Fiche de révision : Gestion et traitement de l'hypertension artérielle

📋 Plan du Cours

1. Définition, épidémiologie et impact de l’hypertension artérielle
2. Physiopathologie et régulation de la pression artérielle
3. Méthodes de mesure et diagnostic de l’hypertension artérielle
4. Stratification du risque cardiovasculaire et objectifs tensionnels
5. Prise en charge non pharmacologique et pharmacologique de l’hypertension artérielle
6. Hypertension résistante, pseudo-résistante et dénervation rénale
7. Bilan initial et bilan d’extension chez le patient hypertendu
8. Causes secondaires d’hypertension et urgences hypertensives

📖 1. Définition, épidémiologie et impact de l’hypertension artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Erstein : Établissement hospitalier universitaire impliqué dans l'enseignement et la recherche en médecine vasculaire et pharmacologie clinique, notamment dans l'étude de l'hypertension artérielle.
• Maladies vasculaires et pharmacologie clinique : Champ médical qui étudie les pathologies des vaisseaux sanguins ainsi que les traitements médicamenteux utilisés pour ces affections, incluant l'hypertension artérielle.

📝 Points essentiels

• L’HTA est définie par une pression artérielle persistante ≥140 mmHg systolique ou ≥90 mmHg diastolique.
• En France, environ 33% des adultes sont hypertendus, avec seulement 50% connus, 50% traités et 50% contrôlés parmi les hypertendus connus.
• L’HTA est la pathologie chronique la plus fréquente et le premier motif de consultation en médecine générale.
• BEH n°8, 16 may 2023, p130-138 and 138-147 Hypertension en France Hypertendu(e)s: 33% adultes 50% hypertendu(e)s connu(e)s 50% hypertendu(e)s connus sont traité(e)s 50% hypertendu(e)s sont contrôlé(e)s = 12,5% des hypertendus 27 % aucun remboursement du TRT anti-HTA Perrine AL.

💡 À retenir

L’hypertension artérielle est une maladie fréquente, souvent méconnue ou mal contrôlée, et constitue un facteur majeur de maladies cardiovasculaires en France.

📖 2. Physiopathologie et régulation de la pression artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Système rénine-angiotensine (RAS) : réseau hormonal qui régule la pression artérielle en contrôlant le volume sanguin et la vasoconstriction, via la sécrétion de rénine, la production d'angiotensine II et la libération d'aldostérone.

• Système nerveux sympathique : branche du système nerveux autonome responsable de la régulation rapide de la pression artérielle par la stimulation des récepteurs adrénergiques, entraînant vasoconstriction et augmentation du débit cardiaque.

• Facteurs vasoactifs : substances modifiant le tonus vasculaire, telles que l’endothéline (vasoconstricteur), les prostaglandines (vasodilatatrices ou vasoconstrictrices selon le type) et la kallicréine, jouant un rôle dans la modulation locale de la pression artérielle.

• Régulation rénale de la pression artérielle : mécanisme par lequel les reins ajustent le volume sanguin et la résistance vasculaire via la filtration, la sécrétion d’aldostérone, la natriurèse et la libération de facteurs natriurétiques, contribuant à stabiliser la pression.

📝 Points essentiels

• La pression artérielle résulte d’une interaction complexe entre le système rénine-angiotensine, le système nerveux sympathique, les facteurs vasoactifs et la fonction rénale. Le système rénine-angiotensine, en libérant la rénine, initie une cascade hormonale qui augmente la vasoconstriction et favorise la rétention sodée via l’aldostérone, contribuant à l’élévation de la pression. Le système nerveux sympathique intervient rapidement en stimulant la vasoconstriction et en augmentant la fréquence cardiaque, ce qui augmente la pression. Les facteurs vasoactifs, comme l’endothéline, peuvent accentuer la constriction vasculaire, tandis que les prostaglandines modulent localement le tonus vasculaire selon les besoins. La régulation rénale ajuste le volume sanguin par la filtration et la natriurèse, influençant directement la pression artérielle. La balance entre ces mécanismes détermine la stabilité ou la dérégulation menant à l’hypertension.

