Fiche de révision : Gestion des risques et vigilances en santé

📋 Plan du Cours

1. Définitions clés en gestion des risques associés aux soins
2. Typologie des événements indésirables associés aux soins (EIAS)
3. Erreurs médicamenteuses et interruption de tâche comme cause principale
4. Contexte et facteurs aggravants des événements indésirables graves (EIGS)
5. Dispositifs de vigilances sanitaires : hémovigilance, pharmacovigilance, matériovigilance, biovigilance, réactovigilance, infectiovigilance
6. Principes et pratiques de l’identitovigilance pour prévenir les erreurs
7. Types et causes des erreurs médicamenteuses tout au long du circuit du médicament
8. Infections nosocomiales : prévalence, sites infectieux et risques associés
9. Instances et comités hospitaliers impliqués dans la gestion des risques et vigilances
10. Fiche d’événement indésirable (FEI) : déclaration et analyse des incidents
11. Typologie des erreurs humaines et approche a priori/a posteriori en gestion des risques
12. Méthodes d’analyse des événements indésirables et revue de morbidité et mortalité

📖 1. Définitions clés en gestion des risques associés aux soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Événement indésirable associé aux soins (EIAS) : Un événement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement la santé du patient, consécutif aux actes de prévention, diagnostic ou traitement.
• Situation à risque : Une situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives résultant d’un ou plusieurs événements dont la survenue est incertaine.
• Danger : Ce qui menace ou compromet la sûreté ou l’existence d’une personne ou d’un objet.
• Gestion des risques : Vigilances Les outils de la GDR Rappel définitions /GDR GDR: C’est une fonction managériale dont la finalité est d’assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de la survenue d’un évènement indésirable au cours de la prise en charge Un évén

📝 Points essentiels

• Un EIAS est un événement inattendu, consécutif aux actes de prévention, diagnostic ou traitement, qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin.
• La gestion des risques est une fonction managériale visant à assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de survenue d’un événement indésirable au cours de la prise en charge.

💡 À retenir

Comprendre précisément les définitions fondamentales permet de bien cadrer la gestion des risques et d’identifier clairement les situations à prévenir.

📖 2. Typologie des événements indésirables associés aux soins (EIAS)

🔑 Notions clés & Définitions

• Événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) : Un événement inattendu dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, un déficit fonctionnel permanent ou une anomalie congénitale, consécutif aux actes de soins.
• Incident : Un événement anormal sans conséquence immédiate, susceptible de devenir un événement indésirable grave si non corrigé.
• Événement sentinelle : Un signal d’alerte déclenchant une analyse pour éviter sa réitération.

📝 Points essentiels

• Un dysfonctionnement correspond à une non-conformité, anomalie ou défaut dans le processus de soins.
• Un incident est un événement anormal sans conséquence immédiate.

💡 À retenir

Classer les événements indésirables selon leur gravité et leur rôle dans la chaîne des incidents est essentiel pour prioriser les actions de prévention.

📖 3. Erreurs médicamenteuses et interruption de tâche comme cause principale

🔑 Notions clés & Définitions

• Vigilances sanitaires : Dispositifs de surveillance et d’évaluation créés pour lutter contre les risques d’effets indésirables ou inattendus, incidents ou risques d’incidents liés à l’activité médicale, afin d’éviter leur reproduction.
• Barrières de récupération : Mécanismes permettant de détecter et corriger une erreur avant qu’elle n’entraîne des conséquences pour le patient.
• Interruption de tâche (IT) : Arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine, provoquant une rupture dans le déroulement de l’activité, une perturbation de la concentration de l’opérateur et une altération de la performance de l’acte.

📝 Points essentiels

• Les barrières de récupération permettent de détecter et corriger une erreur avant qu’elle n’ait des conséquences.
• L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament pouvant entraîner un risque ou un événement indésirable pour le patient.

💡 À retenir

L’interruption de tâche est un facteur clé dans la survenue des erreurs médicamenteuses, soulignant l’importance de maintenir la concentration et d’instaurer des barrières de sécurité.

📖 4. Contexte et facteurs aggravants des événements indésirables graves (EIGS)

🔑 Notions clés & Définitions

• Actes invasifs : Interventions médicales impliquant une pénétration physique dans le corps, souvent associées aux événements indésirables graves survenant pendant l’hospitalisation.
• Produits de santé : Médicaments et dispositifs médicaux pouvant être à l’origine d’événements indésirables, notamment lors d’admissions ou d’actes médicaux.

📝 Points essentiels

• Un grand nombre d’EIG concerne des personnes âgées et fragiles.
• Les EIG survenant pendant l’hospitalisation sont le plus souvent associés aux actes invasifs.
• Les EIG à l’origine d’admissions sont fréquemment liés aux produits de santé, notamment les médicaments.
• Certains EIG sont évitables si les soins sont conformes aux recommandations en hygiène, antibioprophylaxie, stérilisation de qualité et gestion des risques médicamenteux.
• Les erreurs fréquentes incluent erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses, infections et incidents liés aux dispositifs médicaux.
• Certains de ces EIG sont évitables, c’est-à-dire qu’ils ne seraient pas survenus si les soins avaient été conformes à la prise en charge recommandée: hygiène, antibioprophylaxie, stérilisation de qualité, gestion des risques médicamenteux, etc.

💡 À retenir

Le contexte clinique et les facteurs aggravants doivent être pris en compte pour cibler efficacement la prévention des EIG.

📖 5. Dispositifs de vigilances sanitaires : hémovigilance, pharmacovigilance, matériovigilance, biovigilance, réactovigilance, infectiovigilance

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémovigilance : Surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de la transfusion de produits sanguins labiles, visant à lutter contre les risques d’effets indésirables ou inattendus, d’incidents ou risques d’incidents liés à cette activité.
• Pharmacovigilance : Surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de l’administration de médicaments, dans le but d’éviter la reproduction des risques et d’assurer la sécurité médicamenteuse.
• Matériovigilance : Surveillance permettant le signalement des incidents ou risques d’incidents résultant de l’utilisation de dispositifs médicaux, afin de prévenir leur récurrence et améliorer leur sécurité.
• Biovigilance : Signalement et analyse de l’ensemble des incidents liés aux prélèvements d’organes en vue de greffes, ainsi qu’au suivi des personnes greffées, pour assurer leur sécurité et prévenir les risques.
• Réactovigilance : Évaluation de tous les incidents ou risques d’accidents liés à l’utilisation des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro susceptibles d’aboutir à un résultat erroné ou à un effet néfaste pour l’utilisateur.

