Fiche de révision : Escarre M4

📋 Plan du Cours

1. Cadre et définition de l’escarre
2. Formation et types d’escarres
3. Facteurs de risque
4. Zones de pression et stades
5. Répercussions et épidémiologie
6. Évaluation du risque
7. Mesures de prévention
8. Supports d’aide et matériels

📖 1. Cadre et définition de l’escarre

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : 1989 National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989 — Lésion cutanée d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre un plan dur et des saillies osseuses.
• Ischémie : Diminution de la vascularisation qui réduit l’apport sanguin et l’apport d’oxygène aux tissus.

★ À maîtriser

📌 Dans son rôle propre, l’infirmier réalise la prévention et les soins d’escarres conformément à l’article R4311-5 du Code de la santé publique. — Code de Santé Publique

Compléments

• L’écrasement des vaisseaux sanguins provoque un manque d’oxygène tissulaire, favorisé par des vaisseaux altérés ou par une faible teneur en oxygène du sang.

💡 Astuce mémo

Compression prolongée → ischémie → hypoxie → lésion

📖 2. Formation et types d’escarres

📝 Points essentiels

• Une pression excessive et prolongée ferme les vaisseaux cutanés ou sous-cutanés, provoque une hypoxie cellulaire et permet à la plaie de se développer en profondeur avant de s’ouvrir vers l’extérieur.

📌 Le réflexe naturel de mouvement spontané d’échappement ou de décharge réduit normalement la pression, mais son dysfonctionnement prolonge l’immobilité et favorise l’escarre.

• Les trois types d’escarres sont:
  • Escarre accidentelle : liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience
  • Escarre neurologique : conséquence d’une pathologie chronique motrice et/ou sensitive
  • Escarre plurifactorielle : escarre de la personne polypathologique alitée au lit et/ou au fauteuil

💡 Astuce mémo

Pression → hypoxie → lésion profonde → ouverture

📖 3. Facteurs de risque

★ À maîtriser

📌 Les facteurs extrinsèques ou mécaniques comprennent la macération prolongée, les frottements ou frictions, les corps étrangers et le cisaillement, tandis que les facteurs intrinsèques ou cliniques comprennent notamment le vieillissement, les polypathologies et les troubles neurologiques.

• Le cisaillement associe deux forces opposées parallèles à la peau, provoque le glissement du tissu sous-cutané et entraîne une lacération des vaisseaux de la microcirculation avec diminution du débit vasculaire sous-jacent.

• Les principaux facteurs cliniques sont:

  • Vieillissement
  • Polypathologies
  • Facteurs neurologiques
  • Facteurs vasculaires
  • Déshydratation
  • Hyperthermie
  • Malnutrition ou dénutrition
  • Immobilisation
  • Fragilité cutanée et antécédents d’escarres
  • Incontinence

Compléments

• Les facteurs liés aux professionnels comprennent une formation insuffisante, une continuité des soins insuffisante, une hygiène corporelle défaillante, une installation inadaptée et un manque de collaboration entre les professionnels.

💡 Astuce mémo

Facteurs extrinsèques mécaniques contre facteurs intrinsèques cliniques

📖 4. Zones de pression et stades

📝 Points essentiels

• Les positions à examiner sont:

  • Décubitus dorsal
  • Décubitus latéral
  • Position assise au lit
  • Position assise sur un fauteuil

• Le stade 1 est une rougeur persistante localisée qui ne blanchit pas à la pression, tandis que le stade 2 est une perte partielle de l’épaisseur cutanée touchant l’épiderme, le derme ou les deux.

• Le stade 3 correspond à une perte cutanée de toute l’épaisseur ou à une nécrose des tissus sous-cutanés sans dépassement du fascia musculaire, tandis que le stade 4 atteint toutes les couches de la peau et peut détruire les muscles, les os, les tendons ou la capsule articulaire.

• Les stades 1 et 2 sont réversibles si des mesures rapides et efficaces sont prises, tandis qu’une lésion non détectée peut évoluer vers des lésions irréversibles nécessitant un traitement long.

📖 5. Répercussions et épidémiologie

★ À maîtriser

• Les escarres peuvent provoquer des douleurs, une limitation fonctionnelle, une dépendance, une infection, une rétraction tendineuse, une hémorragie, une anémie et une dénutrition par hypercatabolisme.

