Fiche de révision : Gestion des fractures pelviennes et nerfs associés

📋 Plan du Cours

1. Anatomie pelvienne et nerfs
2. Définition et épidémiologie
3. Mécanismes et classification de Tile
4. Clinique et lésions associées
5. Imagerie et bilan initial
6. Prise en charge de l’instable
7. Traitement des fractures stables

📖 1. Anatomie pelvienne et nerfs

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf obturateur : Le nerf obturateur innerve notamment la région musculaire impliquée dans l’adduction de la cuisse, avec une sensibilité cutanée limitée derrière le genou.
• Sensibilité cutanée derrière le genou : La sensibilité cutanée d’une petite zone située derrière le genou fait partie des repères associés à l’atteinte nerveuse pelvienne.
• Nerf pudendal : Le nerf pudendal, aussi appelé nerf honteux interne, innerve le périnée et les organes génitaux externes.
• Rôle de continence : Le nerf pudendal participe de façon essentielle à la continence urinaire et anale.

📝 Points essentiels

• Le nerf obturateur est associé à une sensibilité cutanée d’une petite zone derrière le genou.
• Le nerf pudendal innerve le périnée et les organes génitaux externes.
• Le nerf pudendal a un rôle essentiel dans la continence urinaire et anale.

💡 Astuce mémo

Pudendal = Périnée + Génitaux, Continence.

📖 2. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fractures du bassin : L’ensemble des lésions traumatiques du bassin regroupe fractures, luxations et entorses.
• Sujet âgé : Chez le sujet âgé, le traumatisme peut être de faible énergie et conduire à un alitement avec complications de décubitus.
• Sujet jeune : Chez le sujet jeune, on observe plus souvent un polytraumatisme lié à une haute énergie, avec un risque immédiat hémorragique.
• Risque hémorragique pelvien : Un traumatisme du bassin expose à un risque de syndrome hémorragique, même sans cause extra-pelvienne évidente.

📝 Points essentiels

• L’incidence des fractures du bassin est faible avec une valeur de 9%.
• La mortalité associée aux fractures du bassin est élevée, entre 5 et 30%.
• Environ 50% des fractures sont des fractures ouvertes.
• Une instabilité hémodynamique est notée dans 27 à 50% des cas.

💡 Astuce mémo

Âge extrêmes : âgé faible énergie, jeune haute énergie et hémorragie.

📖 3. Mécanismes et classification de Tile

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification de Tile : La classification de Tile classe les fractures du bassin en types A, B et C selon l’intégrité ou la rupture des arcs postérieurs et antérieurs et le type d’instabilité.
• Fractures du bassin de type A : Le type A correspond à des fractures parcellaires avec arc postérieur intact et sans instabilité.
• Fractures du bassin de type B : Le type B correspond à une rupture incomplète de l’arc postérieur qui interrompt l’arc antérieur et l’arc postérieur.
• Fractures du bassin de type C : Le type C correspond à une rupture complète de l’arc postérieur avec ascension d’un ou des deux hémibassins et une instabilité verticale.
• Mécanismes de compression : La compression peut se manifester par une ouverture (disjonction ou rotation externe), ou par une fermeture (conjonction ou rotation interne).

📝 Points essentiels

• Le choc direct peut provoquer des lésions parcellaires.
• La compression se décline en ouverture ou en fermeture selon le mécanisme décrivant disjonction/rotation externe ou conjonction/rotation interne.
• Le cisaillement vertical correspond à une chute d’un lieu élevé avec réception sur un pied.
• Type B : respect d’une charnière verticale osseuse ou ligamentaire.
• Type A : présence d’atteintes comme épines iliaques antéro-supérieure et antéro-inférieure, crête iliaque, ischion, ou branches pubiennes.

💡 Astuce mémo

Tile A = Arc post intact (stable), Tile B = incomplet (semi-instabilité), Tile C = complet + ascension (instable vertical).

