Fiche de révision : Fonctions et suivi du rein

📋 Plan du Cours

1. Fonctions du rein et du néphron
2. Définition de l’insuffisance rénale
3. Insuffisance rénale aiguë
4. Surcharge hydrosodée et OAP
5. Hyperkaliémie
6. Acidose métabolique
7. Insuffisance rénale chronique
8. Régimes hyposodé et pauvre en potassium
9. Suivi de l’IRC et fistule artérioveineuse

📖 1. Fonctions du rein et du néphron

🔑 Notions clés & Définitions

• Épuration des déchets : Fonction rénale d’élimination des déchets du métabolisme et de certains médicaments.
• Équilibre hydroélectrolytique : Fonction rénale de maintien des concentrations en eau et en ions du milieu intérieur.
• Équilibre acidobasique : Fonction rénale qui ajuste l’acidité du sang via les mécanismes d’élimination des charges acides.
• Fonction endocrine : Fonction rénale de sécrétion d’hormones comme l’EPO et la vitamine D, agissant sur la production sanguine et l’absorption du calcium.
• Glomérule : Structure du néphron réalisant la filtration des éléments plasmatiques selon leur passage membranaire.

📝 Points essentiels

• Le rein reçoit plus de 1700 L de sang par jour dont environ 900 L de plasma.
• La formation d’urine primitive atteint ~180 L/j puis l’urine définitive est ~1 à 2 L/j.
• La filtration glomérulaire dépend de pressions oncotique, hydrostatique capillaire et hydrostatique dans la chambre urinaire.
• Environ 75 à 80% de la charge filtrée en eau et en solutés est réabsorbée dans le tube proximal.

📖 2. Définition de l’insuffisance rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale : Diminution du nombre de néphrons fonctionnels entraînant une baisse du débit de filtration glomérulaire.
• Créatininémie : Paramètre plasmatique utilisé pour refléter la réduction de la filtration glomérulaire en pratique.
• Créatinine : Déchet endogène provenant du catabolisme musculaire, produit de façon constante et éliminé exclusivement par voie urinaire.

📝 Points essentiels

• Le critère pratique de l’insuffisance rénale est la baisse du DFG estimée à partir de la créatinine plasmatique.
• L’élimination de la créatinine est urinaire uniquement, ce qui rend sa concentration informative.
• La réduction du nombre de néphrons fonctionnels explique la diminution de la filtration glomérulaire.

📖 3. Insuffisance rénale aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale aiguë : Baisse rapide du débit de filtration glomérulaire sur quelques heures à quelques semaines avec possibilité de réversibilité après traitement.
• Réversibilité : Caractéristique clinique centrale de l’insuffisance rénale aiguë après prise en charge adaptée.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur l’augmentation brutale de la créatininémie.
• Le caractère aigu est retenu si la créatininémie augmente d’au moins 44,2 μmol/L (5 mg/L) quand elle était <221 μmol/L.
• Le caractère aigu est retenu si la créatininémie augmente d’au moins 20% quand elle était ≥221 μmol/L.
• La diurèse peut être anurique (<100 cc), oligurique (100 à 500 cc) ou conservée.

📖 4. Surcharge hydrosodée et OAP

🔑 Notions clés & Définitions

• Surcharge hydrosodée : Rétention d’eau et de sel liée à l’incapacité des reins à filtrer et réguler la quantité d’eau de l’organisme.
• OAP : Urgence vitale correspondant à l’inondation brutale des alvéoles et du tissu interstitiel pulmonaire par transsudation.

📝 Points essentiels

• En insuffisance rénale, la surcharge hydrique se manifeste par prise de poids, œdèmes et hypertension artérielle.
• L’OAP est une urgence vitale pouvant entraîner le décès par asphyxie.
• Un signe d’orientation est l’atteinte débutant souvent aux membres inférieurs avec signe du godet.
• En cas d’OAP, une hémodialyse avec ultrafiltration en urgence est indiquée si absence de réponse aux diurétiques.

