Fiche de révision : Fractures fréquentes de l’adulte âgé

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et enjeux pronostiques
2. Fractures proximales du fémur
3. Diagnostic clinique du fémur proximal
4. Imagerie et classification du fémur
5. Traitement et urgence opératoire
6. Complications et prévention du fémur
7. Suivi et pathologies associées
8. Mécanismes et diagnostic du radius
9. Imagerie et gravité du radius
10. Formes, complications et traitement du radius

📖 1. Épidémiologie et enjeux pronostiques

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La fracture de l’extrémité inférieure du radius est la plus fréquente des lésions osseuses traumatiques, devant la fracture de l’extrémité proximale du fémur.

• La fracture de l’extrémité proximale du fémur représente environ 90 000 cas par an et touche majoritairement les sujets âgés, avec une forte prédominance féminine.

• Chez le sujet âgé, une fracture du fémur proximal s’accompagne d’une surmortalité d’environ 20 % à un an.

Compléments

• Après une fracture proximale du fémur, 20 % des patients présentent des complications postopératoires, 30 à 50 % perdent une partie de leur autonomie, 10 à 30 % deviennent dépendants et 25 % entrent en institution dans l’année.

💡 Astuce mémo

Fréquente, grave, invalidante

📖 2. Fractures proximales du fémur

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Les fractures proximales du fémur peuvent résulter d’un traumatisme à haute énergie sur os sain ou d’un traumatisme à faible énergie, comme une chute de la hauteur du patient, sur os fragilisé.

• L’ostéoporose est la cause la plus fréquente de fragilisation du fémur proximal chez le sujet âgé, mais des troubles du métabolisme osseux ou une tumeur osseuse primitive ou secondaire peuvent être en cause à tout âge.

Compléments

• Les traumatismes à haute énergie comprennent les accidents de la voie publique, les chutes d’un lieu élevé et les accidents sportifs.

🔄 Processus — Une chute peut être favorisée par la maladresse, la perte musculaire, les troubles visuels, l’altération de la vigilance, les obstacles ou un malaise cardiaque, neurologique ou hypoglycémique.

💡 Astuce mémo

Énergie, os, chute

📖 3. Diagnostic clinique du fémur proximal

🔑 Notions clés & Définitions

• Clinostatisme : L’impossibilité de décoller le talon du plan du lit.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Toute chute chez un sujet âgé doit faire évoquer une fracture du fémur proximal.

• Les principaux signes cliniques sont une douleur au pli de l’aine, une impotence fonctionnelle, un clinostatisme et une attitude en raccourcissement, adduction et rotation externe.

Compléments

📌 L’examen initial doit rechercher une ouverture ou une contusion cutanée et éliminer une complication vasculaire ou nerveuse par la palpation des pouls et l’évaluation de la motricité et de la sensibilité distales.

💡 Astuce mémo

Douleur, impotence, rotation

📖 4. Imagerie et classification du fémur

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification de Garden : S’applique aux fractures intracapsulaires du col fémoral et distingue quatre types selon le caractère complet, le déplacement et l’orientation des travées osseuses sur le cliché de face.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Le bilan initial d’une suspicion de fracture proximale du fémur comprend des radiographies simples de face et de profil.

📌 Les fractures cervicales vraies ou intracapsulaires exposent à un risque de lésion de la vascularisation de la tête fémorale, contrairement aux fractures extracapsulaires du massif trochantérien.

• Le type I de Garden est une fracture incomplète non déplacée avec impaction en valgus, le type II une fracture complète non déplacée, le type III une fracture complète partiellement déplacée avec varisation et le type IV une fracture complète totalement déplacée avec travées parallèles.

Compléments

📌 La radiographie de face se réalise avec une rotation interne de 10° du membre inférieur, tandis que le profil est réalisé en décubitus dorsal en mobilisant uniquement le côté sain.

📌 En cas de doute persistant malgré une clinique évocatrice, une tomodensitométrie ou une IRM peut confirmer ou infirmer la fracture proximale du fémur.