📝 Points essentiels

• La pharmacovigilance surveille les effets indésirables liés à l’administration de médicaments.
• La matériovigilance signale les incidents liés à l’utilisation des dispositifs médicaux.
• La réactovigilance évalue les incidents liés aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.

💡 À retenir

Chaque vigilance sanitaire cible un type spécifique de risque pour assurer une surveillance et une prévention adaptées.

📖 6. Principes et pratiques de l’identitovigilance pour prévenir les erreurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Identitovigilance : Discipline visant à fiabiliser l’identification du patient et des documents le concernant afin d’améliorer la qualité de la prise en charge et de prévenir les erreurs telles que les erreurs d’orthographe, inversion de nom/prénom, erreur de date de naissance ou confusion entre nom usuel et nom de jeune fille.
• Afin d’éviter les erreurs : Ensemble de pratiques incluant la double vérification avec le patient et le bracelet d’identification, l’épelling du nom, et la vérification systématique à chaque intervention pour réduire les risques d’erreurs d’identification.

📝 Points essentiels

• L’identitovigilance fait partie d’un critère de la certification V2020, visant à éviter les erreurs telles que l’erreur d’orthographe, inversion de nom/prénom, erreur de date de naissance ou confusion entre nom usuel et nom de jeune fille.
• Les risques d’erreurs incluent le traitement au mauvais patient, erreurs d’administration, d’intervention, ou diagnostics inversés, pouvant entraîner des conséquences graves.
• • faire épeler le nom et le prénom - vérification entre la concordance avec le bracelet d’identification - en EHPAD, photo sur les portes - au bloc, utilisation des étiquettes dossier pour vérification du bracelet Dans les établissements : - L’identitovigilance est une obligation légale.
• L‘’objectif est de fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour contribuer à la qualité de sa prise en charge.

💡 À retenir

La rigueur dans l’identification des patients est une étape cruciale pour prévenir de nombreuses erreurs médicales.

📖 7. Types et causes des erreurs médicamenteuses tout au long du circuit du médicament

🔑 Notions clés & Définitions

• Erreurs médicamenteuses : Erreurs survenant lors de la prescription, dispensation ou administration de médicaments, pouvant inclure erreurs d'identité, de dosage, de voie, etc., et pouvant toucher tout le circuit du médicament.
• Causes : IAS Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé.
• Erreur d’administration : Erreur lors de la pose du médicament, incluant posologie, voie, débit, horaire, hygiène, ou identité du patient, pouvant survenir à tout moment de l’administration.

📝 Points essentiels

• Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à toutes les étapes du circuit du médicament : prescription, dispensation, administration.
• Les erreurs de prescription incluent choix inapproprié de produit, dose, durée, et absence de documentation d’allergies.
• Les erreurs de dispensation concernent la chaîne du froid, médicaments périmés ou mal étiquetés.
• Les erreurs d’administration incluent erreur de voie, dose, débit, horaire, hygiène, et erreur d’identité du patient.
• Les causes sont multiples : qualité de la prescription, compréhension, calcul de dose, interruption d’acte, manque de traçabilité.

💡 À retenir

Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à toutes les étapes du circuit du médicament : prescription, dispensation, administration.

📖 8. Infections nosocomiales : prévalence, sites infectieux et risques associés

🔑 Notions clés & Définitions

• Infections nosocomiales (IN) : Infections contractées dans un établissement de santé, touchant environ 5,6% des patients hospitalisés selon l’enquête nationale de 2012.
• Sites infectieux : Multiples: urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin, etc.
• Germes résistants : Micro-organismes présents dans les établissements de santé qui résistent aux antibiotiques, augmentant le risque et la gravité des infections nosocomiales.

📝 Points essentiels

• Les infections nosocomiales sont contractées dans un établissement de santé.
• La prévalence des infections nosocomiales est estimée à 5,6% des patients hospitalisés selon l’enquête nationale de 2012.
• Les sites infectieux fréquents sont urinaires, pulmonaires, sites opératoires, sanguins, entre autres.
• Les risques sont aggravés par la circulation de germes résistants aux antibiotiques dans les établissements de santé.
• L’enquête nationale de prévalence des IN de 2012 permet d’estimer leur prévalence à 5,6% des patients hospitalisés.
• Enquête nationale de prévalence, www.

💡 À retenir

La connaissance des caractéristiques des infections nosocomiales est essentielle pour orienter les stratégies de prévention et contrôle.

📖 9. Instances et comités hospitaliers impliqués dans la gestion des risques et vigilances

🔑 Notions clés & Définitions

• Avant : Approche a priori qui permet d’anticiper au maximum la survenue d’événements indésirables éventuels en se demandant ce qui pourrait mal se passer.
• Après : Approche a posteriori qui, en présence d’événements indésirables déjà survenus, permet d’analyser le déroulement de l’évènement.

📝 Points essentiels

• La CDU veille au respect des droits des usagers et à l'amélioration de leur prise en charge en associant leurs représentants.
• Le CLIN-EOH lutte contre les infections nosocomiales et assure l’hygiène hospitalière.
• La COMEDIMS gère les médicaments et dispositifs médicaux stériles.
• Le CLAN s’occupe de la nutrition et alimentation des patients.
• Le CSE remplace et fusionne les instances représentatives du personnel (CE, CHSCT, DP).

💡 À retenir

La gestion des risques repose sur une organisation pluriprofessionnelle structurée autour de comités spécialisés.

📖 10. Fiche d’événement indésirable (FEI) : déclaration et analyse des incidents

🔑 Notions clés & Définitions

• Service qualité : Unité chargée de recevoir et d’analyser les fiches d’événements indésirables afin d’améliorer les pratiques professionnelles et prévenir la récidive des risques.
• Évènement indésirable : Incident associé aux soins dont la déclaration permet de retracer précisément le déroulement, les causes et les conséquences.

📝 Points essentiels

• La FEI est un document de déclaration retraçant précisément le déroulement d’un événement indésirable, ses causes et conséquences.
• Elle comprend des parties à remplir : déclarant, personne concernée, date et lieu, typologie, description des faits, conséquences, propositions d’amélioration, réponse de la direction.
• Toute déclaration d’événement indésirable doit être transmise au service qualité pour analyse.

💡 À retenir

La FEI est un outil clé pour formaliser la déclaration et favoriser l’analyse systématique des incidents en vue d’améliorer la sécurité.