📖 5. Hyperkaliémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie : Élévation de la kaliémie liée à l’incapacité rénale à éliminer correctement le potassium.
• Kaliémie : Concentration plasmatique de potassium, utilisée pour repérer un risque électrocardiaque.
• Risque de trouble du rythme : Complication cardiaque majeure de l’hyperkaliémie pouvant compromettre le pronostic vital.

📝 Points essentiels

• La kaliémie normale est de 3,5 à 5 mmol/L et impose un appel médical immédiat si >5 mmol/L avec ECG.
• Des fausses hyperkaliémies peuvent survenir en cas d’hémolyse du prélèvement ou de centrifugation tardive à domicile.
• À l’ECG, on décrit des ondes T pointues puis une disparition de l’onde P avant l’élargissement des QRS.
• Le traitement prescrit inclut selon le cas gluconate de calcium, insuline-glucose, bicarbonate de sodium, diurétique de l’anse, résine échangeuse d’ions et EER.

📖 6. Acidose métabolique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acidose métabolique : Trouble de l’équilibre acido-basique caractérisé par une baisse du pH plasmatique.
• pH veineux : Valeur de référence moyenne utilisée en GDS, donnée comme 7,38 dans le cours.
• pH artériel : Valeur de référence moyenne utilisée en GDS, donnée comme 7,4 dans le cours.

📝 Points essentiels

• Le pH veineux moyen normal est 7,38 et le pH artériel moyen normal est 7,4.
• Le prélèvement pour GDS se fait sur artère radiale avec seringue héparinée, sans bulle d’air, transport rapide dans la glace.
• Les signes incluent hyperventilation compensatrice et troubles neurologiques de la confusion au coma.
• La conduite repose sur la surveillance de la conscience, la saturation et la fréquence respiratoire, puis un traitement selon la cause.

📖 7. Insuffisance rénale chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie rénale chronique (MRC) : Anomalie rénale ou fonctionnelle évoluant depuis au moins 3 mois et/ou DFG <60 mL/min depuis plus de 3 mois.
• Insuffisance rénale chronique (IRC) : Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire liée à une maladie rénale chronique.
• IRCT : Insuffisance rénale terminale aboutissant à l’épuration extrarénale ou à la transplantation.
• Épuration extrarénale : Traitements de suppléance comme l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale.
• DFG : Débit de filtration glomérulaire utilisé pour estimer la fonction rénale.

📝 Points essentiels

• La MRC associe un critère de durée (≥3 mois) et/ou un DFG <60 mL/min pendant plus de 3 mois.
• L’IRCT aboutit à une suppléance par hémodialyse ou dialyse péritonéale et/ou à une transplantation rénale.
• Les données France 2024 donnent une incidence de l’IRCT à 162 par million d’habitants et par an.
• L’âge moyen des patients débutant la dialyse est de 71 ans.

📖 8. Régimes hyposodé et pauvre en potassium

🔑 Notions clés & Définitions

• Régime hyposodé : Alimentation visant à réduire les apports de sel pour limiter la rétention hydrosodée et ses complications.
• Régime pauvre en potassium : Mesure diététique visant à diminuer l’apport en potassium en cas de risque d’hyperkaliémie.
• Restriction hydrique : Limitation des apports liquidiens adaptée à la diurèse pour éviter la surcharge et l’OAP entre dialyses.

📝 Points essentiels

• Dans la plupart des cas, le régime peu salé vise 4 à 6 g de sel/jour et le sans sel strict est évité pour limiter l’anorexie et la dénutrition.
• Pour la restriction hydrique entre dialyses, une prise de poids >3,5 kg rend la séance plus éprouvante et augmente le risque de surcharge.
• Si vous urinez, la base proposée est 500 ml + le volume des urines des 24h, et si anurie environ 750 ml.
• Une hyperkaliémie impose un régime pauvre en potassium et l’évitement du sel de régime car riche en potassium.

