Fiche de révision : Gestion des anticoagulants : héparines et AVK

📋 Plan du Cours

1. Héparines : structure et mécanisme d’action
2. HNF, HBPM et fondaparinux : différences
3. Pharmacocinétique et administration des héparines
4. Surveillance biologique HNF et HBPM
5. Surveillance plaquettaire et thrombopénie induite
6. Contre-indications des héparines et du fondaparinux
7. Prophylaxie antithrombotique par héparines
8. Équilibration et surveillance biologique des AVK
9. Interactions alimentaires, médicamenteuses et génétiques AVK
10. Relais héparine AVK et carnet de surveillance
11. Anticoagulants oraux directs : cibles et molécules
12. Surveillance, antidotes et relais AOD AVK

📖 1. Héparines : structure et mécanisme d’action

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines : Les héparines sont des polysaccharides sulfatés de taille variable qui anticoagulent indirectement via l’antithrombine.
• Antithrombine : L’antithrombine est l’inhibiteur de la coagulation dont l’activité enzymatique est renforcée après liaison à une séquence spécifique d’héparine.
• Pentasaccharide : Le pentasaccharide est une séquence minimale d’héparine qui se fixe à l’antithrombine et déclenche une inhibition accélérée des enzymes de coagulation.
• Héparine non fractionnée : L’héparine non fractionnée (HNF) est une héparine hétérogène, d’origine porcine, dont l’action anticoagulante vise anti-Xa et anti-IIa.
• Héparine de bas poids moléculaire : Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des fragments plus homogènes issus de la dépolymérisation des HNF, avec une activité anti-Xa prédominante.

📝 Points essentiels

• Les héparines anticoagulent indirectement en se liant à l’antithrombine grâce à une séquence spécifique correspondant à un pentasaccharide.
• La liaison pentasaccharide–antithrombine modifie la conformation de l’antithrombine et augmente fortement sa capacité d’inactivation des enzymes de la coagulation.
• Quand les chaînes d’héparine sont longues (au-delà de 18 monosaccharides), la thrombine (FIIa) et le FXa sont inactivés de façon équivalente.
• Quand les chaînes sont plus courtes, le FXa est principalement inactivé, ce qui explique la différence d’activité selon la taille des chaînes.
• Les anticoagulants injectables de type héparine comprennent HNF, HBPM et le pentasaccharide de synthèse (fondaparinux) à activité exclusivement anti-Xa.
• Tableau comparatif : HNF = anti-Xa et anti-IIa avec chaînes hétérogènes ; HBPM = anti-Xa prédominant avec chaînes courtes et plus homogènes ; fondaparinux = anti-Xa exclusif (pentasaccharide).

💡 Astuce mémo

Pentasaccharide = clé d’antithrombine ; longue chaîne → FIIa≈FXa, chaîne courte → FXa surtout.

📖 2. HNF, HBPM et fondaparinux : différences

🔑 Notions clés & Définitions

• HNF : HNF : héparine non fractionnée, anticoagulant dont l’efficacité doit souvent être surveillée par des tests biologiques adaptés.
• HBPM : HBPM : héparines de bas poids moléculaire, anticoagulant généralement prévisible dont la surveillance d’efficacité est le plus souvent inutile.
• Fondaparinux : Fondaparinux : anticoagulant anti-Xa indirect qui ne requiert pas de dosage d’activité ni de surveillance plaquettaire dans les indications usuelles.
• Héparinémie : Héparinémie : mesure de la concentration d’héparine permettant d’ajuster une héparinothérapie, notamment sous HNF ou dans certains cas sous HBPM.
• TIH : TIH : thrombopénie induite par l’héparine, complication thromboembolique à risque nécessitant arrêt immédiat de l’héparine.

