Fiche de révision : Infections sexuellement transmissibles non virales

📋 Plan du Cours

1. IST non virales : épidémiologie et enjeux
2. Syphilis : épidémiologie et résistance à l’azithromycine
3. Syphilis : clinique, diagnostic et interprétation sérologique
4. Syphilis : traitement, surveillance et prévention
5. Herpès génital : HSV, phases cliniques et diagnostic
6. Gonococcie et chlamydiose : transmission, clinique et prise en charge
7. HPV : histoire naturelle, diagnostic, traitements et vaccination
8. Dépistage et prévention des autres MST

📖 1. IST non virales : épidémiologie et enjeux

🔑 Notions clés & Définitions

• IST non virales : Infections sexuellement transmissibles dues à des agents non viraux, responsables d’un nombre élevé de nouveaux cas dans le monde.
• Chlamydiae : Groupe d’IST bactériennes dont la fréquence mondiale est très élevée, notamment dans les estimations OMS.
• Gonorrhea : IST bactérienne responsable d’une forte morbidité et d’un nombre important de nouveaux cas estimés par l’OMS.
• Syphilis : IST bactérienne due à Treponema pallidum, avec un diagnostic souvent clinique et un traitement de référence par pénicilline.
• TAAN : Tests d’amplification des acides nucléiques utilisés pour détecter des IST, en s’appuyant sur la biologie moléculaire.

📝 Points essentiels

• L’OMS (2018) estime 360 millions de nouveaux cas d’IST non virales, dont 131 millions pour Chlamydiae, 78 millions pour Gonorrhea et 5,6 millions pour la syphilis.
• L’émergence de pathogènes et la résistance aux antibiotiques (AMR) réduisent les options thérapeutiques et compliquent le contrôle des IST.
• Mycoplasma genitalium est décrit comme extrêmement prévalent, et la résistance anti-microbienne contribue à limiter les traitements efficaces.
• La fréquence des IST augmente avec une sexualité plus précoce, libre et mal protégée, des voyages/tourisme sexuel, un manque de contrôle des circuits de contamination et une méconnaissance des symptômes.
• L’interaction SIDA-IST et l’absence d’immunité ou de vaccins favorisent la persistance et la diffusion de certaines IST.
• Les conséquences peuvent être variables : extension, rechutes et syndromes complexes, avec une stérilité féminine et masculine pouvant survenir (syphilis, gonocoque, chlamydia, VIH, hépatite B, trichomonase, herpès, HPV,

💡 Astuce mémo

AMR + TAAN = moins de traitements, plus de dépistage (résistance + biologie moléculaire).

📖 2. Syphilis : épidémiologie et résistance à l’azithromycine

🔑 Notions clés & Définitions

• Chancre syphilitique : Le chancre syphilitique est une lésion primaire érosive, bien limitée, indurée, le plus souvent indolore et souvent unique.
• Syphilis secondaire : La syphilis secondaire correspond à une phase où des lésions cutanéo-muqueuses et des signes généraux apparaissent après quelques semaines.
• Roséole : La roséole est une première floraison de la syphilis secondaire faite de macules érythémateuses disséminées sur le tronc.
• Syphilides papuleuses : Les syphilides papuleuses sont des lésions de la syphilis secondaire, papules rouges ou cuivrées avec collerette desquamative.
• TPHA : Le TPHA est un test sérologique spécifique des tréponématoses, qui devient positif après quelques jours et reste durablement positif sans traitement.

📝 Points essentiels

• Le chancre est généralement indolore, induré, bien limité et souvent unique, avec une adénopathie dure et indolore associée.
• La contagiosité du chancre est très élevée car il contient beaucoup de tréponèmes, et la lésion peut disparaître spontanément en 2 à 6 semaines.
• La localisation varie selon les populations : chez les HSH le génital est 62%, l’ano-rectal 20%, le bucco-pharyngé 16% et les formes multiples 2%.
• Chez les hétérosexuels/bi masculin : génital 90%, ano-rectal 1%, bucco-pharyngé 9% et multiples 0%.
• Chez les hétérosexuels/bi féminin : génital 86%, ano-rectal 1%, bucco-pharyngé 14% et multiples 2%.
• La syphilis secondaire est dite « grande simulatrice » car elle touche peau, muqueuses et phanères, avec des phases d’éruptions séparées par des périodes asymptomatiques de quelques semaines à mois.

💡 Astuce mémo

Chancre = « Érosif + Induré + Indolore » ; Secondaire = « Grande simulatrice » ; Roséole = « Tronc en taches » ; Papules = « Cuivre + collerette ».