📖 9. Suivi de l’IRC et fistule artérioveineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Création d’un abord vasculaire : Mise en place progressive d’un accès pour permettre les séances d’hémodialyse sans dégrader le capital veineux.
• Fistule artérioveineuse (FAV) : Communication chirurgicale entre une artère et une veine, permettant un débit veineux élevé pour la dialyse.
• Thrill : Frémissement perçu à la palpation signant l’activité de la FAV.
• Veines à préserver : Ensemble des mesures infirmières pour protéger bras et avant-bras de ponctions et perfusions inutiles.

📝 Points essentiels

• Le suivi de l’IRC inclut des bilans biologiques réguliers et la recherche des facteurs d’aggravation comme HTA, médicaments néphrotoxiques et obstacles urinaires.
• Pour préserver la FAV, aucune prise de sang ni perfusion ne doit être faite du côté de la FAV, et aucun garrot circulaire ne doit être utilisé.
• La FAV mûrit environ 6 semaines après l’intervention et s’artérialise progressivement sous l’effet du débit.
• Les complications de la FAV incluent thrombose, infection et hémorragie, avec prévention basée sur surveillance, hygiène et compression de qualité.

📊 Tableaux de synthèse

IRA vs IRC

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre insuffisance rénale aiguë et chronique : l’IRA est définie par une installation rapide et une réversibilité potentielle, alors que l’IRC est progressive et irréversible.
2. Oublier que l’évaluation de l’insuffisance rénale pratique repose sur la créatinine plasmatique (créatininémie) pour estimer la baisse du DFG.
3. Rater une fausse hyperkaliémie : une hémolyse du prélèvement ou une centrifugation tardive peut augmenter artificiellement la kaliémie.
4. Confondre les signes de l’OAP : la surcharge peut donner œdèmes et prise de poids, mais l’OAP correspond à une urgence vitale respiratoire avec asphyxie possible.
5. Faire un prélèvement pour GDS sans précautions : une seringue non héparinée ou avec bulle d’air et un transport lent faussent l’analyse.
6. Transmettre au patient une stratégie de sel inadaptée : le sans sel strict est à éviter car il favorise anorexie et dénutrition, même en régime hyposodé.

✅ Checklist Examen

1. Citer au moins 3 fonctions du rein (épuration, équilibre hydroélectrolytique/acidobasique, fonction endocrine) et donner l’exemple d’EPO et de vitamine D.
2. Donner les ordres de grandeur : 1700 L de sang/j, ~900 L de plasma/j et ~180 L d’urine primitive transformés en 1 à 2 L/j.
3. Expliquer ce qu’est l’insuffisance rénale et préciser le rôle de la créatininémie comme paramètre pratique.
4. Décrire les critères diagnostiques d’IRA par augmentation de la créatininémie : seuil +44,2 μmol/L (si <221) et +20% (si ≥221).
5. Savoir classer la diurèse en IRA : anurie <100 cc, oligurie 100 à 500 cc, et diurèse conservée.
6. Identifier les signes de gravité justifiant une prise en charge en urgence : OAP et risque d’hyperkaliémie mortelle et d’acidose métabolique sévère.
7. Donner les signes cliniques typiques de l’OAP et la conduite générale IDE en surveillant constantes sous scope et en préparant les traitements prescrits.
8. Savoir les valeurs de référence de la kaliémie (3,5 à 5 mmol/L) et la conduite si >5 mmol/L avec ECG immédiat.
9. Décrire les précautions IDE/GDS pour l’acidose métabolique : prélèvement artère radiale, seringue héparinée, pas de bulle, transport dans la glace.
10. Reconnaître la définition de la MRC (≥3 mois et/ou DFG <60 mL/min) et le caractère évolutif menant à l’IRCT avec suppléance.
11. Lister les mesures de prévention et prise en charge nutritionnelle : hyposodé (4 à 6 g/j la plupart des cas), restriction hydrique selon diurèse, et régime pauvre en potassium.
12. Citer les points clés de surveillance et préservation de la FAV : thrill/souffle, état cutané, prévention thrombose/infection/hémorragie, et interdiction de prise de sang/perfusion et garrot au bras de la FAV.