📝 Points essentiels

• Sous HNF, l’héparinémie est souvent préférée au TCA, notamment en cas de déficit en facteur XII ou d’anticoagulant circulant de type antiprothrombinase.
• Le monitorage par TCA n’est pas recommandé en cardiologie, réanimation et chirurgie vasculaire.
• Pour HNF IV, le contrôle biologique est fait au minimum 4 h après l’instauration ou un changement de dose, puis à tout moment en cas de perfusion IV continue.
• Pour HNF SC, le contrôle est réalisé à la moitié du temps entre deux injections.
• Sous HBPM, aucun suivi d’efficacité n’est requis en routine grâce à la faible variabilité interindividuelle (hors poids extrêmes et fonction rénale).
• Sous HBPM curatif, l’héparinémie est à contrôler en cas de poids extrême, d’insuffisance rénale, ou de risque hémorragique/manifestation hémorragique; le prélèvement se fait 4 h après la 3e injection (2/j) ou au moins 4h

💡 Astuce mémo

HNF = Héparinémie (surveillance), HBPM = “pas de Bilan” sauf cas à risque, Fondaparinux = “Zéro dosage anti-Xa”.

📖 3. Pharmacocinétique et administration des héparines

🔑 Notions clés & Définitions

• HNF : HNF : héparine non fractionnée, utilisée en prophylaxie antithrombotique avec un profil de surveillance spécifique.
• HBPM : HBPM : héparines de bas poids moléculaire, administrées en prophylaxie avec des modalités de surveillance biologiques différentes de la HNF.
• Fondaparinux : Fondaparinux : anticoagulant apparenté aux inhibiteurs du facteur Xa, utilisé en prophylaxie sans dosage anti-Xa ni surveillance plaquettaire.
• Hypersensibilité aux héparines : Hypersensibilité : contre-indication en cas de réaction à la substance active ou à l’un des excipients des héparines ou du fondaparinux.
• Clairance de la créatinine < 30 mL/min : Insuffisance rénale sévère : seuil de contre-indication pour plusieurs héparines et pour le fondaparinux en prophylaxie.

📝 Points essentiels

• Administration prophylactique : schéma typique à deux injections par semaine pendant les deux premières semaines puis une injection par semaine pendant un mois maximum si le traitement est prolongé.
• Fondaparinux : aucune surveillance biologique de l’effet anticoagulant n’est requise (pas de dosage anti-Xa) et la numération plaquettaire n’est pas nécessaire.
• Contre-indications HNF, HBPM et fondaparinux : hypersensibilité, saignement évolutif cliniquement actif, endocardite aiguë bactérienne, anesthésie péridurale ou rachianesthésie.
• Contre-indications communes HNF et HBPM : antécédent de thrombopénie induite par HNF ou HBPM et hémorragie intracérébrale.
• Contre-indication spécifique HBPM : insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30 mL/min.
• Contre-indications spécifiques fondaparinux : clairance de la créatinine < 30 mL/min, prudence majeure si clairance < 50 mL/min, et grossesse/allaitement seulement en cas de nécessité absolue.

💡 Astuce mémo

Fondaparinux = « pas d’anti-Xa, pas de plaquettes » ; Rein <30 = stop (HBPM et fondaparinux).

📖 4. Surveillance biologique HNF et HBPM

🔑 Notions clés & Définitions

• HNF : HNF : héparine non fractionnée utilisée comme anticoagulant, nécessitant une surveillance biologique spécifique pour dépister une TIH.
• HBPM : HBPM : héparines de bas poids moléculaire administrées en prophylaxie, avec une surveillance biologique moins lourde que l’HNF.
• Fondaparinux : Fondaparinux : anticoagulant autorisé en prophylaxie, sans surveillance plaquettaire indispensable dans ce contexte.
• TIH : TIH : thrombopénie induite par l’héparine, complication à dépister par la surveillance de la numération plaquettaire sous HNF.

📝 Points essentiels

• En prophylaxie chez les patients à risque, les options incluent HNF, HBPM ou fondaparinux, avec AMM pour l’énoxaparine, la dalteparine et le fondaparinux dans l’indication décrite.
• Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF car ils sont plus simples (injection 1 fois/jour, surveillance biologique allégée) et diminuent le risque hémorragique, avec une réduction de TIH plus marquée sous fondap
• La durée recommandée de prophylaxie est de 7 à 14 jours, avec compression veineuse élastique associée à l’anticoagulant.
• Exemple HBPM : énoxaparine 4 000 UI anti-Xa/0,4 mL en injection sous-cutanée quotidienne.
• Exemple fondaparinux : 2,5 mg par jour en sous-cutané.
• Si HNF nécessaire (notamment contre-indications aux HBPM/fondaparinux, dont insuffisance rénale), l’héparine calcique est donnée en sous-cutané 5 000 UI toutes les 12 heures, et la surveillance plaquettaire est requise.