📖 11. Typologie des erreurs humaines et approche a priori/a posteriori en gestion des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Erreurs latentes : Défaillances d’ordre technique ou organisationnel sous-jacentes qui peuvent contribuer à la survenue d’erreurs actives ou d’accidents.
• Approche dite : Méthode d’analyse qui anticipe au maximum la survenue d’événements indésirables éventuels en se demandant ce qui pourrait mal se passer.
• Traitements ou actions de prévention : Mesures mises en œuvre pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins, visant à réduire ou éliminer les risques d’erreurs ou d’événements indésirables.
• Type d’erreurs : D’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes) Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine) Latentes Erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ou organisationnelle 65% à 80% des accidents ont pour origi

📝 Points essentiels

• Les erreurs actives sont commises par des personnes en contact direct avec le patient, représentant 65% à 80% des accidents.
• Les erreurs latentes résultent de défaillances techniques ou organisationnelles sous-jacentes.
• L’approche a posteriori analyse les événements indésirables déjà survenus pour comprendre leur déroulement et causes.
• Avant: une approche dite a priori qui permet l’anticipation au maximum de la survenue d’événements indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer.

💡 À retenir

Différencier les types d’erreurs et les approches d’analyse permet d’optimiser la prévention avant et après un incident.

📖 12. Méthodes d’analyse des événements indésirables et revue de morbidité et mortalité

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode ALARM : Protocole utilisant un diagramme de causes à effets pour résoudre les problèmes liés aux événements indésirables.
• Méthode d’Ishikawa : Outil d’analyse des causes racines permettant d’identifier les facteurs contribuant à un problème.
• Upload/docs/application/pdf/2021- : » https://www.has-sante.fr/jcms/c_2787338/fr/comprendre-les- evenements-indesirables-graves-eigs https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021- 09/guide_lanalyse_des_evenements_indesirables_associes_aux_soi ns_eias.pdf https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/Prevention-des- risques/erreurs-medicamenteuses-infirmiere https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021- 01/rapport_eigs_medicament.pdf

📝 Points essentiels

• La méthode d’Ishikawa est un outil d’analyse des causes racines.
• La méthode ALARM utilise un diagramme causes-effets pour résoudre les problèmes liés aux événements indésirables.
• REMED : Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Méthode systémique d’évaluation multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche par problème CREX : Comité de retour d’expérience Démarche organisée et systémique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système.
• Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir.

💡 À retenir

L’utilisation combinée de méthodes d’analyse rigoureuses et de revues collectives favorise une amélioration continue de la sécurité des soins.