📖 3. Syphilis : clinique, diagnostic et interprétation sérologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syphilis primaire : Phase initiale où le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir.
• Syphilis secondaire : Phase où la sérologie est très évocatrice, avec positivité attendue des deux tests TPHA et VDRL.
• TPHA : Test sérologique recherchant des anticorps spécifiques du tréponème, qui reste positif après traitement.
• VDRL : Test sérologique non tréponémique utilisé pour le diagnostic et surtout pour suivre la réponse au traitement via sa valeur quantitative.
• Phénomène de Jarish-Herxheimer : Réaction transitoire après antibiothérapie liée à la lyse massive de tréponèmes, pouvant aggraver temporairement les lésions et la fièvre.

📝 Points essentiels

• Au stade primaire, le diagnostic de certitude repose sur la recherche de tréponèmes au microscope à fond noir, positif dans 30 à 50% des cas, et la recherche au niveau buccal n’a pas de valeur diagnostique.
• Les deux tests sérologiques utilisés pour le diagnostic sont TPHA et VDRL.
• Au tout début du chancre, TPHA et VDRL peuvent être négatifs pendant les 3 à 7 premiers jours d’évolution.
• Au stade de syphilis secondaire, TPHA et VDRL sont toujours positifs.
• Un VDRL positif isolé n’est pas synonyme de syphilis.
• Après traitement, la surveillance sérologique repose sur le VDRL quantitatif avec une baisse attendue et une réascension évocatrice d’un nouvel épisode si elle atteint un facteur 4.

💡 Astuce mémo

Primaire = microscope (fond noir) ; Secondaire = TPHA+VDRL toujours ; Après = VDRL baisse puis x4 = rechute.

📖 4. Syphilis : traitement, surveillance et prévention

🔑 Notions clés & Définitions

• Syphilis tardive : Forme de syphilis évoluant depuis plus d’un an, sans atteinte du système nerveux central.
• Neurosyphilis : Atteinte neurologique de la syphilis nécessitant un traitement par voie intraveineuse prolongée.
• Extencilline : Pénicilline retard utilisée en injections intramusculaires pour traiter certaines syphilis tardives sans neurosyphilis.
• Induction de tolérance : Procédure proposée en cas d’allergie à la pénicilline pour permettre l’administration ultérieure de pénicilline.
• Syphilis oculaire et auditive : Atteintes de la syphilis touchant les yeux ou l’audition, traitées comme des formes nécessitant une prise en charge spécifique.

📝 Points essentiels

• La fièvre sous paracétamol diminue puis disparaît en 24 à 48 h, sans traitement préventif spécifique de cette réaction.
• Syphilis tardive (> 1 an) sans neurosyphilis : Extencilline 2,4 millions UI en IM, 3 injections à J0–J8–J15 si pas de contre-indication aux IM et pas d’allergie aux β-lactamines.
• En cas d’allergie à la pénicilline pour syphilis tardive sans neurosyphilis : doxycycline 100 mg 2 fois/j pendant 28 jours ou induction de tolérance.
• Neurosyphilis, formes oculaires ou auditives : pénicilline G 20 millions d’unités IV/j pendant 15 jours.
• En cas d’allergie à la pénicilline pour neurosyphilis/atteintes oculaires/auditives : induction de tolérance à la pénicilline.
• Tableau comparatif : Extencilline (IM, J0–J8–J15) si syphilis tardive sans neurosyphilis et sans allergie aux β-lactamines, vs pénicilline G (IV/j 15 j) si neurosyphilis/atteintes oculaires/auditives.

💡 Astuce mémo

Parcours de la pénicilline : tardive = Extencilline IM (J0-J8-J15) ; atteinte neuro/œil/oreille = pénicilline G IV 15 j ; allergie = doxy 28 j ou induction de tolérance.

📖 5. Herpès génital : HSV, phases cliniques et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• HSV-1 : Virus de l’herpès simplex pouvant provoquer des lésions génitales, avec diagnostic viral possible par PCR.
• HSV-2 : Virus de l’herpès simplex le plus souvent impliqué dans l’herpès génital, avec typage réalisable par PCR.
• PCR : Test moléculaire recherchant l’ADN viral, permettant un diagnostic rapide et un typage du HSV.
• Sérologies : Examens sanguins recherchant des anticorps, utiles pour estimer le statut immunitaire mais non pour confirmer une poussée en cours.
• ZELITREX 500 : Traitement antiviral utilisé dans l’herpès génital, avec schémas différents selon primo-infection, récurrences et prévention.

📝 Points essentiels

• PCR : test très rapide, sensible et spécifique, permettant l’identification du type viral (HSV-1 vs HSV-2).
• PCR : méthode longue et difficile en comparaison avec la PCR, avec un rendement d’identification du type viral annoncé à 85%.
• Sérologies : diagnostic indirect, utiles surtout pour préciser le statut immunitaire lors des récurrences, donc peu contributives pour trancher une situation aiguë.
• ZELITREX 500 primo-infection : 1 comprimé 1 fois par jour pendant 5 à 10 jours selon l’intensité des signes.
• ZELITREX 500 récurrences : 1 comprimé 1 fois par jour pendant 5 jours, et prévention des récurrences : 1 comprimé par jour pendant au moins 6 mois.