💡 Astuce mémo

HNF = Hémorragie + Numération plaquettes (TIH) : surveillance rapprochée ; HBPM/fondaparinux = moins de surveillance.

📖 5. Surveillance plaquettaire et thrombopénie induite

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombopénie induite par l’héparine : La thrombopénie induite par l’héparine est une complication immuno-médiée pouvant survenir sous héparines et entraînant une baisse des plaquettes avec risque thrombotique.
• Surveillance plaquettaire : La surveillance plaquettaire correspond au suivi du taux de plaquettes afin de détecter précocement une thrombopénie induite par l’héparine.
• HNF : L’héparine non fractionnée est une héparine administrée en traitement anticoagulant nécessitant une surveillance biologique plus systématique que les HBPM et le fondaparinux.
• HBPM : Les héparines de bas poids moléculaire sont des anticoagulants injectables utilisés en prévention ou traitement, avec une surveillance plaquettaire systématique moins fréquente que l’HNF.
• Fondaparinux : Le fondaparinux est un anticoagulant injectable qui peut être utilisé en prévention ou traitement, avec absence de surveillance plaquettaire systématique dans le cadre décrit.

📝 Points essentiels

• Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF pour une thrombose constituée car ils sont plus simples d’emploi et exposent moins au risque de TIH.
• Le fondaparinux est présenté comme ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique dans le cadre de l’usage décrit.
• L’HNF est associée à une surveillance plaquettaire plus systématique que les HBPM et le fondaparinux.
• Sous HBPM, il n’y a pas de surveillance biologique spécifique de l’effet anticoagulant en routine, sauf chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal modéré, l’enfant, la grossesse ou en cas de risque hémorragique particulier.
• Quand une mesure est indiquée sous HBPM, l’activité anti-Xa (héparinémie) est dosée sur un prélèvement pris 3 à 5 heures après l’injection, avec des valeurs attendues dépendantes du schéma (1 ou 2 injections/jour) et de
• Comparaison des besoins de surveillance (selon le cadre décrit) : HNF = surveillance plaquettaire plus systématique ; HBPM = surveillance plaquettaire moins systématique ; fondaparinux = absence de surveillance plaquetta

💡 Astuce mémo

TIH = « plaquettes qui chutent mais caillots qui montent » : sous HBPM/fondaparinux, moins de surveillance plaquettaire que l’HNF.

📖 6. Contre-indications des héparines et du fondaparinux

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale sévère : L’insuffisance rénale sévère correspond à une clairance de la créatinine < 30 mL/min, situation où plusieurs anticoagulants sont contre-indiqués ou nécessitent un changement de stratégie.
• Héparines de bas poids moléculaire : Les héparines de bas poids moléculaire sont des HBPM utilisées comme anticoagulants, avec des ajustements et une surveillance possibles selon la fonction rénale et le risque hémorragique.
• Héparinémie anti-Xa : L’héparinémie anti-Xa est une mesure de l’activité anticoagulante des HBPM, réalisée sur un prélèvement à distance de l’injection pour vérifier l’exposition.
• Fondaparinux : Le fondaparinux est un anticoagulant administré par voie sous-cutanée, utilisable sans surveillance biologique spécifique en l’absence de contre-indication.
• HNF : L’héparine non fractionnée est un anticoagulant utilisé notamment en cas d’insuffisance rénale sévère ou de besoin d’arrêt temporaire, avec adaptation par héparinémie et/ou TCA.

📝 Points essentiels

• HBPM : pas de surveillance biologique systématique de l’effet anticoagulant, sauf chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal modéré, l’enfant, pendant la grossesse ou en cas de risque hémorragique particulier.
• HBPM : l’héparinémie (activité anti-Xa) est mesurée sur un prélèvement fait 3 à 5 heures après l’injection, avec des valeurs cibles propres à chaque HBPM et au schéma (1 ou 2 injections/jour).
• HBPM : la surveillance systématique des plaquettes pour dépister une TIH n’est pas obligatoire en traitement curatif d’une thrombose, sauf en chirurgie et après un traumatisme sévère.
• HBPM et insuffisance rénale : si clairance < 30 mL/min, les HBPM sont contre-indiquées et l’héparine standard est recommandée.
• HBPM et insuffisance rénale : si clairance 15–30 mL/min, l’énoxaparine peut être utilisée avec ajustement de posologie, et si clairance < 30 mL/min la tinzaparine n’est pas recommandée mais peut être envisagée entre 20–<
• Fondaparinux : contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, sans surveillance biologique spécifique en l’absence de contre-indication avec dose 7,5 mg/j si poids ≥ 50 kg et ≤ 100 kg.