🧩 Compléments de couverture

1. Détail source à réviser : de gestion des risques Les vigilances Les outils de la GDR Rappel définitions /GDR GDR: C’est une fonction managériale dont la finalité est d’assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de la survenu (Source: "de gestion des risques Les vigilances Les outils de la GDR Rappel définitions /GDR GDR: C’est une fonction managériale dont la finalité est d’assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de la survenue d’un évènement indésirable au cours de la prise en charge Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement")
2. Détail source à réviser : indésirable au cours de la prise en charge Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet é (Source: "indésirable au cours de la prise en charge Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des")
3. Détail source à réviser : escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie Situation à risque: situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives résultant d’1 ou pls événements dont la surven (Source: "escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie Situation à risque: situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives résultant d’1 ou pls événements dont la survenue est incertaine Danger : Ce qui menace ou compromet la sûreté, l’existence de quelqu’un ou de quelque chose (Le Petit Robert de")
4. Détail source à réviser : chose (Le Petit Robert de la langue française, 2006) Risque : Probabilité de survenue d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI) (Source: "chose (Le Petit Robert de la langue française, 2006) Risque : Probabilité de survenue d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI): situation qui s’écarte des procédures habituelles et qui est, ou est susceptibles d’être source de dommages aux personnes, aux biens")
5. Détail source à réviser : aux personnes, aux biens ou à l’environnement. L’EI est la situation que l’on cherche à prévenir en GDR Un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et d (Source: "aux personnes, aux biens ou à l’environnement. L’EI est la situation que l’on cherche à prévenir en GDR Un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un")
6. Détail source à réviser : vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale (art. R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016). Différents EI: Dysfonctionnement ex: no (Source: "vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale (art. R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016). Différents EI: Dysfonctionnement ex: non-conformité, anomalies, défauts Incident: événement anormal n’ayant pas de conséquence immédiates Evènement précurseur : tt incident")
7. Détail source à réviser : précurseur : tt incident critique pouvant conduire à un accident avec probabilité importante Evènement sentinelle: événement qui sert de signal d’alerte entrainant une analyse de la situation afin d’éviter qu’elle se réi (Source: "précurseur : tt incident critique pouvant conduire à un accident avec probabilité importante Evènement sentinelle: événement qui sert de signal d’alerte entrainant une analyse de la situation afin d’éviter qu’elle se réitère Presque accident: ce qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient permis de l’éviter Accident: évènement")
8. Détail source à réviser : l’éviter Accident: évènement indésirable est la traduction concrète du risque 1ere cause d’EI = les erreurs médicamenteuses L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à (Source: "l’éviter Accident: évènement indésirable est la traduction concrète du risque 1ere cause d’EI = les erreurs médicamenteuses L’erreur médicamenteuse est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte relatif à un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. La 1 ere cause de ces erreurs")
9. Détail source à réviser : cause de ces erreurs médicamenteuses = l’IT : « L’Interruption de Tâche (IT) est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine. La raison est propre à l’opérateur, ou, au contraire, lui est (Source: "cause de ces erreurs médicamenteuses = l’IT : « L’Interruption de Tâche (IT) est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine. La raison est propre à l’opérateur, ou, au contraire, lui est externe. L’IT induit une rupture dans le déroulement de l’activité, une perturbation de la concentration de l’opérateur et une altération")
10. Détail source à réviser : de l’opérateur et une altération de la performance de l’acte. La réalisation éventuelle d’activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l’activité initiale. » Barrières de récupération : l’erreur est comm (Source: "de l’opérateur et une altération de la performance de l’acte. La réalisation éventuelle d’activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l’activité initiale. » Barrières de récupération : l’erreur est commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences Contexte: Un grand nombre des EIG concerne des personnes âgées et fragiles. Les EIG")
11. Détail source à réviser : âgées et fragiles. Les EIG survenant pendant l’hospitalisation sont le plus souvent associés aux actes invasifs et les EIG à l’origine d’admissions à des produits de santé, notamment les médicaments. Certains de ces EIG (Source: "âgées et fragiles. Les EIG survenant pendant l’hospitalisation sont le plus souvent associés aux actes invasifs et les EIG à l’origine d’admissions à des produits de santé, notamment les médicaments. Certains de ces EIG sont évitables, c’est-à-dire qu’ils ne seraient pas survenus si les soins avaient été conformes à la prise en charge recommandée: hygiène,")
12. Détail source à réviser : charge recommandée: hygiène, antibioprophylaxie, stérilisation de qualité, gestion des risques médicamenteux, etc. Pb: erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses, infectieuses, liées aux DM (dispositifs médicaux).. Les (Source: "charge recommandée: hygiène, antibioprophylaxie, stérilisation de qualité, gestion des risques médicamenteux, etc. Pb: erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses, infectieuses, liées aux DM (dispositifs médicaux).. Les dispositifs de vigilances sanitaires ont été créés dans le but de lutter (surveillance et évaluation) contre les risques d'effets")
13. Détail source à réviser : les risques d'effets indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents découlant de l'activité médicale et ainsi d’éviter que les risques ne se reproduisent. Vigilances sanitaires: Les dispositifs de vigilanc (Source: "les risques d'effets indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents découlant de l'activité médicale et ainsi d’éviter que les risques ne se reproduisent. Vigilances sanitaires: Les dispositifs de vigilances sanitaires ont été créés dans le but de lutter (surveillance et évaluation) contre les risques d'effets indésirables ou inattendus,")
14. Détail source à réviser : indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents découlant de l'activité médicale et ainsi d’éviter que les risques ne se reproduisent. L’identitovigilance: = 1ére étape du soins et de toutes les prises en c (Source: "indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents découlant de l'activité médicale et ainsi d’éviter que les risques ne se reproduisent. L’identitovigilance: = 1ére étape du soins et de toutes les prises en charge. L’identitovigilance fait partie d’un critère de la certification V2020 d’où son importance afin d’éviter les erreurs : - erreur")
15. Détail source à réviser : les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans le prénom (Daniel – Danielle) - erreur dans la date de naissance (inversion de chiffres) - inversion entr (Source: "les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans le prénom (Daniel – Danielle) - erreur dans la date de naissance (inversion de chiffres) - inversion entre le nom et le prénom (Jacques Robert) - erreur entre le nom usuel et le nom de jeune fille - …. L‘’objectif est de fiabiliser")
16. Détail source à réviser : est de fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour contribuer à la qualité de sa prise en charge. Risques d’erreurs associés : - traitement au mauvais patient ou au mauvais résident. - erre (Source: "est de fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour contribuer à la qualité de sa prise en charge. Risques d’erreurs associés : - traitement au mauvais patient ou au mauvais résident. - erreur d’administration de médicament (posologie, voie,….) - intervention chirurgicale avec fiche d’anesthésie erronée - erreur")
