QCM : Embolie pulmonaire à haut risque — 22 questions

Explication

L’EP à haut risque comporte une hypotension et des signes de choc. En l’absence d’hypotension, la stratification repose sur le sPESI et la recherche d’une dysfonction cardiaque droite, plutôt que sur la seule imagerie thoracique ou la taille du thrombus.

Explication

La troponine et le BNP ou NT-proBNP évaluent la souffrance myocardique du ventricule droit, liée à sa dilatation ou à son ischémie, et leur élévation est associée à une mortalité accrue. Ils ne visualisent pas directement un thrombus et ne remplacent pas l’imagerie diagnostique.

Explication

Un petit apport liquidien peut améliorer la précharge du ventricule droit, mais un volume excessif le distend et compromet sa contractilité. La limitation ne vise pas principalement la saturation en oxygène ni la formation de thromboses.

Explication

L’ECG peut orienter vers un cœur pulmonaire aigu par certains signes, mais il n’est pas diagnostique de l’embolie pulmonaire. La confirmation repose notamment sur l’angioscanner thoracique, et un ECG non contributif n’exclut pas l’embolie.

Explication

En présence de signes de gravité, la probabilité clinique est considérée comme forte, ce qui rend inadaptés les scores de Genève et de Wells ainsi que les D-dimères. La démarche doit alors s’orienter vers une confirmation diagnostique adaptée à la stabilité du patient.

Explication

Le haut risque est retenu en cas d’hypotension durant plus de 15 minutes avec une pression systolique inférieure à 90 mmHg ou une baisse supérieure à 40 mmHg, en l’absence d’autre cause. Une hypotension expliquée par une hypovolémie ne répond pas à ce critère spécifique.

Explication

La gravité dépend de l’importance de l’obstruction artérielle pulmonaire et de ses conséquences sur le ventricule droit. La taille anatomique du thrombus prise isolément ne suffit pas à prédire la gravité clinique.

Explication

Le schéma utilise un bolus de $80\ \mathrm{UI/kg}$, soit $5\,600\ \mathrm{UI}$, puis une perfusion de $18\ \mathrm{UI/kg/h}$, soit $1\,260\ \mathrm{UI/h}$ pour $70\ \mathrm{kg}$. Inverser ces valeurs confond le bolus et le débit d’entretien.

Explication

L’embolie pulmonaire correspond à l’obstruction totale ou partielle du tronc de l’artère pulmonaire ou de ses branches par un obstacle issu de la circulation veineuse. La thrombose veineuse profonde siège au contraire dans le réseau veineux et ne constitue pas une obstruction artérielle pulmonaire.

Explication

L’obstruction pulmonaire augmente brutalement la post-charge du ventricule droit, entraînant d’abord sa dysfonction puis une atteinte ventriculaire gauche secondaire pouvant évoluer vers l’arrêt cardiaque. La défaillance ne débute donc pas par une atteinte primitive du ventricule gauche.

Explication

Chez un patient sans choc, l’association d’un sPESI supérieur ou égal à 1, d’une dilatation des cavités droites et d’un biomarqueur élevé définit une gravité intermédiaire haute et justifie une surveillance initiale en soins intensifs. Un sPESI nul avec des évaluations cardiaques normales correspond à un profil de risque différent.

Explication

L’insuffisance respiratoire aiguë est le mode de révélation le plus fréquent de l’EP grave et peut être discordante avec une auscultation, des gaz du sang ou une radiographie thoracique normaux. Une opacité lobaire ou des râles importants ne sont donc pas nécessaires pour évoquer ce tableau.

Explication

La grossesse, le post-partum précoce jusqu’à six semaines et l’exposition aux œstrogènes, notamment par contraception œstroprogestative, sont des facteurs de risque thromboembolique. Les autres situations décrites ne comportent pas, à elles seules, un facteur de risque de cette liste.

Explication

L’angioscanner est réalisé chez le patient en choc ou hypotendu s’il est immédiatement disponible et si le patient peut être transporté après stabilisation. Sinon, l’échographie cardiaque constitue l’alternative immédiate réalisable au lit du patient.

Explication

Chez un patient stable dont la probabilité clinique n’est pas forte, le dosage des D-dimères constitue l’étape suivante; une négativité adaptée à l’âge après 50 ans permet d’écarter l’embolie pulmonaire. Un résultat positif ou une probabilité clinique forte conduit en revanche à une imagerie.

Explication

La fibrinolyse intraveineuse peut être discutée lors d’une embolie pulmonaire compliquée d’un état de choc afin de lyser rapidement le thrombus et de restaurer la circulation pulmonaire. Elle nécessite toutefois une recherche de contre-indication hémorragique et ne se confond pas avec l’anticoagulation préventive.

Explication

Chez le patient hémodynamiquement stable, l’angioscanner thoracique est l’examen de confirmation de première intention, et un résultat négatif permet d’écarter l’embolie pulmonaire. Les D-dimères orientent la stratégie mais ne confirment pas à eux seuls le diagnostic.

Explication

Ces éléments traduisent une hypoperfusion périphérique et comprennent notamment l’oligurie inférieure à 0,5 ml/kg/h. Une diurèse normale ne constitue pas un signe d’oligurie de choc.

Explication

L’anticoagulation curative limite l’extension du thrombus et réduit le risque de récidive lorsque la suspicion d’embolie pulmonaire est forte. La lyse rapide du thrombus relève plutôt de la fibrinolyse, notamment dans les formes avec choc.

Explication

Une chirurgie récente de moins de trois mois ou une hospitalisation fait partie des principaux facteurs de risque de maladie thromboembolique. Les autres situations ne correspondent pas aux facteurs thromboemboliques listés dans les connaissances étudiées.

Explication

La gazométrie apprécie la profondeur de l’hypoxémie et l’altération de l’hématose, alors que le lactate reflète le retentissement systémique et un éventuel bas débit. Le lactate ne confirme pas directement l’obstruction pulmonaire.

Explication

La prise en charge symptomatique associe l’oxygénothérapie surveillée, une expansion volémique prudente et la noradrénaline lorsque l’hypotension persiste. Un remplissage massif ou un traitement vasodilatateur risquerait d’aggraver l’instabilité hémodynamique.