💡 Astuce mémo

Règle rénale : <30 mL/min = bascule vers HNF (ou héparine standard) ; 15–30 mL/min = HBPM possibles avec ajustement (énoxaparine), et fondaparinux = interdit.

📖 7. Prophylaxie antithrombotique par héparines

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparinémie : Concentration plasmatique d’héparine mesurée pour ajuster la dose et atteindre une anticoagulation efficace et sûre.
• TCA : Test de coagulation utilisé pour surveiller l’effet anticoagulant de l’héparine non fractionnée et guider l’ajustement posologique.
• HNF : Héparine non fractionnée dont l’effet varie davantage et nécessite une surveillance biologique rapprochée.
• HBPM : Héparine de bas poids moléculaire dont l’effet est plus stable, ce qui limite les variations quotidiennes d’anticoagulation.
• Thrombopénie induite par l’héparine : Complication immuno-allergique liée à l’héparine se traduisant par une baisse des plaquettes, nécessitant un dépistage programmé.

📝 Points essentiels

• La posologie initiale d’héparine est généralement de 500 UI/kg/24 h, puis elle est ajustée selon l’héparinémie ou le TCA.
• L’héparinémie cible doit être comprise entre 0,3 et 0,7 UI/mL.
• Le TCA doit être maintenu entre 2 et 3 fois la valeur du témoin selon les normes du laboratoire.
• En IV continue, un bolus IV de 50 à 70 UI/kg est recommandé avant la perfusion pour atteindre plus vite le niveau d’anticoagulation optimal.
• Le contrôle de l’héparinémie ou du TCA est recommandé tous les jours, car le niveau d’anticoagulation peut varier d’un jour à l’autre avec les HNF.
• La numération plaquettaire doit être contrôlée deux fois par semaine pendant 14 jours, puis au moins une fois par semaine pendant un mois maximum si le traitement se prolonge.

💡 Astuce mémo

Cible double : Héparinémie 0,3–0,7 UI/mL et TCA ×2 à ×3 ; surveillance rapprochée des plaquettes (2×/sem 14 j).

📖 8. Équilibration et surveillance biologique des AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• Acénocoumarol : Antivitamine K coumarinique utilisée en France, avec une demi-vie et un délai d’action permettant un effet anticoagulant progressif.
• Fluindione : Antivitamine K dérivé de l’indanedione, caractérisée par une demi-vie longue et un délai d’action plus tardif que l’acénocoumarol.
• Warfarine : Antivitamine K coumarinique à demi-vie longue, avec un délai d’action d’environ 36 h selon les données du tableau.
• INR : Indicateur standardisé de l’effet des AVK, calculé à partir du temps de Quick du patient et du témoin corrigé par l’ISI.
• ISI : Paramètre fourni par le fabricant de la thromboplastine, utilisé pour normaliser l’INR et réduire la variabilité liée au réactif.

📝 Points essentiels

• Deux familles d’AVK sont utilisées : dérivés de l’indanedione (fluindione) et coumariniques (acénocoumarol, warfarine).
• Les délais et durées d’action diffèrent : acénocoumarol (délai 18–24 h, demi-vie 8 h), fluindione (délai 24–48 h, demi-vie 31 h), warfarine (délai ~36 h, demi-vie 35–45 h).
• L’équilibre d’un traitement par AVK est atteint en moyenne au bout de 8 jours.
• Les AVK sont absorbés par voie digestive, fortement liés à l’albumine (90–99 %) et seule la fraction libre est active et métabolisée par le foie.
• Le délai d’action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés : de ~6 h (facteur VII, protéine C) à 2–3 jours (facteurs X et II).
• L’INR se calcule avec le temps de Quick du malade et du témoin corrigé par l’ISI : INR = (TQ malade / TQ témoin) ISI, ce qui standardise les résultats entre laboratoires.