17. Détail source à réviser : erronée - erreur d’intervention - diagnostics inversés - erreur de côté opéré Afin d’éviter les erreurs : - nom de famille (nom marital, nom de naissance ou nom de jeune fille) - prénom(s) - date de naissance - sexe -vér (Source: "erronée - erreur d’intervention - diagnostics inversés - erreur de côté opéré Afin d’éviter les erreurs : - nom de famille (nom marital, nom de naissance ou nom de jeune fille) - prénom(s) - date de naissance - sexe -vérification à chaque fois qu’un soignant intervient auprès d’une personne - double vérification : avec le patient et sur le bracelet")
18. Détail source à réviser : le patient et sur le bracelet d’identification. - faire épeler le nom et le prénom - vérification entre la concordance avec le bracelet d’identification - en EHPAD, photo sur les portes - au bloc, utilisation des étiquet (Source: "le patient et sur le bracelet d’identification. - faire épeler le nom et le prénom - vérification entre la concordance avec le bracelet d’identification - en EHPAD, photo sur les portes - au bloc, utilisation des étiquettes dossier pour vérification du bracelet Dans les établissements : - L’identitovigilance est une obligation légale. - Cela fait partie")
19. Détail source à réviser : légale. - Cela fait partie de la politique de qualité de soins - Une cellule d’identitovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mett (Source: "légale. - Cela fait partie de la politique de qualité de soins - Une cellule d’identitovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mettre en place des actions pour ne pas les réitérer. Instruction du 7/06/2013 relatif aux règles de saisie. Qui est concerné ? - les")
20. Détail source à réviser : Qui est concerné ? - les médecins et le personnel paramédical (IDE – AS…) - Les secrétaires médicales - Les brancardiers - Les personnels des services médico-techniques : laboratoire, imagerie, pharmacie à usage intérieu (Source: "Qui est concerné ? - les médecins et le personnel paramédical (IDE – AS…) - Les secrétaires médicales - Les brancardiers - Les personnels des services médico-techniques : laboratoire, imagerie, pharmacie à usage intérieur, plateau technique de rééducation fonctionnelles, unité transversale de diététique, …. - Le personnel administratifs réalisant")
21. Détail source à réviser : réalisant l’identification des patients ou traitant le dossier (bureau d’entrée, service à archive,…) - Les personnels de services informatiques - ….. L’ensemble des acteurs intervenants de près et de loin auprès du pati (Source: "réalisant l’identification des patients ou traitant le dossier (bureau d’entrée, service à archive,…) - Les personnels de services informatiques - ….. L’ensemble des acteurs intervenants de près et de loin auprès du patient. Erreurs médicamenteuses: Cf Never event dossier moodle Erreurs médicamenteuses (suite) erreurs de prescription")
22. Détail source à réviser : de prescription (produits, doses, durée, allergie non documentée, contre-indication), erreurs d’omission, erreurs informatiques, erreurs de dispensation (chaîne du froid, périmés, etc.), erreurs d’administration (de voie (Source: "de prescription (produits, doses, durée, allergie non documentée, contre-indication), erreurs d’omission, erreurs informatiques, erreurs de dispensation (chaîne du froid, périmés, etc.), erreurs d’administration (de voie, de dose, de débit, d’horaire, mauvaise hygiène, erreur d’identité, etc.), erreurs du patient lui-même (non-observance, poursuite du")
23. Détail source à réviser : (non-observance, poursuite du traitement personnel en sus de celui prescrit par l’hôpital, etc.). Leurs causes elles aussi sont multiples, inscrites tout le long du circuit du médicament, allant de la qualité de la presc (Source: "(non-observance, poursuite du traitement personnel en sus de celui prescrit par l’hôpital, etc.). Leurs causes elles aussi sont multiples, inscrites tout le long du circuit du médicament, allant de la qualité de la prescription à sa compréhension, du calcul de la dose par kilo à une mauvaise hygiène pour les médicaments injectables, d’un mauvais")
24. Détail source à réviser : d’un mauvais étiquetage à une erreur d’identité, de l’interruption d’un acte de soins à un manque de traçabilité, etc. Ces erreurs sont de gravité variable selon qu’elles sont avérées, potentielles, voire latentes. Il co (Source: "d’un mauvais étiquetage à une erreur d’identité, de l’interruption d’un acte de soins à un manque de traçabilité, etc. Ces erreurs sont de gravité variable selon qu’elles sont avérées, potentielles, voire latentes. Il convient de ne pas confondre ce type d’erreurs avec les conséquences du médicament sur les individus en termes d’effets")
25. Détail source à réviser : en termes d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses qui, elles, relèvent de la pharmacovigilance. Causes: IAS Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé. (Source: "en termes d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses qui, elles, relèvent de la pharmacovigilance. Causes: IAS Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé. L’enquête nationale de prévalence des IN de 2012 permet d’estimer leur prévalence à 5,6% des patients hospitalisés. Les sites infectieux")
26. Détail source à réviser : Les sites infectieux sont multiples: urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin, etc. Ces risques sont aggravés par la fréquence des germes résistants aux antibiotiques qui circulent dans les établissements de santé. (Source: "Les sites infectieux sont multiples: urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin, etc. Ces risques sont aggravés par la fréquence des germes résistants aux antibiotiques qui circulent dans les établissements de santé. Enquête nationale de prévalence, www.sante.gouv.fr. Ex les IN Les ≠ vigilances: - hémovigilance : surveillance des effets")
27. Détail source à réviser : : surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de transfusion de produits sanguins labiles. - pharmacovigilance : surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de l’administration de médicament (Source: ": surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de transfusion de produits sanguins labiles. - pharmacovigilance : surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de l’administration de médicaments. - matériovigilance : surveillance permettant le signalement des incidents ou risques d’incidents résultant de l’utilisation de")
28. Détail source à réviser : de l’utilisation de dispositifs médicaux. - biovigilance : signalement et l’analyse de l’ensemble des incidents liés aux prélèvements d’organes en vue de greffes jusqu’au suivi des personnes greffées. - réactovigilance : (Source: "de l’utilisation de dispositifs médicaux. - biovigilance : signalement et l’analyse de l’ensemble des incidents liés aux prélèvements d’organes en vue de greffes jusqu’au suivi des personnes greffées. - réactovigilance : évaluer tous les incidents ou risque d’accidents liés à l’utilisation des dispositifs médicaux de diagnostic in-vitro susceptibles")
29. Détail source à réviser : in-vitro susceptibles d’aboutir à un résultat erroné ou à un effet néfaste pour l’utilisateur. - infectiovigilance : dispositif de surveillance et de prévention du risque infectieux en général, venant compléter la lutte (Source: "in-vitro susceptibles d’aboutir à un résultat erroné ou à un effet néfaste pour l’utilisateur. - infectiovigilance : dispositif de surveillance et de prévention du risque infectieux en général, venant compléter la lutte contre les infections nosocomiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la")
30. Détail source à réviser : sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de santé. Elle a pour objet de prévenir ou de réduire les risques iatrogènes, les accidents liés aux traitements, aux actes de préven (Source: "sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de santé. Elle a pour objet de prévenir ou de réduire les risques iatrogènes, les accidents liés aux traitements, aux actes de prévention, de diagnostic et de soins ainsi qu’à l’usage des produits de santé. Instances de l’établissement : CDU: a pour mission de veiller au")
31. Détail source à réviser : a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers. CLIN-EOH (lutte co (Source: "a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers. CLIN-EOH (lutte contre les infections nosocomiales - équipe opérationnelle d’hygiène) CLUD (comité de lutte contre la douleur), COMEDIMS (Commission du")
32. Détail source à réviser : COMEDIMS (Commission du médicament et de ses dispositifs médicaux stériles) CLAN (comité de liaison pour l’alimentation et la nutrition) Le CLIAS (Comité de lutte contre les infections associées aux soins) (CSIRMT) La co (Source: "COMEDIMS (Commission du médicament et de ses dispositifs médicaux stériles) CLAN (comité de liaison pour l’alimentation et la nutrition) Le CLIAS (Comité de lutte contre les infections associées aux soins) (CSIRMT) La commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques CSE = remplace et fusionne les instances représentatives du")
