Fiche de révision : Gestion des fractures ouvertes

📋 Plan du Cours

1. Classification des fractures ouvertes
2. Principes du traitement initial
3. Parage au bloc opératoire
4. Décontamination, débridement et exploration
5. Réparation et stabilisation osseuse
6. Immobilisation et antibiothérapie

📖 1. Classification des fractures ouvertes

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification de Gustilo : Classification internationale qui grade la gravité d’une fracture ouverte selon la taille de la plaie et l’atteinte des parties molles.
• Type 3a Gustilo : Sous-type de Gustilo où les parties molles sont en attrition avec couverture possible et un foyer osseux non dépériosté.
• Classification de Cauchoix Duparc modifiée par Huten : Classification française modifiée par Huten qui décrit l’étendue des atteintes cutanées et la possibilité de couverture.

📝 Points essentiels

• Gustilo Type 1 correspond à une fracture ouverte avec une plaie < 1 cm sans lésion extensive des parties molles mentionnée ici.
• Gustilo Type 3c associe une lésion artérielle entraînant une ischémie du membre.
• Cauchoix Duparc modifiée par Huten Type 4 correspond à un écrasement de jambe avec ischémie distale.
• Type 3b Gustilo correspond à une perte de substance des parties molles exposant un os dépériosté.

📖 2. Principes du traitement initial

🔑 Notions clés & Définitions

• Parage : Temps opératoire essentiel visant à nettoyer et retirer les tissus non viables pour limiter les complications.
• Fixateur externe : Dispositif de stabilisation utilisé pour maintenir l’alignement et la sécurité de la fracture ouverte.
• Antibiothérapie : Traitement antimicrobien utilisé en urgence pour réduire le risque d’infection des fractures ouvertes.

📝 Points essentiels

• Les principes cités sont parage, plaque visée, décontamination, fixateur externe, antibiothérapie.
• Le parage occupe un temps capital réalisé au bloc opératoire sous anesthésie ± garrot pneumatique.
• La conduite d’urgence associe l’antibiothérapie et l’appropriation de la plaie avec pansement stérile puis immobilisation et radiographies avant parage au bloc.
• La réparation vasculaire doit être réalisée avant la stabilisation osseuse.

📖 3. Parage au bloc opératoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Garrot pneumatique : Dispositif utilisé pendant le parage au bloc opératoire pour contrôler le champ opératoire avant les gestes.
• Exploration : Phase du parage qui consiste à vérifier plan par plan et à rechercher des lésions des éléments nobles.

📝 Points essentiels

• Le parage se fait toujours au bloc opératoire sous anesthésie, avec garrot pneumatique mentionné en option.
• Le parage est décrit en 4 temps : décontamination, débridement, exploration, réparation.
• Le parage permet une classification exhaustive.
• Lors du parage, l’exploration inclut l’élargissement de la plaie.

📖 4. Décontamination, débridement et exploration

🔑 Notions clés & Définitions

• Décontamination : Phase opératoire de nettoyage visant à réduire la contamination par lavage et rinçage.
• Débridement : Phase d’excision des tissus abîmés et contaminés pour ne garder que des tissus viables.
• Corps étranger : Élément extérieur pouvant être présent dans la plaie et devant être retiré pendant le débridement.

📝 Points essentiels

• La décontamination utilise un lavage au SSI ou à un antiseptique incolore et non agressif, avec compresses qui reviennent propres.
• Le rinçage se fait par une seringue et le brossage est inclus dans la décontamination.
• Le débridement réalise l’excision des tissus contaminés et des berges contuses, plus l’excision des tissus devascularisés.
• Le débridement inclut l’extraction de corps étranger.
• L’exploration se fait plan par plan et recherche les lésions des éléments nobles.

📖 5. Réparation et stabilisation osseuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Réparation : Ensemble des gestes de reconstruction après contrôle de la plaie et après stabilisation du plan de la fracture.
• Réparation nerveuse : Réparation chirurgicale des lésions nerveuses lors de la reconstruction d’une fracture ouverte.
• Couverture cutanée : Phase de prise en charge visant à refermer/couvrir la plaie avec des tissus cutanés adaptés.

