Fiche de révision : Gestion de l'hyperglycémie et cétose

📋 Plan du Cours

1. Définition et signes
2. Causes de l'hyperglycémie
3. Recherche de cétose
4. Conduite selon la cétonémie
5. Surveillance et hospitalisation
6. Prévention et éducation

📖 1. Définition et signes

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperglycémie : État où la glycémie est supérieure ou égale à 2,50 g/L, parfois associée à une cétose.
• Cétose : Situation où une cétone est présente, pouvant accompagner une hyperglycémie et expliquer des signes digestifs.
• Cétone acétonémie : Mesure de la présence de cétose au moyen d’une cétonémie réalisée avec un lecteur adapté.
• Diabète de type 1 : Diabète où le risque d’acétone en association avec une hyperglycémie est nettement plus élevé que pour le type 2.

📝 Points essentiels

• Une hyperglycémie est définie par une glycémie ≥ 2,50 g/L, pouvant s’accompagner d’une cétose.
• Les signes d’hyperglycémie comprennent polydipsie, polyurie et asthénie.
• Nausées et douleurs abdominales sont dues à la cétose et peuvent mimer un tableau digestif pseudo chirurgical.
• Les diabétiques de type 1 sont beaucoup plus exposés à présenter de l’acétone lors d’une hyperglycémie que les diabétiques de type 2.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie = 2,5 et signes “P” (polydipsie, polyurie) plus asthénie, et la cétose fait le “pseudo-digestif” (nausées, douleurs).

📖 2. Causes de l'hyperglycémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline : Hormone dont un manque, un oubli ou une erreur de préparation peut provoquer une hyperglycémie et parfois une cétose.
• Erreur de manipulation du stylo : Erreur de préparation ou de dose du stylo d’insuline, pouvant entraîner une insulinothérapie inadaptée.
• Pompe à insuline : Système chez certains patients où des défauts de débit, de programmation ou de bolus peuvent provoquer une hyperglycémie.

📝 Points essentiels

• Les causes liées à l’insuline incluent oubli d’injection, doses insuffisantes et mauvaise résorption par lipodystrophies.
• Une erreur de stylo peut venir d’une mauvaise insuline ou d’une mauvaise dose.
• Chez les patients sous pompe, les causes incluent mauvaise adaptation des débits/bolus, erreur de programmation, oubli des bolus, problème technique ou pompe arrêtée.
• Les facteurs alimentaires incluent un déséquilibre durable, tandis que l’infection, le stress et certains médicaments (notamment corticoïdes) peuvent aggraver la glycémie.

💡 Astuce mémo

“I-B-P” : Insuline (oubli/ dose/ résorption), Bolus/Programmation (pompe), et Potentiateurs (infection, stress, corticoïdes).

📖 3. Recherche de cétose

🔑 Notions clés & Définitions

• Signes annonciateurs d’acido-cétose : Ensemble clinique à rechercher devant une hyperglycémie pour suspecter une acido-cétose.
• Haleine pomme reinette : Signe clinique évocateur d’acido-cétose associé à une hyperglycémie.
• Cétonémie : Mesure des cétone permettant de classer la situation et d’orienter la conduite à tenir.
• Analogue Rapide : Insuline ultra-rapide utilisée en supplément correctif selon les protocoles décrits.

📝 Points essentiels

• Devant une hyperglycémie > 2,50 g en dehors du post-prandial et sans cause évidente, il faut rechercher des signes d’acido-cétose.
• Les signes annonciateurs incluent haleine pomme reinette et polypnée, en plus des autres signes d’hyperglycémie.
• La cétonémie se recherche par mesure avec un lecteur adapté, notamment remboursé pour certaines catégories (DT1 < 18 ans, femmes enceintes, patients sous pompe).
• Les produits cités comme Analogue Rapide sont Apidra, Fiasp, Humalog et NovoRapid.

💡 Astuce mémo

Pomme reinette + polypnée = alerte cétose, puis on confirme par cétonémie.

📖 4. Conduite selon la cétonémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Acétone négatif : Situation où la recherche d’acétone est négative, permettant de corriger surtout l’hyperglycémie.
• Acétone positif sans signes d’accompagnement : Cétose présente mais sans symptômes associés comme vomissements, fièvre ou diarrhée, avec conduite insulinique prévue.
• Acétone positive avec signes d’accompagnement : Présence de cétose associée à symptômes tels que vomissements, fièvre ou diarrhée, nécessitant hospitalisation selon la conduite.
• Voie sous-cutanée : Mode d’administration mentionné pour les suppléments d’Analogue Rapide dans les protocoles décrits.
• Appel diabétologue : Action à réaliser selon le niveau de cétonémie et le délai, en plus de la prise en charge immédiate.

📝 Points essentiels

• Acétone négatif : faire un supplément d’Analogue Rapide de 1 à 3 unités, puis recontrôler glycémie et acétone 2 heures plus tard si l’hyperglycémie persiste.
• Acétone positif sans signes d’accompagnement : injecter un supplément d’Analogue Rapide selon le protocole correctif, avec renouvellement si besoin.
• Acétone positif avec signes d’accompagnement : injecter un supplément d’Analogue Rapide selon protocole et prévoir une hospitalisation.
• Si cétonémie entre 0,5 et 1,5 mmol/L : +3 unités d’Analogue Rapide en s/c ; entre 1,6 et 2,9 mmol/L : +6 unités en s/c, à renouveler toutes les 2 heures, et si >1,5 à la 6e heure appeler le diabétologue.
• Si cétonémie ≥ 3 mmol/L : injecter 6 unités d’Analogue Rapide, appeler le diabétologue et hospitaliser, et en parallèle augmenter les apports hydriques.
• En tout cas, contrôler la glycémie capillaire à 1 h, 2 h et 3 h, ne jamais arrêter l’insuline même en cas de gastro, fractionner les repas si nausées, et réaliser le bolus au stylo chez les patients sous pompe.