33. Détail source à réviser : représentatives du personnel (CE, CHSCT et DP) Comité social et économique Comité de Gestion des Risques et des Vigilances La F.E.I C’est une fiche d’évènement indésirable = un document de déclaration qui permet de retra (Source: "représentatives du personnel (CE, CHSCT et DP) Comité social et économique Comité de Gestion des Risques et des Vigilances La F.E.I C’est une fiche d’évènement indésirable = un document de déclaration qui permet de retracer précisément le déroulement de l’évènement (actions et contexte) afin d’identifier les causes de la survenue de l’EI et ses")
34. Détail source à réviser : survenue de l’EI et ses conséquences. Elle sera transmise ensuite au service qualité, afin d’être analyser pour améliorer les pratiques professionnelles et prévenir le risque de récidive Différentes parties sont à rempli (Source: "survenue de l’EI et ses conséquences. Elle sera transmise ensuite au service qualité, afin d’être analyser pour améliorer les pratiques professionnelles et prévenir le risque de récidive Différentes parties sont à remplir : - le déclarant - personne concernée, date et lieu - typologie - description des faits - conséquence - proposition d’amélioration -")
35. Détail source à réviser : d’amélioration - réponse de la direction, date Tout événement indésirable associé aux soins fait l’objet d’un signalement. Type d’erreurs Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes) Erreurs commises par des pers (Source: "d’amélioration - réponse de la direction, date Tout événement indésirable associé aux soins fait l’objet d’un signalement. Type d’erreurs Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes) Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine) Latentes Erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ou")
36. Détail source à réviser : d’ordre technique ou organisationnelle 65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines. Les erreurs de routine Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance Avant ou apr (Source: "d’ordre technique ou organisationnelle 65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines. Les erreurs de routine Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance Avant ou après l’EI? Avant: une approche dite a priori qui permet l’anticipation au maximum de la survenue d’événements indésirables")
37. Détail source à réviser : indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer. Après : une approche dite a posteriori qui, en présence d’événements indésirables déjà survenus, permet de s’interroger sur le déroulement de l’évène (Source: "indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrait mal se passer. Après : une approche dite a posteriori qui, en présence d’événements indésirables déjà survenus, permet de s’interroger sur le déroulement de l’évènement. Modèle de Reason Ex d’outils d’analyse: Méthode qui permet de retrouver les erreurs latentes. La méthode demande une")
38. Détail source à réviser : La méthode demande une audition de l’ensemble des acteurs impliqués directement ou non dans la situation et cela au plus près de l’EI. L’objectif étant de collecter des informations de la manière la plus neutre et la plu (Source: "La méthode demande une audition de l’ensemble des acteurs impliqués directement ou non dans la situation et cela au plus près de l’EI. L’objectif étant de collecter des informations de la manière la plus neutre et la plus exhaustive, afin d’analyser le processus. 1) La méthode ALARM (Association of litigation and risk management protocol) = diagramme")
39. Détail source à réviser : protocol) = diagramme appelé diagramme de causes à effets, c’est un outil de résolution de problème. 2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www.youtube.com/watch?time_conti (Source: "protocol) = diagramme appelé diagramme de causes à effets, c’est un outil de résolution de problème. 2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www.youtube.com/watch?time_continue=169&v=pn6IIOORhx w&feature=emb_logo - La méthode des « 5 Pourquoi » Ex: Analyse des EI en réunion pluri-professionnelle : RMM :")
40. Détail source à réviser : pluri-professionnelle : RMM : revue de morbidité et de mortalité Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un do (Source: "pluri-professionnelle : RMM : revue de morbidité et de mortalité Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la")
41. Détail source à réviser : charge des patients et la sécurité des soins. REMED : Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Méthode systémique d’évaluation multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche pa (Source: "charge des patients et la sécurité des soins. REMED : Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Méthode systémique d’évaluation multidisciplinaire des pratiques professionnelles avec une approche par problème CREX : Comité de retour d’expérience Démarche organisée et systémique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un")
42. Détail source à réviser : des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir. Toute cette partie sur les différentes vigilances sera étudiée lors des UE du semestre (Source: "des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s’est passé pour mieux maîtriser l’avenir. Toute cette partie sur les différentes vigilances sera étudiée lors des UE du semestre 4 et du semestre 5. Les étapes de la démarche de la gestion des risques  Identifier les risques  Hiérarchiser les risques  Analyser ")
43. Détail source à réviser : les risques  Analyser  Élaborer le plan d’actions  Mettre en œuvre le plan d’actions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être i (Source: "les risques  Analyser  Élaborer le plan d’actions  Mettre en œuvre le plan d’actions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui")
44. Détail source à réviser : ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possible (Source: "ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions")
45. Détail source à réviser : traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.» L’article L. 1142-4 précise l’information qui doit êt (Source: "traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.» L’article L. 1142-4 précise l’information qui doit être délivrée au patient en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales: « Toute personne")
46. Détail source à réviser : « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, d (Source: "« Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l’établissement de santé, les services de santé ou l’organisme concerné sur les")
47. Détail source à réviser : concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duqu (Source: "concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. »")
48. Détail source à réviser : Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie Situation à risque: situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives résultant d’1 ou pls (Source: "Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie Situation à risque: situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives résultant d’1 ou pls événements dont la survenue est incertaine Danger : Ce qui menace ou compromet la sûreté, l’existence de quelqu’un ou de quelque chose (...")
49. Détail source à réviser : 2006) Risque : Probabilité de survenue d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI): situation qui s’écarte des procédures habitue (Source: "2006) Risque : Probabilité de survenue d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI): situation qui s’écarte des procédures habituelles et qui est, ou est susceptibles d’être source de dommages aux personnes, aux bi")
50. Détail source à réviser : R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016) (Source: "R. 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016)")
51. Détail source à réviser : La 1 ere cause de ces erreurs médicamenteuses = l’IT : « L’Interruption de Tâche (IT) est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine (Source: "La 1 ere cause de ces erreurs médicamenteuses = l’IT : « L’Interruption de Tâche (IT) est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine")
52. Détail source à réviser : » Barrières de récupération : l’erreur est commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences Contexte: Un grand nombre des EIG concerne des personnes âgées et fragiles (Source: "» Barrières de récupération : l’erreur est commise mais récupérée avant d’avoir des conséquences Contexte: Un grand nombre des EIG concerne des personnes âgées et fragiles")