💡 Astuce mémo

Face-profil-Garden

📖 5. Traitement et urgence opératoire

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les fractures proximales du fémur comprennent les fractures intracapsulaires, extracapsulaires, sous-trochantériennes et celles avec extension diaphysaire.

📌 Chez le sujet âgé, un délai opératoire supérieur à 48 heures entre le diagnostic et l’intervention est le principal facteur de mortalité après fracture proximale du fémur.

📌 Chez le sujet jeune, une fracture intracapsulaire déplacée doit être réduite et ostéosynthésée au plus tôt pour limiter le risque d’ostéonécrose, tandis qu’une fracture extracapsulaire peut être opérée en urgence différée car ce risque est faible.

📌 Le traitement des fractures extracapsulaires est chirurgical et associe réduction et ostéosynthèse stable par vis-plaque ou clou cervico-médullaire.

Compléments

📌 Chez le sujet âgé présentant une fracture intracapsulaire déplacée, une arthroplastie unipolaire est privilégiée si l’autonomie est altérée et une arthroplastie totale si l’autonomie est conservée.

🔄 Processus — La prise en charge associe traitement multimodal de la douleur, antibioprophylaxie à l’induction anesthésique et prévention thromboembolique par mobilisation précoce, contention élastique si possible et HBPM.

💡 Astuce mémo

Réduire, fixer, mobiliser

📖 6. Complications et prévention du fémur

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — La prévention des escarres repose sur l’évaluation du risque, l’installation précoce sur un support adapté et la mobilisation régulière, en évitant l’immobilisation prolongée sur brancard.

📌 La prévention thromboembolique comprend une HBPM à dose prophylactique pendant 35 jours et une contention veineuse élastique en l’absence d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs critique.

• Les infections pulmonaires constituent la première cause de décès à 30 jours après fracture proximale du fémur, et les pathologies coronariennes aiguës la deuxième.

Compléments

• Une transfusion est indiquée en cas d’hémoglobine inférieure à 8 g/dL ou d’anémie mal tolérée cliniquement.

📌 La prévention de la confusion aiguë repose sur le dépistage des troubles cognitifs, le contrôle de la douleur et des mesures précoces chez les patients à risque.

💡 Astuce mémo

Prévenir avant de réparer

📖 7. Suivi et pathologies associées

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Après ostéosynthèse d’une fracture intracapsulaire, une absence de progression de la consolidation après 6 mois définit une pseudarthrose, tandis qu’un retard de consolidation peut prolonger la consolidation au-delà de 4 mois.

• L’ostéonécrose de la tête fémorale est surtout observée après une fracture intracapsulaire initialement déplacée et peut entraîner un effondrement céphalique puis une coxarthrose.

• Après arthroplastie, les complications comprennent la luxation, le descellement et la fracture péri-prothétique.

🔄 Processus — La prise en charge associée comprend le dépistage et le traitement de l’ostéoporose, la correction des facteurs de chute, l’évaluation de la sarcopénie et la prise en charge de la maladie causale en cas de fracture pathologique.

Compléments

• La complication principale des fractures extracapsulaires opérées est le cal vicieux, souvent associé à un raccourcissement, une adduction et une rotation externe, surtout lorsque la fracture était instable.

💡 Astuce mémo

Os, chute, muscle

📖 8. Mécanismes et diagnostic du radius

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — La majorité des fractures de l’extrémité inférieure du radius survient lors d’une chute sur la main avec le poignet en hyperextension, plus rarement en hyperflexion.

📌 L’hyperextension provoque une comminution dorsale, tandis que l’hyperflexion provoque une comminution palmaire.

• La fracture déplacée de l’extrémité inférieure du radius peut donner une déformation en baïonnette de face et un aspect en dos de fourchette de profil lors d’un déplacement postérieur.

Compléments

• La comminution est responsable de l’instabilité du foyer fracturaire et augmente avec l’énergie du traumatisme et la compression par rapport à la résistance osseuse.

