Fiche de révision : Embolie pulmonaire à haut risque

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie de l’EP
2. Présentations cliniques à haut risque
3. Facteurs de risque thromboembolique
4. Signes de gravité immédiate
5. Examens initiaux d’orientation
6. Traitements symptomatiques urgents
7. Anticoagulation et désobstruction
8. Stratégie diagnostique selon la stabilité
9. Stratification et surveillance

📖 1. Définition et épidémiologie de l’EP

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Obstruction totale ou partielle du tronc de l’artère pulmonaire ou de ses branches par un obstacle provenant de la circulation veineuse.

★ À maîtriser

📌 La gravité de l’embolie pulmonaire dépend de l’importance de l’obstruction artérielle pulmonaire et de son retentissement sur le cœur droit.

Compléments

• L’incidence annuelle de l’embolie pulmonaire aiguë est de 70 pour 100 000 habitants, environ 5 % des embolies pulmonaires sont graves, et la mortalité dépasse 25 % dans l’EP grave avec choc et atteint 65 % en cas d’arrêt cardiaque.

💡 Astuce mémo

Obstruction artérielle → surcharge du ventricule droit → choc

📖 2. Présentations cliniques à haut risque

📝 Points essentiels

📌 L’embolie pulmonaire à haut risque associe une hypotension et des signes de choc, tandis que l’embolie pulmonaire sans hypotension est classée selon le sPESI et la présence d’une dysfonction cardiaque droite.

• L’obstruction artérielle pulmonaire augmente brutalement la post-charge du ventricule droit, entraîne une dysfonction ventriculaire droite puis gauche et peut conduire à l’arrêt cardiaque.

📌 L’insuffisance respiratoire aiguë est le mode de révélation le plus fréquent de l’EP grave et se manifeste par une détresse respiratoire brutale souvent discordante avec une auscultation pulmonaire, des gaz du sang ou une radiographie thoracique normaux.

💡 Astuce mémo

Choc cardiogénique contre détresse respiratoire aiguë

📖 3. Facteurs de risque thromboembolique

📝 Points essentiels

• Les principaux facteurs de risque sont: chirurgie récente de moins de 3 mois ou hospitalisation, traumatisme avec immobilisation, cancer sous chimiothérapie, antécédent de MTEV, grossesse ou post-partum précoce de 6 semaines, déficit constitutionnel en antithrombine III ou en protéines C ou S ou un facteur V, contraception œstroprogestative ou traitement hormonal substitutif, âge supérieur à 65 ans

📖 4. Signes de gravité immédiate

★ À maîtriser

• Les signes périphériques de choc comprennent:
  • marbrures des genoux
  • froideur des extrémités
  • temps de recoloration allongé
  • diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h

📌 Une hypotension prolongée de plus de 15 minutes est un signe de haut risque si la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mmHg ou si elle baisse de plus de 40 mmHg, sans autre cause rythmique, hypovolémique ou septique.

Compléments

• Les autres signes de gravité sont une turgescence jugulaire, une fréquence cardiaque supérieure à 110 bpm, une saturation en oxygène inférieure à 90 % et un terrain d’insuffisance cardiaque ou respiratoire.

💡 Astuce mémo

CHOC : froideur, hypotension, oligurie, marbrures

📖 5. Examens initiaux d’orientation

★ À maîtriser

• La gazométrie artérielle évalue la profondeur de l’hypoxémie et l’altération de l’hématose, tandis que le lactate renseigne sur le retentissement systémique et un éventuel bas débit cardiaque.

📌 L’ECG n’est pas diagnostique de l’embolie pulmonaire, mais il doit être réalisé rapidement et peut montrer des signes de cœur pulmonaire aigu comme un bloc de branche droit, une déviation axiale droite ou un aspect S1Q3.

Compléments

• La normalité de la radiographie thoracique en présence d’une insuffisance respiratoire aiguë est évocatrice d’une embolie pulmonaire, appelée dyspnée sine materia.