53. Détail source à réviser : Pb: erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses, infectieuses, liées aux DM (dispositifs médicaux) (Source: "Pb: erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses, infectieuses, liées aux DM (dispositifs médicaux)")
54. Détail source à réviser : L’identitovigilance: = 1ére étape du soins et de toutes les prises en charge (Source: "L’identitovigilance: = 1ére étape du soins et de toutes les prises en charge")
55. Détail source à réviser : Risques d’erreurs associés : - traitement au mauvais patient ou au mauvais résident (Source: "Risques d’erreurs associés : - traitement au mauvais patient ou au mauvais résident")
56. Détail source à réviser : - Cela fait partie de la politique de qualité de soins - Une cellule d’identitovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mettre en pl (Source: "- Cela fait partie de la politique de qualité de soins - Une cellule d’identitovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mettre en place des actions pour ne pas les réitérer")
57. Détail source à réviser : 2013 relatif aux règles de saisie (Source: "2013 relatif aux règles de saisie")
58. Détail source à réviser : Erreurs médicamenteuses: Cf Never event dossier moodle Erreurs médicamenteuses (suite) erreurs de prescription (produits, doses, durée, allergie non documentée, contre-indication), erreurs d’omission, erreurs informatiqu (Source: "Erreurs médicamenteuses: Cf Never event dossier moodle Erreurs médicamenteuses (suite) erreurs de prescription (produits, doses, durée, allergie non documentée, contre-indication), erreurs d’omission, erreurs informatiques, erreurs de dispensation (chaîne du froid, périmés, etc")
59. Détail source à réviser : de la pharmacovigilance. Causes: IAS Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé. L’enquête nationale de prévalence des IN de 2012 permet d’estimer leur prévalence à (Source: "de la pharmacovigilance. Causes: IAS Les infections nosocomiales (IN) sont les infections contractées dans un établissement de santé. L’enquête nationale de prévalence des IN de 2012 permet d’estimer leur prévalence à")
60. Détail source à réviser : Les sites infectieux sont multiples: urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin, etc (Source: "Les sites infectieux sont multiples: urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin, etc")
61. Détail source à réviser : - biovigilance : signalement et l’analyse de l’ensemble des incidents liés aux prélèvements d’organes en vue de greffes jusqu’au suivi des personnes greffées (Source: "- biovigilance : signalement et l’analyse de l’ensemble des incidents liés aux prélèvements d’organes en vue de greffes jusqu’au suivi des personnes greffées")
62. Détail source à réviser : ux en général, venant compléter la lutte contre les infections nosocomiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité d (Source: "ux en général, venant compléter la lutte contre les infections nosocomiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de santé. Elle a pour objet de prévenir ou")
63. Détail source à réviser : CLIN-EOH (lutte contre les infections nosocomiales - équipe opérationnelle d’hygiène) CLUD (comité de lutte contre la douleur), COMEDIMS (Commission du médicament et de ses dispositifs médicaux stériles) CLAN (comité de (Source: "CLIN-EOH (lutte contre les infections nosocomiales - équipe opérationnelle d’hygiène) CLUD (comité de lutte contre la douleur), COMEDIMS (Commission du médicament et de ses dispositifs médicaux stériles) CLAN (comité de liaison pour l’alimentation et la nutrition) Le CLIAS (Comité de lutte contre les infections associées aux soins) (CSIRMT) La commis")
64. Détail source à réviser : n d’être analyser pour améliorer les pratiques professionnelles et prévenir le risque de récidive Différentes parties sont à remplir : - le déclarant - personne concernée, date et lieu - typologie - description des (Source: "n d’être analyser pour améliorer les pratiques professionnelles et prévenir le risque de récidive Différentes parties sont à remplir : - le déclarant - personne concernée, date et lieu - typologie - description des")
65. Détail source à réviser : Les erreurs de routine Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance Avant ou après l’EI? Avant: une approche dite a priori qui permet l’anticipation au maximum de la survenue d’événe (Source: "Les erreurs de routine Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance Avant ou après l’EI? Avant: une approche dite a priori qui permet l’anticipation au maximum de la survenue d’événements indésirables éventuels, en se demandant ce qui pourrai")
66. Détail source à réviser : 1) La méthode ALARM (Association of litigation and risk management protocol) = diagramme appelé diagramme de causes à effets, c’est un outil de résolution de problème (Source: "1) La méthode ALARM (Association of litigation and risk management protocol) = diagramme appelé diagramme de causes à effets, c’est un outil de résolution de problème")
67. Détail source à réviser : 2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www (Source: "2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www")
68. Détail source à réviser : 5. Les étapes de la démarche de la gestion des risques  Identifier les risques  Hiérarchiser les risques  Analyser  Élaborer le plan d’actions  Mettre en œuvre le plan d’actions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est e (Source: "5. Les étapes de la démarche de la gestion des risques  Identifier les risques  Hiérarchiser les risques  Analyser  Élaborer le plan d’actions  Mettre en œuvre le plan d’actions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé")
69. Détail source à réviser : 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé (Source: "4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé")
70. Détail source à réviser : L. 1142-4 précise l’information qui doit être délivrée au patient en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales: « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à (Source: "L. 1142-4 précise l’information qui doit être délivrée au patient en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales: « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représent...")
71. Détail source à réviser : l la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. » https://www.has-sante.fr/jcms/c_2787338/fr/comprendre-les- evenements-indesirables-graves-eigs https://www.has-sante.fr/upload/doc (Source: "l la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. » https://www.has-sante.fr/jcms/c_2787338/fr/comprendre-les- evenements-indesirables-graves-eigs https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021- 09/guide_lanalyse_des_ev")
72. Détail source à réviser : 1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016) (Source: "1413-67 du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016)")
73. Détail source à réviser : /www.youtube.com/watch?time_continue=169&v=pn6IIOORhx w&feature=emb_logo - La méthode des « 5 Pourquoi » Ex: Analyse des EI en réunion pluri-professionnelle : RMM : revue de morbidité et de mortalité Analyse collective, (Source: "/www.youtube.com/watch?time_continue=169&v=pn6IIOORhx w&feature=emb_logo - La méthode des « 5 Pourquoi » Ex: Analyse des EI en réunion pluri-professionnelle : RMM : revue de morbidité et de mortalité Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués p")
74. Détail source à réviser : problème. 2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www.youtube.com/watch?time_continue=169&v=pn6IIOORhx w&feature=emb_logo - La méthode des « 5 Pourquoi » Ex: Analyse des EI (Source: "problème. 2) La méthode d’Ishikawa AUTRES METHODES D’ANALYSE : - BRAINSTORMING - QQOQCCP https://www.youtube.com/watch?time_continue=169&v=pn6IIOORhx w&feature=emb_logo - La méthode des « 5 Pourquoi » Ex: Analyse des EI en réunion pluri-professionnelle : RMM : revue de")
75. Détail source à réviser : 1142-4 précise l’information qui doit être délivrée au patient en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales: « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à un (Source: "1142-4 précise l’information qui doit être délivrée au patient en cas d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales: « Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou")
76. Détail source à réviser : - Le personnel administratifs réalisant l’identification des patients ou traitant le dossier (bureau d’entrée, service à archive,…) - Les personnels de services informatiques - … (Source: "- Le personnel administratifs réalisant l’identification des patients ou traitant le dossier (bureau d’entrée, service à archive,…) - Les personnels de services informatiques - …")
77. Détail source à réviser : Après : une approche dite a posteriori qui, en présence d’événements indésirables déjà survenus, permet de s’interroger sur le déroulement de l’évènement (Source: "Après : une approche dite a posteriori qui, en présence d’événements indésirables déjà survenus, permet de s’interroger sur le déroulement de l’évènement")