📝 Points essentiels

• L’ordre chronologique de réparation précise stabilisation osseuse puis revascularisation en urgence absolue avant les 6 heures.
• La réparation doit associer réparation nerveuse, tendineuse et musculaire avant la couverture cutanée.
• La revascularisation est explicitement une urgence absolue à réaliser avant 6 heures.

📖 6. Immobilisation et antibiothérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• Immobilisation par fixateur externe : Immobilisation d’une fracture ouverte réalisée selon le type de fracture et la nature des lésions.
• Céfazoline : Antibiotique de première intention mentionné seul pour les fractures ouvertes de type I ou II.
• Gentamycine : Antibiotique utilisé en association pour les fractures ouvertes de type III selon la posologie donnée.

📝 Points essentiels

• L’immobilisation peut utiliser plâtre, broches, vis, clou ou fixateur externe, avec possibilité de correction secondaire et surveillance de la plaie.
• Pansement régulier avec possibilité de correction secondaire est mentionné comme rôle de l’immobilisation.
• Antibiothérapie : type I ou II = céfazoline 2 g IV toutes les 8 h.
• Antibiothérapie : type III = céfazoline + gentamycine 5 à 7 mg/kg/j.
• Si risque de contamination tellurique ajouter métronidazole 500 mg toutes les 8 h et si risque MRSA ajouter vancomycine 15 à 20 mg/kg toutes les 8 à 12 h.
• Antibiothérapie à débuter idéalement à la première heure et poursuivie avec SAT/VAT + ATG.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des classifications

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre Gustilo 3b avec 3c : 3b décrit une perte de substance exposant un os dépériosté, alors que 3c implique une lésion artérielle avec ischémie du membre.
2. Croire que la révascularisation peut se faire après la stabilisation osseuse : elle doit être réalisée avant la stabilisation et avant 6 heures dans l’ordre décrit.
3. Oublier que le parage est au bloc opératoire sous anesthésie et qu’il permet une classification exhaustive.
4. Mélanger les schémas d’antibiothérapie : céfazoline seule est indiquée pour type I/II, tandis que type III requiert céfazoline + gentamycine.
5. Rater une étape du parage : la décontamination, débridement, exploration et réparation sont décrits comme des temps distincts.
6. Débridement sans retrait des tissus non viables : l’excision inclut berges contuses, tissus contaminés, tissus devascularisés et corps étrangers.

✅ Checklist Examen

1. Savoir définir les types clés de Gustilo 1, 3a, 3b et 3c avec les critères donnés.
2. Savoir associer dans la classification de Cauchoix Duparc modifiée par Huten les notions de type 2 (suturable avec tension) et type 4 (ischémie distale).
3. Être capable de réciter les principes du traitement initial : parage, plaque visée, décontamination, fixateur externe, antibiothérapie.
4. Savoir dire où et sous quoi se fait le parage : bloc opératoire sous anesthésie avec garrot pneumatique mentionné.
5. Savoir ordonner les 4 temps du parage : décontamination, débridement, exploration, réparation.
6. Connaître les éléments concrets de décontamination : SSI ou antiseptique incolore non agressif, compresses propres, rinçage par seringue, brossage.
7. Connaître les critères de débridement : excision des tissus contaminés, berges contuses, tissus devascularisés et extraction des corps étrangers.
8. Savoir décrire l’exploration : plan par plan, recherche des lésions des éléments nobles, élargissement de la plaie.
9. Connaître l’ordre de réparation et la contrainte de temps : revascularisation urgence absolue avant 6 heures et ordre mentionné avec stabilisation osseuse.
10. Savoir quels modes d’immobilisation sont cités et que l’objectif inclut surveillance et pansement régulier.
11. Savoir les posologies d’antibiothérapie : céfazoline 2 g IV toutes les 8 h (I/II) et céfazoline + gentamycine 5-7 mg/kg/j (III).
12. Savoir les ajouts conditionnels et les risques : métronidazole si contamination tellurique et vancomycine si MRSA avec leurs intervalles.
13. Savoir la temporalité : antibiothérapie idéalement dès la première heure et maintien avec SAT/VAT + ATG dans la conduite décrite.