• En France, environ 300 000 personnes développent une escarre par an, l’âge moyen est de 74 ans et la prévalence chez les personnes hospitalisées est de 8,6 %.

• Les localisations des escarres sont réparties entre le sacrum à 40 %, les talons à 40 % et les autres localisations à 20 %.

Compléments

• Les principales répercussions psychologiques et sociales sont:
  • Anxiété
  • Perturbation de l’image de soi
  • Retard à la rééducation
  • Hospitalisation
  • Isolement social
  • Altération ou perte de l’estime de soi
  • Souffrance psychologique
  • Altération de la qualité de vie

📖 6. Évaluation du risque

★ À maîtriser

📌 L’évaluation du risque doit être permanente et pluridisciplinaire, car l’évolution de l’escarre peut être rapide et nécessite une réévaluation régulière.

• L’échelle de Braden comprend les items et seuils suivants (Barbara Braden, 1985):

  • Perception sensorielle
  • Humidité
  • Activité
  • Mobilité
  • Nutrition
  • Friction et cisaillement
  • Supérieur à 18 : risque bas
  • 13 à 17 : risque modéré
  • 8 à 12 : risque élevé
  • Inférieur à 7 : risque très élevé

• L’échelle de Norton comprend (Nora Norton, 1962):

  • État général
  • État psychique
  • Activité
  • Mobilité
  • Incontinence
  • 20 à 15 : risque faible
  • 14 à 11 : risque moyen
  • Inférieur à 11 : risque élevé

Compléments

📌 Il faut utiliser la même grille d’évaluation pour conserver une stratégie cohérente tout en maintenant le jugement humain, car aucune méthode n’est parfaite.

• L’échelle de Waterlow comporte onze items et indique un risque faible avec un score inférieur à 10, modéré de 10 à 14, élevé de 15 à 19 et très élevé supérieur à 20. — Mrs Waterlow, 1985

💡 Astuce mémo

Braden, Norton, Waterlow : trois grilles, un jugement clinique

📖 7. Mesures de prévention

★ À maîtriser

• La prévention nutritionnelle comprend la pesée du patient, la notation des apports hydriques et alimentaires, le recours à une diététicienne si besoin et l’évaluation du statut nutritionnel par l’IMC et le dosage de l’albumine sérique.

📌 La prise en charge de la dénutrition diminue le risque d’escarre et est nécessaire à la cicatrisation d’une escarre constituée, dont les besoins nutritionnels sont augmentés.

📌 L’effleurage est contre-indiqué en présence de lésions cutanées ou d’un érythème persistant à la pression correspondant au stade 1.

• Les mesures préventives principales sont:
  • Toilette quotidienne
  • Changes réguliers
  • Prévention de la macération
  • Literie propre
  • Examen de l’état cutané
  • Surveillance des points d’appui
  • Protection des zones à risque
  • Changements réguliers de position

Compléments

• L’effleurage se réalise sur une peau sèche et propre, avec les doigts à plat et la paume de la main, sans dépression des tissus sous-cutanés, pendant 1 à 2 minutes par site à chaque changement de position.

💡 Astuce mémo

Nourrir, hydrater, laver, observer, mobiliser, protéger

📖 8. Supports d’aide et matériels

★ À maîtriser

📌 Un support statique maintient une pression cutanée constante sauf lorsque le patient bouge ou est mobilisé, tandis qu’un support d’air à pression alternée modifie régulièrement la pression indépendamment des mouvements du patient.

• La classe II correspond à un matelas préventif en mousse viscoélastique destiné aux risques moyens, la classe III à une mousse à très haute élasticité destinée aux risques élevés et la classe IV à un support préventif et thérapeutique adapté aux risques moyens à élevés.

Compléments

• Les principaux supports et matériels sont:
  • Matelas
  • Surmatelas
  • Surmatelas intégré
  • Talonnière
  • Cales
  • Coussins

📌 Un support de classe IV propose deux modes de fonctionnement, alternatif et statique, avec un réglage automatique de la pression et des alarmes visuelles et sonores en cas de baisse de pression.

💡 Astuce mémo

Support statique : pression constante ; support alterné : pression modifiée

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des échelles de risque