📖 6. Traitements symptomatiques urgents

📝 Points essentiels

• 🔄 La prise en charge symptomatique suit ces étapes:
  1. oxygénothérapie
  2. surveillance continue de la SpO2
  3. expansion volémique prudente
  4. noradrénaline si l’hypotension persiste

📌 L’expansion volémique doit rester inférieure à 500 ml de cristalloïdes, car elle améliore la précharge du ventricule droit mais un remplissage excessif peut le distendre et altérer sa contractilité.

💡 Astuce mémo

Oxygéner → remplir prudemment → vasopresser

📖 7. Anticoagulation et désobstruction

★ À maîtriser

📌 L’anticoagulation curative doit être débutée dès que la suspicion d’EP est forte afin de prévenir l’extension du thrombus et les récidives.

📐 Formule — L’héparine non fractionnée est administrée à raison de $80\ \mathrm{UI/kg}$ en bolus puis $18\ \mathrm{UI/kg/h}$ en perfusion continue pour maintenir une activité anti-Xa entre $0{,}3$ et $0{,}7\ \mathrm{UI/ml}$.

📌 La fibrinolyse intraveineuse est discutée en cas d’EP associée à un état de choc pour lyser le thrombus et restaurer la circulation artérielle pulmonaire, après recherche d’une contre-indication hémorragique.

Compléments

📌 L’héparinémie doit être contrôlée 4 à 6 heures après le début de la perfusion d’héparine ou après chaque changement de posologie.

📖 8. Stratégie diagnostique selon la stabilité

★ À maîtriser

📌 En présence de signes de gravité, les scores de Genève et de Wells ne sont pas utilisés et les D-dimères n’ont pas de place, car la probabilité clinique est considérée comme forte.

📌 Chez un patient en choc ou hypotendu, l’angioscanner thoracique est réalisé s’il est immédiatement disponible et si le patient est transportable et stabilisé, sinon l’échographie cardiaque est l’alternative immédiate.

• L’angioscanner thoracique est l’examen de confirmation de première intention chez le patient hémodynamiquement stable, et un résultat négatif permet d’éliminer l’EP, surtout dans les formes graves.

• Chez un patient sans choc ni hypotension, une probabilité clinique non forte conduit au dosage des D-dimères, dont la négativité adaptée à l’âge après 50 ans écarte l’EP, tandis qu’un résultat positif ou une probabilité forte conduit à une imagerie.

Compléments

📌 L’échographie cardiaque peut exceptionnellement visualiser directement un thrombus dans les cavités droites ou le tronc pulmonaire, tandis que la dilatation des cavités droites, le septum paradoxal et l’hypertension pulmonaire sont des signes indirects non sensibles ni spécifiques.

💡 Astuce mémo

Patient choqué : imagerie immédiate ; patient stable : probabilité puis D-dimères

📖 9. Stratification et surveillance

★ À maîtriser

• La troponine et le BNP ou NT-proBNP évaluent la souffrance myocardique liée à la dilatation ou à l’ischémie du ventricule droit et leur élévation est associée à une augmentation de la mortalité.

📌 Un patient sans choc présentant un sPESI supérieur ou égal à 1, une dilatation des cavités droites et une élévation d’un biomarqueur est classé à gravité intermédiaire haute et justifie une surveillance initiale en soins intensifs.

Compléments

• Chez les patients sans choc, une probabilité clinique forte ou des D-dimères positifs peut conduire à l’angioscanner, à la scintigraphie ventilation-perfusion ou à l’échographie veineuse des membres inférieurs.

📌 Une scintigraphie ventilation-perfusion normale écarte avec certitude l’EP, mais sa faible disponibilité et son inadaptation à l’urgence la rendent inutile dans l’EP à haut risque.

💡 Astuce mémo

Dysfonction droite et biomarqueurs élevés → risque intermédiaire haut → soins intensifs

📊 Tableaux de synthèse

Examens selon la stabilité hémodynamique