💡 Astuce mémo

INR = Quick patient / Quick témoin × ISI : même réactif, même résultat ; l’équilibre AVK se fait en ~8 jours.

📖 9. Interactions alimentaires, médicamenteuses et génétiques AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• Vitamine K : La vitamine K est une molécule indispensable à la coagulation, dont le taux conditionne l’effet des antivitamines K (AVK).
• Flore intestinale : La flore intestinale est l’écosystème microbien qui contribue à la synthèse endogène de vitamine K, influençant l’action des AVK.
• INR : L’INR est l’indicateur standardisé de l’activité anticoagulante sous AVK, utilisé pour ajuster la dose.
• Résistance aux AVK : La résistance aux AVK correspond à une moindre réponse à ces traitements, nécessitant une adaptation de la prise en charge.
• Sensibilité aux AVK : La sensibilité aux AVK correspond à une réponse exagérée au traitement, exposant davantage au risque hémorragique.

📝 Points essentiels

• Un apport réduit en vitamine K (diète, troubles du transit, ictère par rétention, troubles de l’absorption) augmente l’effet des AVK.
• Un traitement antibiotique oral peut renforcer l’effet des AVK en modifiant la flore intestinale, réduisant la synthèse endogène de vitamine K.
• Certains médicaments comme les barbituriques diminuent l’effet des AVK.
• Les légumes verts (salade, épinards, chou-fleur, brocolis) sont riches en vitamine K : l’alimentation doit rester équilibrée et régulière, sans interdictions inutiles.
• En cas d’introduction d’un nouveau médicament chez un patient sous AVK, un contrôle de l’INR est recommandé 48 à 72 heures après.
• De nombreux médicaments potentialisent ou inhibent l’effet des AVK : en cas de doute, consulter impérativement les RCP des médicaments utilisés.

💡 Astuce mémo

Antibiotiques + baisse vitamine K = INR monte ; barbituriques = INR baisse ; nouveau médicament → INR à 48–72 h.

📖 10. Relais héparine AVK et carnet de surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Relais héparine-AVK : Traitement d’une maladie thromboembolique où les AVK sont introduits en relais d’une héparinothérapie initiale pour compenser leur délai d’action.
• INR : Mesure standardisée de l’activité anticoagulante des AVK, utilisée pour vérifier que l’effet est dans la zone thérapeutique.
• Zone thérapeutique AVK : Intervalle d’INR visé selon l’indication, qui conditionne l’ajustement de dose et la poursuite ou l’arrêt de l’héparine.
• Carnet de surveillance AVK : Document remis au patient pour consigner la dose d’AVK et les résultats d’INR afin de sécuriser le suivi.
• Équilibration AVK : Période nécessaire pour atteindre une dose moyenne stable d’AVK, évaluée par des contrôles répétés d’INR.

📝 Points essentiels

• Les AVK sont prescrits rapidement en relais d’une héparinothérapie initiale car leur action est retardée.
• En l’absence de contre-indication, les AVK sont introduits soit en même temps que l’héparine, soit 1 à 3 jours après le début de l’héparinothérapie.
• Le premier contrôle d’INR se fait 48 à 72 heures après l’introduction des AVK pour dépister une hypersensibilité, sans atteindre la cible à ce contrôle.
• Si l’INR est déjà dans la zone thérapeutique au premier contrôle, le risque de surdosage est très élevé et la dose d’AVK doit être diminuée.
• Après modification de dose d’AVK (ajustement de 25 % de la dose journalière), l’INR est recontrôlé 3 jours plus tard.
• L’héparine n’est arrêtée qu’après deux INR consécutifs dans la cible, avec poursuite de l’héparine à dose inchangée jusque-là.

💡 Astuce mémo

48–72 pour le “test” (hypersensibilité) ; 25% puis 3 jours ; cible 2 fois avant d’arrêter l’héparine.

