atteint l'embolie pulmonaire en cas d'arrêt cardiaque ?
Elle atteint 65 %.
Qu'associe l'embolie pulmonaire à haut risque ?
Une hypotension et des signes de choc.
Comment est classée l'embolie pulmonaire sans hypotension ?
Selon le sPESI et la présence d’une dysfonction cardiaque droite.
Quelle est la conséquence immédiate de l'obstruction artérielle pulmonaire ?
Une augmentation brutale de la post-charge du ventricule droit.
Que peut entraîner une dysfonction ventriculaire droite dans l'embolie pulmonaire ?
Une dysfonction ventriculaire gauche puis un arrêt cardiaque.
Quel est le mode de révélation le plus fréquent de l'embolie pulmonaire grave ?
L’insuffisance respiratoire aiguë.
Comment se manifeste l’insuffisance respiratoire aiguë dans l’EP grave ?
Par une détresse respiratoire brutale souvent discordante avec l’auscultation, les gaz du sang ou la radiographie thoracique.
Quels sont les facteurs de risque récents majeurs de maladie thromboembolique ?
Une chirurgie récente de moins de 3 mois ou une hospitalisation.
Quels déficits constitutionnels augmentent le risque de maladie thromboembolique ?
Un déficit en antithrombine III, en protéines C ou S, ou un facteur V.
Quels facteurs liés à la grossesse et à l'âge augmentent le risque thromboembolique ?
La grossesse ou le post-partum précoce de 6 semaines et un âge supérieur à 65 ans.
Quels signes périphériques indiquent un choc ?
Marbrures des genoux, froideur des extrémités, temps de recoloration allongé, diurèse < 0,5 ml/kg/h.
Quand une hypotension prolongée est-elle un signe de haut risque ?
Si elle dure plus de 15 minutes avec une PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg sans autre cause.
Quels sont les autres signes de gravité immédiate ?
Turgescence jugulaire, FC > 110 bpm, saturation < 90 %, terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire.
Que mesure la gazométrie artérielle en cas d'embolie pulmonaire?
Elle évalue la profondeur de l’hypoxémie et l’altération de l’hématose.
Que renseigne le lactate dans l’embolie pulmonaire?
Il renseigne sur le retentissement systémique et un éventuel bas débit cardiaque.
L’ECG est-il diagnostique de l’embolie pulmonaire?
Non, l’ECG n’est pas diagnostique de l’embolie pulmonaire.
Quels signes ECG peuvent indiquer un cœur pulmonaire aigu?
Un bloc de branche droit, une déviation axiale droite ou un aspect S1Q3.
Que signifie une radiographie thoracique normale en insuffisance respiratoire aiguë?
Elle est évocatrice d’une embolie pulmonaire appelée dyspnée sine materia.
Sur quoi repose le traitement symptomatique de l’EP grave ?
Sur l’oxygénothérapie avec surveillance continue de la SpO2.
Que fait-on si l’hypotension persiste lors d’un EP grave ?
On introduit de la noradrénaline.
Quelle est la limite maximale d’expansion volémique en cristalloïdes ?
Elle doit rester inférieure à 500 ml.
Pourquoi l’expansion volémique améliore-t-elle la précharge du ventricule droit ?
Parce qu’elle augmente le volume sanguin circulant.
Quel risque présente un remplissage volémique excessif sur le ventricule droit ?
Il peut le distendre et altérer sa contractilité.
Quand doit-on débuter l’anticoagulation curative en cas de suspicion d’EP ?
Dès que la suspicion d’EP est forte.
Quelle dose initiale d’héparine non fractionnée est administrée en bolus ?
80 UI/kg.
Quelle dose d’héparine non fractionnée est administrée en perfusion continue ?
18 UI/kg/h.
Quel est l’objectif d’activité anti-Xa lors de l’administration d’héparine non fractionnée ?
Entre 0,3 et 0,7 UI/ml.
Quand doit-on contrôler l’héparinémie après le début de la perfusion ?
4 à 6 heures après le début ou après chaque changement de posologie.
Dans quel cas la fibrinolyse intraveineuse est-elle discutée en cas d’EP ?
En cas d’EP associée à un état de choc.
Quel est l’objectif de la fibrinolyse intraveineuse en cas d’EP avec état de choc ?
Lyser le thrombus et restaurer la circulation artérielle pulmonaire.
Quelle précaution doit-on prendre avant la fibrinolyse intraveineuse ?
Rechercher une contre-indication hémorragique.
Qu'impose la présence de signes de gravité sur l'utilisation des scores de Genève et de Wells ?
Ils ne sont pas utilisés en présence de signes de gravité.
Que devient la place des D-dimères en présence de signes de gravité ?
Les D-dimères n'ont pas de place car la probabilité clinique est forte.
Quand réalise-t-on un angioscanner thoracique chez un patient en choc ou hypotendu ?
S'il est immédiatement disponible, le patient est transportable et stabilisé.
Quelle alternative immédiate à l'angioscanner thoracique existe si le patient en choc n'est pas transportable ?
L'échographie cardiaque est l'alternative immédiate.
Quel examen confirme en première intention l'embolie pulmonaire chez un patient stable ?
L'angioscanner thoracique est l'examen de confirmation de première intention.
Que peut exceptionnellement visualiser l'échographie cardiaque directement ?
Un thrombus dans les cavités droites ou le tronc pulmonaire.
Quels sont les signes indirects à l'échographie cardiaque en embolie pulmonaire ?
La dilatation des cavités droites, le septum paradoxal et l'hypertension pulmonaire.
Que fait-on chez un patient sans choc avec une probabilité clinique non forte ?
On dose les D-dimères pour écarter l'embolie pulmonaire si négatifs adaptés à l'âge.
Que peut conduire une forte probabilité clinique sans choc et des D-dimères positifs ?
À un angioscanner, une scintigraphie ventilation-perfusion ou une échographie veineuse des membres inférieurs.
Que permet d'écarter une scintigraphie ventilation-perfusion normale ?
L'embolie pulmonaire avec certitude.
Pourquoi la scintigraphie ventilation-perfusion est-elle inutile dans l'EP à haut risque ?
À cause de sa faible disponibilité et son inadaptation à l'urgence.
Que mesurent la troponine et le BNP ou NT-proBNP dans l'embolie pulmonaire ?
La souffrance myocardique liée à la dilatation ou à l'ischémie du ventricule droit.
Que signifie l'élévation de la troponine et du BNP ou NT-proBNP ?
Une augmentation de la mortalité.
Quel patient justifie une surveillance initiale en soins intensifs selon le sPESI et biomarqueurs ?
Un patient sans choc avec sPESI ≥ 1, dilatation des cavités droites et élévation d’un biomarqueur.
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1. Comment reconnaît-on une embolie pulmonaire à haut risque par rapport à une embolie sans hypotension ?
2. Que renseignent principalement la troponine et le BNP ou NT-proBNP dans l’embolie pulmonaire ?
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