📖 4. Clinique et lésions associées

🔑 Notions clés & Définitions

• Traumatisme à haute énergie : Le traumatisme à haute énergie oriente vers des types Tile B et C avec un risque lésionnel associé important.
• Hémorragie rétro et sous-péritonéale : Le bassin peut saigner en arrière et sous le péritoine, ce qui conditionne l’urgence de la prise en charge.
• Lésions cutanées et périnéales : Les lésions cutanées et périnéales sont décrites, avec un risque infectieux majeur en cas d’atteinte périnéale.
• CI sondage urinaire : Le sondage urinaire est contre-indiqué devant une suspicion de lésion urétrale postérieure associée à un traumatisme du bassin.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic clinique s’appuie sur des points douloureux, une modification du relief et des attitudes vicieuses.
• Une hémorragie rétro et sous-péritonéale peut accompagner le traumatisme avec un risque de lésions vasculaires.
• Les lésions veineuses et artérielles sont rapportées à 30% par dilacération, avec l’artère glutéale et le tronc hypogastrique++.
• L’infection associée aux lésions périnéales est majeure, avec une mortalité rapportée à 50%.
• La réduction des déplacements est une conduite liée aux lésions nerveuses radiculaires et tronculaires.

💡 Astuce mémo

Bassin = douleurs + déformation + risque hémorragique + éviter le sondage si urètre postérieur suspecté.

📖 5. Imagerie et bilan initial

🔑 Notions clés & Définitions

• Règle GCS < 13 : Un patient avec un score de Glasgow (G) inférieur à 13 doit être considéré comme à risque de traumatisme du bassin avec HRP.
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Le scanner thoraco-abdomino-pelvien oriente et complète le bilan en cas de polytraumatisme instable.
• Angioscanner ou artériographie : En cas de choc hémorragique sans cause extra-pelvienne, une exploration de l’atteinte vasculaire pelvienne est indiquée par angioscanner ou artériographie en première intention.
• Arc postérieur : L’arc postérieur est un élément clé à évaluer, car il ne peut pas être correctement diagnostiqué par les radiographies standards seules.

📝 Points essentiels

• Un patient porteur d’un trauma bassin doit être considéré à risque de syndrome hémorragique.
• Un choc hémorragique sans cause extra-pelvienne correspond à un saignement actif pelvien et impose angioscanner ou artériographie en première intention.
• G > 13 : l’absence de douleur et de mobilité anormale permet d’éliminer le danger selon la règle citée avec une référence à 1992.
• Les radiographies du bassin ne diagnostiquent pas l’ensemble des fractures, notamment l’arc postérieur.
• En salle de déchocage : radiographies bassin + recherche de lésions associées, puis scan si contexte polytraumatisé instable et besoin d’exploration.

💡 Astuce mémo

Pas de cause extra-pelvienne + choc = pelvis jusqu’à preuve vasculaire.

📖 6. Prise en charge de l’instable

🔑 Notions clés & Définitions

• Pantalon anti-choc : Le pantalon anti-choc est une mesure utilisée dans la phase préhospitalière devant une instabilité en contexte de traumatisme du bassin.
• Remplissage et transfusion : La prise en charge de l’instable combine remplissage vasculaire et transfusion sanguine selon le contexte.
• Emballage pelvien de Routt : L’emballage pelvien de Routt est une manœuvre de stabilisation utilisée chez le polytraumatisé instable.
• Embolisation artérielle : L’embolisation vise le contrôle endovasculaire du saignement, avec comme cible rapportée l’artère iliaque interne.

📝 Points essentiels

• Urgence extrême en polytraumatisé instable : ventilation, remplissage, transfusion et ATB, avec prise en charge multidisciplinaire.
• Chez le polytraumatisé instable : emballage pelvien de Routt et organisation d’une stratégie de contrôle hémorragique.
• Le contrôle hémorragie endovasculaire se fait par artériographie en urgence avec embolisation de l’artère iliaque interne.
• La laparotomie d’hémostase avec packing est indiquée en alternative mentionnée si nécessaire dans l’instabilité.
• La disponibilité d’une équipe de radiologie interventionnelle et d’un plateau technique 24/24 est explicitement requise.

💡 Astuce mémo

Instable = stabiliser + ventiler + contrôler l’hémorragie (endovasculaire ou laparotomie).