💡 Astuce mémo

PCR = « rapide et typée » (diagnostic direct + HSV-1/HSV-2).

📖 6. Gonococcie et chlamydiose : transmission, clinique et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Gonococcie : Infection sexuellement transmissible due à Neisseria gonorrhoeae, touchant surtout les muqueuses génitales et parfois pharyngées ou rectales.
• Chlamydiose : Infection sexuellement transmissible due à Chlamydia trachomatis, avec une forte proportion de portage asymptomatique.
• Chlamydia trachomatis : Bactérie intracellulaire obligatoire dont certains sérovars sont responsables d’infections génitales et d’autres de la lymphogranulomatose vénérienne.
• Sérovars D-K : Sérovars associés aux infections génitales, avec transmission sexuelle interhumaine et fréquence élevée de portage asymptomatique.
• Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : Syndrome inflammatoire associant atteinte oculaire, articulaire et génitale, pouvant compliquer une infection à Chlamydia trachomatis.

📝 Points essentiels

• Transmission de la gonococcie : contact sexuel interhumain avec atteinte des muqueuses génitales, et extension possible au pharynx ou au rectum.
• Chlamydia trachomatis : bactérie intracellulaire obligatoire, avec sérovars D-K responsables des infections génitales.
• Portage asymptomatique en chlamydiose : environ 60% et + chez la femme, ce qui favorise la transmission.
• Facteurs de risque chlamydiose : plus de 2 partenaires, âge <25 ans chez les femmes et <30 ans chez les hommes, célibat et présence d’une autre IST.
• Clinique chlamydiose chez l’homme : urétrite avec incubation variable (7 jours à quelques semaines) et écoulement non systématique (≈50%).
• Clinique chlamydiose chez la femme : cervicite le plus souvent asymptomatique (50–90%), sinon symptômes à type de cervicite et écoulement clair/minime.

💡 Astuce mémo

Chlamydia = « silencieuse » : 60%+ chez la femme → dépister même sans symptômes.

📖 7. HPV : histoire naturelle, diagnostic, traitements et vaccination

🔑 Notions clés & Définitions

• Papillomavirus humain : Virus de la famille des HPV, responsables d’infections génitales et de lésions selon le type viral et la localisation.
• HPV à faible risque oncogène : Sous-types de HPV associés surtout à des lésions bénignes, notamment les condylomes, avec un potentiel oncogène limité.
• HPV 16 et 18 : Sous-types de HPV fortement oncogènes, particulièrement impliqués dans la survenue de lésions précancéreuses et cancéreuses.
• Clairance du HPV : Élimination spontanée du virus par l’organisme, généralement observée sur une période moyenne de 8 à 12 mois.
• Condylomes externes : Lésions verruqueuses externes liées à certains HPV, souvent multiples et visibles sur les muqueuses.

📝 Points essentiels

• Il existe environ 120 types de papillomavirus humains, dont 40 concernent la sphère génitale et se distinguent par localisation et potentiel oncogène.
• Le risque augmente avec le nombre de partenaires, avec une incidence à 24 mois après le 1er rapport sexuel de 38%.
• L’infection ne donne pas toujours des lésions visibles, et la clairance moyenne survient en 8–12 mois avec environ 75% d’élimination à 1 an et 90% à 2 ans.
• La transmission est surtout sexuelle (++), mais une auto-contamination par verrue digitale et une transmission non sexuelle (toilettes, bain, sauna, jacuzzi) sont possibles.
• L’incubation varie de 3 semaines à plusieurs années, et la fréquence est de 3–6% pour des lésions cliniques avec 10–15% d’infections latentes.
• Les HPV 16 et 18 sont les plus oncogènes (++), avec environ 3% de porteuses chez la femme, et d’autres oncogènes incluent 31, 33, 45, 52 et 58.

💡 Astuce mémo

Clairance = 75% à 1 an, 90% à 2 ans (75→90).

📖 8. Dépistage et prévention des autres MST

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque oncogène HPV : Le risque oncogène est surtout lié à la co-infection et à la persistance, plutôt qu’à une évolution spontanée des lésions vers un cancer.
• Lésions acuminées verruqueuses : Les lésions typiques sont des papules multiples, verruqueuses et acuminées, siégeant sur des muqueuses.
• Dysplasie modérée à sévère : La dysplasie modérée à sévère correspond à des anomalies histologiques pouvant traduire une néoplasie intra-épithéliale ou un carcinome invasif.
• Podophyllotoxine : La podophyllotoxine est un traitement chimique local utilisé pour détruire les lésions visibles du HPV.
• Imiquimod : L’imiquimod est un traitement chimique local stimulant la réponse locale, utilisé selon un schéma précis pour les lésions du HPV.