78. Détail source à réviser : Modèle de Reason Ex d’outils d’analyse: Méthode qui permet de retrouver les erreurs latentes (Source: "Modèle de Reason Ex d’outils d’analyse: Méthode qui permet de retrouver les erreurs latentes")
79. Détail source à réviser : Ex les IN Les ≠ vigilances: - hémovigilance : surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de transfusion de produits sanguins labiles (Source: "Ex les IN Les ≠ vigilances: - hémovigilance : surveillance des effets attendus ou indésirables résultant de transfusion de produits sanguins labiles")
80. Détail source à réviser : ctions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. (Source: "ctions  Évaluer La loi du 4 mars 2002 est explicite sur l’information des usagers du système de santé: «Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé.")
81. Détail source à réviser : Politique de gestion des risques Les vigilances Les outils de la GDR Rappel définitions /GDR GDR: C’est une fonction managériale dont la finalité est d’assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de (Source: "Politique de gestion des risques Les vigilances Les outils de la GDR Rappel définitions /GDR GDR: C’est une fonction managériale dont la finalité est d’assurer la sécurité des utilisateurs en diminuant la probabilité de la survenue d’un évènement indésirable au cours de la prise en charge Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement...")
82. Détail source à réviser : Différents EI: Dysfonctionnement ex: non-conformité, anomalies, défauts Incident: événement anormal n’ayant pas de conséquence immédiates Evènement précurseur : tt incident critique pouvant conduire à un accident avec pr (Source: "Différents EI: Dysfonctionnement ex: non-conformité, anomalies, défauts Incident: événement anormal n’ayant pas de conséquence immédiates Evènement précurseur : tt incident critique pouvant conduire à un accident avec probabilité importante Evènement sentinelle: événement qui sert de signal d’alerte entrainant une analyse de la situation afin d’éviter qu’...")
83. Détail source à réviser : Vigilances sanitaires: Les dispositifs de vigilances sanitaires ont été créés dans le but de lutter (surveillance et évaluation) contre les risques d'effets indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents d (Source: "Vigilances sanitaires: Les dispositifs de vigilances sanitaires ont été créés dans le but de lutter (surveillance et évaluation) contre les risques d'effets indésirables ou inattendus, d’incidents ou risque d’incidents découlant de l'activité médicale et ainsi d’éviter que les risques ne se reproduisent")
84. Détail source à réviser : L’identitovigilance fait partie d’un critère de la certification V2020 d’où son importance afin d’éviter les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans (Source: "L’identitovigilance fait partie d’un critère de la certification V2020 d’où son importance afin d’éviter les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans le prénom (Daniel – Danielle) - erreur dans la date de naissance (inversion de chiffres) - inversion entre le nom et le prénom (Jacques R...")
85. Détail source à réviser : - erreur d’administration de médicament (posologie, voie,… (Source: "- erreur d’administration de médicament (posologie, voie,…")
86. Détail source à réviser : - réactovigilance : évaluer tous les incidents ou risque d’accidents liés à l’utilisation des dispositifs médicaux de diagnostic in-vitro susceptibles d’aboutir à un résultat erroné ou à un effet néfaste pour l’utilisate (Source: "- réactovigilance : évaluer tous les incidents ou risque d’accidents liés à l’utilisation des dispositifs médicaux de diagnostic in-vitro susceptibles d’aboutir à un résultat erroné ou à un effet néfaste pour l’utilisateur")
87. Détail source à réviser : - infectiovigilance : dispositif de surveillance et de prévention du risque infectieux en général, venant compléter la lutte contre les infections nosocomiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouag (Source: "- infectiovigilance : dispositif de surveillance et de prévention du risque infectieux en général, venant compléter la lutte contre les infections nosocomiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de sant")
88. Détail source à réviser : Instances de l’établissement : CDU: a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des malades en associant les représent (Source: "Instances de l’établissement : CDU: a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers")
89. Détail source à réviser : Instruction du 7/06/2013 relatif aux règles de saisie (Source: "Instruction du 7/06/2013 relatif aux règles de saisie")
90. Détail source à réviser : - les médecins et le personnel paramédical (IDE – AS…) - Les secrétaires médicales - Les brancardiers - Les personnels des services médico-techniques : laboratoire, imagerie, pharmacie à usage intérieur, plateau techniqu (Source: "- les médecins et le personnel paramédical (IDE – AS…) - Les secrétaires médicales - Les brancardiers - Les personnels des services médico-techniques : laboratoire, imagerie, pharmacie à usage intérieur, plateau technique de rééducation fonctionnelles, unité transversale de diététique, …")
91. Détail source à réviser : e d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI): situation qui s’écarte des procédures habituelles et qui est, ou est (Source: "e d’un incident Situation à risque Évènement possible dont la survenue est susceptible de créer des dommages Evènement indésirables (EI): situation qui s’écarte des procédures habituelles et qui est, ou est")
92. Détail source à réviser : ante Evènement sentinelle: événement qui sert de signal d’alerte entrainant une analyse de la situation afin d’éviter qu’elle se réitère Presque accident: ce qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables (Source: "ante Evènement sentinelle: événement qui sert de signal d’alerte entrainant une analyse de la situation afin d’éviter qu’elle se réitère Presque accident: ce qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables")
93. Détail source à réviser : it partie d’un critère de la certification V2020 d’où son importance afin d’éviter les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans le prénom (Daniel – (Source: "it partie d’un critère de la certification V2020 d’où son importance afin d’éviter les erreurs : - erreur d’orthographe dans le nom ( lettres, les espaces, les tirets,…) - erreur d’orthographe dans le prénom (Daniel –")
94. Détail source à réviser : qu’un soignant intervient auprès d’une personne - double vérification : avec le patient et sur le bracelet d’identification. (Source: "qu’un soignant intervient auprès d’une personne - double vérification : avec le patient et sur le bracelet d’identification.")
95. Détail source à réviser : tovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mettre en place des actions pour ne pas les réitérer. (Source: "tovigilance dans les établissements - Mise en place d’une autorité de gestion des identités - Repérer les erreurs, les analyses et mettre en place des actions pour ne pas les réitérer.")
96. Détail source à réviser : comiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de santé. (Source: "comiales appelée aussi « nosocomiovigilance » - … ( cosmot V, tatouage…) La sécurité sanitaire constitue la sécurité face aux risques liés à l’activité du système de santé.")

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des dispositifs de vigilance sanitaire

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre événement indésirable et incident sans distinction claire.
2. Mélange des notions de risque et d'événement.
3. Oublier la distinction entre événements sentinelles et autres incidents.
4. Confusion entre erreurs médicamenteuses et autres erreurs de soins.
5. Négliger la dimension organisationnelle dans la gestion des risques.
6. Confusion entre approches a priori et a posteriori.
7. Mauvaise compréhension des différentes vigilances et leur périmètre.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la définition précise d’un événement indésirable.
2. Identifier les différents types d’événements indésirables graves.
3. Connaître les dispositifs de vigilance sanitaire et leur objectif.
4. Maîtriser la procédure de déclaration d’un événement indésirable.
5. Différencier erreur médicamenteuse et erreur de procédure.
6. Comprendre l’approche a priori et a posteriori en gestion des risques.
7. Savoir analyser un événement indésirable à l’aide de méthodes adaptées.
8. Connaître les instances et comités impliqués dans la gestion des risques.
9. Identifier les pièges fréquents dans la gestion des risques.