📖 7. Traitement des fractures stables

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement Tile A : Les fractures stables de type A relèvent principalement d’une prise en charge orthopédique avec vissage lorsque indiqué par l’avulsion.
• Fixation antérieure Tile B : Pour le type B stable, une fixation antérieure seule peut permettre la réduction postérieure.
• Disjonction > 2,5 cm : Le seuil de disjonction mentionné de plus de 2,5 cm guide la conduite dans le type B stable.
• Hamac + traction Tile C : Pour un type C stable, la réduction d’un cisaillement vertical est rapportée avec hamac et traction.
• Ostéosynthèse antérieure et postérieure Tile C : Le traitement stable du type C inclut une ostéosynthèse combinée, avec vissage sacro-iliaque ouvert ou scannoguidé.

📝 Points essentiels

• Tile A stable : avulsion osseuse gérée par approche orthopédique avec vissage.
• Tile A stable : les lésions isolées antérieures sont gérées par approche orthopédique avec repos au lit rapporté.
• Tile B stable : fixation antérieure seule permettant la réduction postérieure, avec disjonction pubienne > 2,5 cm comme repère.
• Tile C stable : hamac et traction pour réduction d’un cisaillement vertical, puis repos au lit.
• Tile C stable : ostéosynthèse antérieure et postérieure avec vissage sacro-iliaque à ciel ouvert ou scannoguidé.

💡 Astuce mémo

Type A = orthopédie, Type B = antérieur pour réduire postérieur, Type C = traction puis double ostéosynthèse.

📊 Tableaux de synthèse

Tile A B C : logique d’instabilité

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’arc postérieur intact du type A avec la rupture incomplète ou complète des types B et C, car les radiographies ne suffisent pas pour l’évaluer.
2. Oublier que les radiographies du bassin ne diagnostiquent pas toutes les fractures, notamment celles concernant l’arc postérieur.
3. Traiter un choc hémorragique sans cause extra-pelvienne comme une urgence “générale” sans explorer activement la source pelvienne par angioscanner ou artériographie.
4. Faire un sondage urinaire malgré une suspicion de lésion urétrale postérieure associée à un traumatisme du bassin.
5. Sous-estimer le risque d’infection et de mortalité élevée associée aux lésions cutanées et périnéales rapportées comme un facteur majeur.
6. Ne pas distinguer les stratégies d’instabilité (contrôle hémorragique immédiat) de celles des fractures stables (approches orthopédiques ou ostéosynthèse ciblée).

✅ Checklist Examen

1. Identifier les fonctions attribuées au nerf pudendal dans la continence urinaire et anale.
2. Relier le nerf pudendal au périnée et aux organes génitaux externes.
3. Citer les valeurs d’incidence, de mortalité et les pourcentages de fractures ouvertes et d’instabilité hémodynamique.
4. Classer une lésion selon Tile A, B ou C en utilisant l’intégrité du contenu de l’arc postérieur et la notion d’instabilité verticale.
5. Décrire le cisaillement vertical par son mécanisme de chute d’un lieu élevé avec réception sur un pied.
6. Associer un traumatisme à haute énergie aux types Tile B et C dans la démarche clinique.
7. Décrire les éléments d’examen clinique : points douloureux, modification du relief, attitudes vicieuses, et recherche de mobilité anormale.
8. Relier le risque hémorragique au choc hémorragique sans cause extra-pelvienne et à l’exploration vasculaire en première intention.
9. Appliquer la règle G<13 comme critère de risque de traumatisme du bassin avec HRP.
10. Appliquer la logique G>13 avec absence douleur et mobilité anormale pour éliminer le danger selon la règle citée en 1992.
11. Planifier l’imagerie et comprendre la limite des radiographies standards pour l’arc postérieur.
12. Décider la prise en charge de l’instable avec ventilation, remplissage, transfusion et ATB en contexte de polytraumatisme.
13. Expliquer le rôle de l’emballage pelvien de Routt dans la stratégie du polytraumatisé instable.
14. Nommer les options de contrôle hémorragique : embolisation de l’artère iliaque interne et laparotomie d’hémostase avec packing.