💡 Astuce mémo

Échelle cétonémie : 0,5–1,5 (+3u), 1,6–2,9 (+6u) toutes les 2h, et ≥3 = 6u + diabétologue + hôpital.

📖 5. Surveillance et hospitalisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle rapproché : Répétition de la mesure de la glycémie à des horaires fixes pendant la conduite selon la sévérité.
• Hospitalisation : Orientation requise lorsque la cétonémie atteint des seuils élevés ou qu’il existe des signes d’accompagnement.
• Numéros d’appel USAD : Références téléphoniques fournies pour demander l’appui en cas de besoin.

📝 Points essentiels

• La conduite impose des contrôles répétés de la glycémie capillaire à 1 h, 2 h et 3 h, et à 6 heures recontacter si la cétonémie reste >1,5 malgré les ajouts toutes les 2 heures.
• En hospitalisation, la prescription du médecin du service prime toujours sur l’auto-ajustement.
• Si la cétonémie reste supérieure à 1,5 au bout de 6 heures malgré les rajouts, il faut contacter le diabétologue.
• Les numéros fournis sont 03 25 49 75 15 (service d’hospitalisation) et 03 25 49 49 21 (USAD).

💡 Astuce mémo

6 heures = décision : si >1,5 malgré ajouts, diabétologue, et en parallèle contrôles à 1–2–3 h.

📖 6. Prévention et éducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Éducation thérapeutique : Enseignement au patient pour surveiller ses glycémies, adapter ses doses et gérer les suppléments d’insuline.
• Surveillance régulière des glycémies capillaires : Pratique quotidienne ou programmée consistant à vérifier la glycémie pour maintenir un bon équilibre du diabète.
• Stylo d’insuline en réserve : Organisation consistant à avoir systématiquement de l’insuline ultra-rapide en stylo, en particulier chez les patients sous pompe.

📝 Points essentiels

• L’éducation vise la surveillance régulière des glycémies capillaires et l’adaptation des doses en cas de déséquilibre.
• Le patient doit savoir réaliser une injection d’insuline ultra-rapide en supplément ou en ajout selon le protocole correctif.
• Un objectif de prévention est de disposer d’une ordonnance pour que le patient ait toujours un stylo d’insuline chez lui, notamment en cas de pompe à insuline.

💡 Astuce mémo

Prévenir = surveiller + savoir corriger + avoir le stylo sous la main (surtout avec pompe).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre une hyperglycémie post-prandiale avec une situation nécessitant une recherche de cétose, car la conduite demandée vise les glycémies >2,50 g hors période post-prandiale.
2. Oublier que nausées et douleurs abdominales peuvent venir de la cétose et imiter un tableau digestif pseudo chirurgical.
3. Appliquer la conduite sans mesurer la cétonémie après détection d’une hyperglycémie sans cause évidente, alors que la classification par cétonémie guide les doses et l’appel diabétologue.
4. Arrêter l’insuline lors de troubles digestifs type gastro, alors que la consigne donnée est de ne jamais arrêter l’insuline.
5. Chez un patient sous pompe, faire le bolus via la pompe au lieu de le faire au stylo, alors que la conduite précise l’inverse.
6. Ne pas renouveler les ajouts d’Analogue Rapide toutes les 2 heures quand la cétonémie reste dans les seuils décrits, ce qui retarde l’escalade jusqu’à l’appel diabétologue.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition de l’hyperglycémie (seuil en g/L) et citer le lien possible avec la cétose.
2. Citer au moins quatre signes attendus d’hyperglycémie, dont ceux dus à la cétose (et leur signification).
3. Comparer le risque d’acétone entre diabète de type 1 et diabète de type 2 en cas d’hyperglycémie.
4. Lister au moins trois causes liées à l’insuline (oubli, dose, résorption, ou erreur de manipulation du stylo).
5. Expliquer au moins trois causes spécifiques possibles chez un patient sous pompe (débits/programmation/bolus oubli ou problème technique).
6. Décrire la conduite à tenir devant une hyperglycémie >2,50 g hors post-prandial sans cause évidente (recherche signes d’acido-cétose et mesure cétonémie).
7. Déterminer l’action initiale quand l’acétone est négative (dose 1 à 3 unités puis recontrôle à 2 h).
8. Déterminer les doses et la fréquence quand la cétonémie est entre 0,5 et 1,5 mmol/L ou entre 1,6 et 2,9 mmol/L (avec renouvellement toutes les 2 heures).
9. Savoir ce qu’il faut faire si la cétonémie reste >1,5 à la 6e heure ou si elle est ≥3 mmol/L (appel diabétologue et hospitalisation selon seuil).
10. Citer les horaires imposés de contrôle de la glycémie capillaire (1 h, 2 h, 3 h) et la consigne de ne jamais arrêter l’insuline.
11. Expliquer au moins trois mesures de sécurité/support en cas d’hospitalisation et de troubles digestifs (hydratation, fractionnement, rôle de la prescription du médecin).
12. Citer les numéros fournis (03 25 49 75 15 et 03 25 49 49 21) pour l’hospitalisation/USAD.
13. Décrire les objectifs d’éducation du patient : surveillance, adaptation des doses, supplément d’insuline ultra-rapide, et disponibilité du stylo (notamment sous pompe).