• Un traumatisme à haute énergie impose la recherche de lésions ligamentaires intracarpiennes associées.

📌 Une fracture non déplacée peut se manifester uniquement par une douleur métaphysaire exquise et une impotence fonctionnelle totale du poignet.

💡 Astuce mémo

Main tendue, déformation

📖 9. Imagerie et gravité du radius

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Le bilan radiographique du poignet comprend deux ou trois incidences, de face, de profil et éventuellement de trois-quarts, afin de préciser le trait, le déplacement, la comminution et les lésions associées.

• Les lésions associées à rechercher comprennent une luxation radio-ulnaire distale, une fracture de la styloïde ou de la tête ulnaire, une fracture carpienne et des lésions ligamentaires intracarpiennes ou radiocarpiennes.

• Les critères radiologiques d’instabilité comprennent une comminution dorsale importante, une fracture ulnaire associée et une bascule supérieure à 20°.

📌 La gravité immédiate impose de rechercher une hypoperfusion, un saignement actif, une ouverture cutanée, une atteinte du nerf médian et une perte d’extension active du pouce par incarcération du long extenseur du pouce.

Compléments

• Les valeurs radiologiques normales du poignet comprennent une inclinaison frontale de la glène radiale d’environ 25°, une ulna plus courte de 2 mm que le radius et une inclinaison sagittale de la glène radiale de 10 à 12°.

📌 Pour une fracture articulaire, la tomodensitométrie précise les traits fracturaires, les rapports articulaires et les lésions associées.

💡 Astuce mémo

Trait, déplacement, complications

📖 10. Formes, complications et traitement du radius

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Les fractures à déplacement postérieur comprennent les fractures de Pouteau-Colles et certaines fractures articulaires, tandis que les fractures à déplacement antérieur comprennent les fractures de Goyrand-Smith et les fractures marginales antérieures.

• Les complications du radius comprennent le syndrome de loge, le déplacement secondaire sous plâtre, l’enraidissement des doigts, le syndrome du canal carpien, le syndrome douloureux régional complexe, le cal vicieux et l’arthrose.

📌 Le traitement vise à réduire une fracture déplacée et à stabiliser la réduction jusqu’à la consolidation, habituellement obtenue en 6 semaines.

📌 Une fracture extra-articulaire non déplacée ou stable après réduction relève d’un traitement orthopédique, tandis qu’une fracture instable après réduction relève d’une ostéosynthèse, sauf chez un patient très âgé à faible demande fonctionnelle pouvant être traité par plâtre.

Compléments

• La fracture de Goyrand-Smith présente une bascule antérieure de l’épiphyse radiale, une accentuation de l’antéversion de la glène et une déformation en ventre de fourchette.

• Le syndrome douloureux régional complexe de type 1 survient dans 15 à 35 % des fractures de l’extrémité inférieure du radius et associe œdème, chaleur, douleur et enraidissement du poignet et des doigts.

• Les méthodes chirurgicales du radius distal sont le brochage, la plaque vissée et le fixateur externe, éventuellement associés à une greffe ou à un substitut osseux.

🔄 Processus — La surveillance radioclinique après traitement orthopédique recherche un déplacement secondaire à J2, J8, J15, J21 et J45, tandis que la mobilisation des doigts, la surélévation et la rééducation après consolidation limitent l’enraidissement et favorisent la récupération.

💡 Astuce mémo

Réduire, stabiliser, rééduquer

📊 Tableaux de synthèse

Fractures proximales du fémur

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Une simple chute n’exclut pas une fracture grave du fémur proximal.
2. Une fracture non déplacée peut ne présenter qu’une partie de ces signes.
3. La classification de Garden ne s’applique pas aux fractures extracapsulaires.
4. Une fracture intracapsulaire non déplacée relève plutôt d’une ostéosynthèse.
5. Le clinostatisme concerne le talon et non la capacité générale à se tenir debout.
6. Les types III et IV sont déplacés, contrairement aux types I et II.