📝 Points essentiels

• Le risque oncogène est attribué à la multi-infection, et non à la transformation maligne directe des lésions.
• Dans 20 à 30% des cas, des lésions externes s’associent à des atteintes du col de l’utérus ou de la région anale.
• Le diagnostic clinique repose sur des lésions acuminées verruqueuses et impose l’examen du col, de la région anale et de la bouche.
• La biopsie est très rarement indiquée, car la référence reste la clinique pour les formes muqueuses et tumorales.
• Les résultats histologiques se traduisent par dysplasie modérée à sévère, néoplasie intra-épithéliale ou carcinome invasif, démontrés pour col et anus mais non prouvés pour pénien, amygdalien ou vulvaire.
• Le diagnostic différentiel inclut la couronne perlée du gland et l’hyperplasie physiologique des follicules sébacés, fréquente chez les ados (≈5%), d’où la nécessité de rassurer fortement les adolescents.

💡 Astuce mémo

HPV = « Multi-infection = risque » ; examen « Col + Anus + Bouche » ; biopsie rare ; rassurer ados (≈5%).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Syphilis : schémas de traitement selon forme et contexte

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre TPHA et VDRL : TPHA reste positif durablement, alors que le VDRL quantitatif sert au suivi et doit baisser après traitement.
2. Croire qu’un VDRL positif isolé suffit : le cours précise que ce n’est pas synonyme de syphilis.
3. Penser que la sérologie suffit au stade primaire : au début, le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du tréponème au fond noir.
4. Mélanger les localisations de chancres : les pourcentages diffèrent selon HSH vs hétérosexuels/bi (génital, ano-rectal, bucco-pharyngé, multiples).
5. Oublier le délai de positivité sérologique : TPHA et VDRL peuvent être négatifs pendant les 3–7 premiers jours d’évolution du chancre.
6. Traiter une syphilis tardive comme une syphilis précoce : les schémas diffèrent (Extencilline IM J0–J8–J15 vs injection unique en précoce).
7. Confondre Jarish-Herxheimer et allergie : c’est une lyse massive de tréponèmes quelques heures après Extencilline, avec fièvre et exacerbation des lésions, sans traitement préventif spécifique.

✅ Checklist Examen

1. Citer les chiffres OMS 2018 des nouveaux cas d’IST non virales et les principaux agents (Chlamydiae, Gonorrhea, Syphilis).
2. Expliquer pourquoi l’AMR et l’émergence de pathogènes réduisent les options thérapeutiques et compliquent le contrôle des IST.
3. Décrire les cadres nosographiques des IST : écoulement, ulcérations, végétations/tumeur, et donner des exemples du cours.
4. Pour la syphilis primaire : reconnaître le chancre (érosif, bien limité, induré, indolore le plus souvent, souvent unique) et sa forte contagiosité avec disparition spontanée 2–6 semaines.
5. Donner les localisations de chancres avec les pourcentages selon HSH vs hétérosexuels/bi masculin vs bi féminin (génital, ano-rectal, bucco-pharyngé, multiples).
6. Pour la syphilis secondaire : justifier l’expression « grande simulatrice » et citer les signes généraux/viscéraux et la notion d’éruptions entrecoupées de phases asymptomatiques.
7. Expliquer le diagnostic biologique de syphilis : fond noir (positif 30–50%), prélèvements sur lésions érosives, et préciser la valeur nulle du prélèvement buccal au primaire.
8. Interpréter la sérologie de syphilis selon le stade : TPHA/VDRL au primaire (possibles négatifs 3–7 jours), toujours positifs en secondaire, et VDRL isolé non concluant.
9. Décrire la surveillance après traitement : VDRL quantitatif (baisse, division par 4 en 3–6 mois, négativation selon précoce vs tardive) et réascension x4 = nouvel épisode.
10. Connaître les traitements de syphilis selon forme : précoce (Extencilline IM injection unique), tardive sans neurosyphilis (Extencilline J0–J8–J15), neurosyphilis/oculaire/auditive (Pénicilline G IV 15 j) et conduite en
11. Pour l’herpès génital : distinguer primo-infection, infection initiale non primaire et récurrence, puis donner le rôle du PCR (rapide, typage) et les schémas ZELITREX 500 (primo, récurrences, prévention).
12. Pour gonococcie et chlamydiose : donner incubation, clinique typique (urétrite/cervicite, asymptomatique), diagnostic (PCR/cultures selon contexte) et traitement de référence (Ceftriaxone pour gono ; azithromycine/doxy/é