📖 11. Anticoagulants oraux directs : cibles et molécules

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulants oraux directs : Les anticoagulants oraux directs sont des inhibiteurs synthétiques, spécifiques et réversibles d’un facteur de la coagulation.
• Dabigatran : Le dabigatran est un AOD qui inhibe le facteur IIa, aussi appelé thrombine.
• Rivaroxaban : Le rivaroxaban est un AOD qui inhibe le facteur Xa.
• Apixaban : L’apixaban est un AOD qui inhibe le facteur Xa.
• Fibrillation atriale non valvulaire : La fibrillation atriale non valvulaire est une indication où certains AOD réduisent le risque d’AVC et d’embolie systémique chez les patients à facteurs de risque.

📝 Points essentiels

• Les AOD sont des inhibiteurs synthétiques, spécifiques et réversibles d’un facteur de la coagulation.
• En France, les AOD commercialisés incluent dabigatran (Pradaxa®), rivaroxaban (Xarelto®) et apixaban (Eliquis®).
• Le dabigatran cible le facteur IIa (thrombine), tandis que rivaroxaban et apixaban ciblent le facteur Xa.
• Les propriétés pharmacocinétiques des AOD expliquent leurs limites d’utilisation et les interactions médicamenteuses possibles.
• Indications veineuses : dabigatran, rivaroxaban et apixaban sont utilisés en prévention primaire des événements thromboemboliques veineux après prothèses totales de hanche ou de genou programmées.
• Indications cardio-vasculaires : dabigatran, rivaroxaban et apixaban sont utilisés pour prévenir l’AVC et l’embolie systémique en cas de fibrillation atriale non valvulaire avec facteurs de risque.

💡 Astuce mémo

IIa = Dabigatran (thrombine) ; Xa = Riva + Api (Xarelto/Eliquis).

📖 12. Surveillance, antidotes et relais AOD AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• AOD : Anticoagulants oraux directs dont l’efficacité n’est pas suivie par une surveillance biologique systématique.
• Contre-indications aux AOD : Situations où les AOD sont déconseillés car le risque hémorragique ou les interactions rendent l’usage inadapté.
• Idarucizumab : Antidote spécifique du dabigatran, utilisé en cas d’hémorragie à risque vital ou d’intervention urgente non différable.
• Concentrés de complexe prothrombinique : Traitements à base de facteurs (FII, FVII, FIX, FX) utilisés comme option de neutralisation des AOD anti-Xa en urgence.
• Andexanet alfa : Antidote neutralisant les anticoagulants anti-Xa, dont la disponibilité est annoncée avec une AMM européenne en 2019.

📝 Points essentiels

• Aucune surveillance biologique systématique de l’efficacité des AOD n’est recommandée car leurs effets sur les tests de coagulation sont variables et souvent ininterprétables.
• En cas d’intervention chirurgicale urgente et/ou d’hémorragie, un dosage de la concentration des AOD peut être réalisé avec des tests spécifiques.
• Le dabigatran dispose d’un antidote, l’idarucizumab, à utiliser si l’on ne peut pas retarder une intervention à risque de saignement ou si une hémorragie présente un risque vital.
• Pour les AOD anti-Xa (apixaban, rivaroxaban), des options en urgence incluent les concentrés de complexe prothrombinique (FII, FVII, FIX, FX) ou le Feiba® (facteurs activés).
• Une surveillance régulière de la fonction rénale est nécessaire pour éviter les surdosages : une fois par an si clairance de la créatinine > 60 mL/min, plus souvent voire tous les 3 mois chez le sujet âgé et en cas d’ins
• Comparaison AOD anti-Xa vs dabigatran : dabigatran a un antidote spécifique (idarucizumab) tandis que les anti-Xa utilisent d’abord des stratégies type complexe prothrombinique/Feiba® en attendant un antidote plus ciblé.

💡 Astuce mémo

AOD = Pas de prise de sang “standard” (tests trompeurs) ; Urgence = dosage spécifique + antidote ciblé (dabigatran→idarucizumab, anti-Xa→complexe prothrombinique/Feiba®).

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des héparines (cibles et surveillance)

Surveillance plaquettaire et TIH selon l’héparine

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la cible : HNF agit anti-Xa et anti-IIa, alors que HBPM a une activité anti-Xa prédominante et le fondaparinux est exclusivement anti-Xa.
2. Croire que le TCA remplace l’héparinémie pour HNF : le cours précise que l’héparinémie est souvent préférée au TCA, notamment en cas de déficit en facteur XII ou d’anticoagulant circulant de type antiprothrombinase.
3. Se tromper sur le moment du prélèvement sous HBPM : l’héparinémie est dosée 4 h après la 3e injection (2/j) ou au moins après la 2e injection (1/j), et non “n’importe quand”.
4. Penser que la surveillance plaquettaire est inutile sous HBPM : elle n’est pas systématique, mais reste requise en cas de traumatisme, chirurgie (notamment orthopédique) et administration préalable d’HNF.
5. Arrêter l’héparine trop tôt lors du relais AVK : l’héparine n’est arrêtée qu’après deux INR consécutifs dans la cible, à dose inchangée jusque-là.
6. Confondre l’objectif du premier INR sous AVK : le premier contrôle (48–72 h) sert à dépister une hypersensibilité et ne doit pas atteindre la cible (INR ≥ 2 au premier contrôle = surdosage probable).
7. Mélanger les antidotes AOD : idarucizumab pour le dabigatran ; pour les anti-Xa, on utilise d’abord complexe prothrombinique/Feiba® en attendant l’andexanet alfa (AMM annoncée en 2019).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer le mécanisme des héparines : liaison pentasaccharide–antithrombine, changement de conformation et accélération de l’inactivation des enzymes de coagulation.
2. Distinguer HNF, HBPM et fondaparinux : origine/structure (hétérogène vs plus homogène), activité (anti-Xa/anti-IIa vs anti-Xa prédominante vs anti-Xa exclusive) et voie d’administration.
3. Sous HNF curatif, préciser la surveillance quotidienne : héparinémie (anti-Xa, cible 0,3–0,7 UI/mL) ou TCA (2–3× témoin) et pourquoi l’héparinémie est souvent préférée.
4. Donner les règles de timing sous HNF IV et sous HNF SC : au minimum 4 h après instauration/changement de dose pour l’IV, et à la moitié du temps entre deux injections pour le SC.
5. Sous HBPM curatif, lister les situations où une héparinémie est nécessaire (poids extrême, insuffisance rénale, risque hémorragique/manifestation hémorragique) et le moment du prélèvement (4 h après la 3e injection si 2×
6. Sous HBPM, préciser la surveillance plaquettaire : quand elle n’est pas indiquée (traitement préventif/curatif en contexte médical ou grossesse) et quand elle reste requise (traumatisme, chirurgie notamment orthopédique,
7. Citer les contre-indications communes et spécifiques : hypersensibilité, saignement évolutif, endocardite aiguë, anesthésie péridurale/rachianesthésie ; antécédent TIH et hémorragie intracérébrale ; insuffisance rénale <
8. Décrire la prophylaxie en milieu médical : options (HNF/HBPM/fondaparinux), durée recommandée 7–14 jours, et exemple de doses (énoxaparine 4 000 UI/0,4 mL 1/j ; fondaparinux 2,5 mg/j).
9. Décrire la prophylaxie en chirurgie selon le risque : risque modéré (HBPM 2 000–3 000 UI anti-Xa/j, début 2 h avant, durée 8–10 j) et risque élevé (HBPM 4 000–5 000 UI/j, exemple énoxaparine 4 000 UI 1/j début 12 h avant
10. Expliquer la prise en charge d’une thrombose constituée avec injectables : choix HBPM/fondaparinux préférés à HNF et justification (facilité d’emploi, réduction TIH).
11. Pour AVK : donner le mécanisme (blocage cycle vitamine K, facteurs II/VII/IX/X et baisse protéine C/S), les familles (fluindione, acénocoumarol, warfarine) et les délais/demi-vies clés (18–24 h/8 h ; 24–48 h/31 h ; ~36 h
12. Calculer et interpréter l’INR : formule INR = (TQ malade/TQ témoin)×ISI, rôle de l’ISI, et rappeler l’objectif de surveillance (INR cible selon indication).
13. Décrire le relais héparine–AVK : introduction 1–3 jours après début de l’héparine (ou en même temps si pas de CI), premier INR 48–72 h (ne pas atteindre la cible), ajustement par paliers de 25% et arrêt de l’héparine
14. Pour AOD : identifier les molécules et cibles (dabigatran IIa ; rivaroxaban/apixaban Xa), donner les indications du cours (PTH/PTG, FANV, et pour rivaroxaban/apixaban TVP/EP sans état de choc et prévention récidives), et