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💡 À retenir

La régulation de la pression artérielle repose sur une interaction fine entre le système rénine-angiotensine, le système nerveux sympathique, les facteurs vasoactifs et la fonction rénale, dont le déséquilibre peut conduire à une hypertension persistante.

📖 3. Méthodes de mesure et diagnostic de l’hypertension artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Mesure clinique : = consultation -> variante: Mesure répétée automatisée non supervisée = « cycle tensionnel » En: automated office BP = AOBP 2.
• Automesure tensionnelle (HBPM) : Une méthode de mesure de la pression artérielle effectuée par le patient à domicile, suivant un protocole précis de deux mesures par jour pendant au moins trois jours.
• Mesure ambulatoire : Un enregistrement continu de la pression artérielle sur 24 heures permettant d’évaluer la pression artérielle moyenne et ses variations circadiennes.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic d’HTA repose sur des seuils : ≥140/90 mmHg en consultation, ≥135/85 mmHg en automesure.
• La MAPA et l’HBPM permettent de détecter l’HTA blouse blanche et l’HTA masquée.
• Automesure tensionnelle = AMT En: home BP measurement = HBPM 3.

💡 À retenir

Maîtriser les différentes techniques de mesure tensionnelle, notamment la mesure clinique, HBPM et MAPA, pour un diagnostic précis et fiable de l’HTA.

📖 4. Stratification du risque cardiovasculaire et objectifs tensionnels

🔑 Notions clés & Définitions

• Très haut risque : catégorie regroupant les patients présentant une maladie cardiovasculaire établie (MCV) ou une atteinte d’organe cible (AOC), justifiant une prise en charge très intensive.
• Haut risque : désigne une situation où la présence d’AOC ou de MCV est avérée, impliquant une nécessité d’intervention renforcée.
• Score SCORE2 : outil d’évaluation du risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) à 10 ans en prévention primaire, adapté pour la population générale.
• Score SCORE2-Diabetes : version spécifique pour les patients diabétiques, intégrant leur risque accru de MCV.
• Atteinte d’organe cible (AOC) : signes de dommages ou de modifications pathologiques d’organes liés à l’hypertension artérielle.
• Maladie cardiovasculaire établie (MCV) : antécédents ou diagnostics confirmés de pathologies cardiaques ou vasculaires, justifiant une prévention secondaire.

📝 Points essentiels

• La stratification du risque cardiovasculaire global est essentielle pour orienter la décision d’initier un traitement antihypertenseur et définir ses objectifs. La classification du risque repose sur l’évaluation du score SCORE2 ou SCORE2-Diabetes, qui estime la probabilité de MACE à 10 ans en prévention primaire. La présence d’une MCV ou d’une AOC indique un risque très élevé, nécessitant une prise en charge intensive. La détection d’une atteinte d’organe cible ou d’une maladie cardiovasculaire établie détermine aussi un risque très élevé. Les objectifs tensionnels sous traitement sont généralement fixés entre 120-129/70-79 mmHg, sauf chez certains patients âgés, fragiles ou avec une espérance de vie limitée, où ils peuvent être ajustés. La définition de l’HTA, l’indication thérapeutique et les objectifs tensionnels doivent être individualisés selon le profil de risque cardiovasculaire, en distinguant clairement la simple détection de l’HTA de la décision d’initier ou non un traitement.

💡 À retenir

La stratification du risque cardiovasculaire permet de personnaliser la prise en charge antihypertenseur, en adaptant objectifs et intensité du traitement selon la gravité du risque, notamment en distinguant les situations très haut risque justifiant une approche très intensive.

📖 5. Prise en charge non pharmacologique et pharmacologique de l’hypertension artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Modifications du mode de vie (RHD) : ensemble de mesures visant à réduire la pression artérielle par des changements comportementaux, notamment la réduction du sodium (<5 g/j), l’augmentation du potassium, la limitation de l’alcool, et la promotion d’une alimentation riche en fruits et légumes. Ces interventions ont un impact significatif, notamment par la règle des – 10 mmHg.

• Classes d’antihypertenseurs : catégories de médicaments utilisées pour traiter l’hypertension, comprenant :

• A : inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou sartans, qui bloquent le système rénine-angiotensine.

• C : inhibiteurs calciques, notamment de type DHP, qui dilatent les vaisseaux.

• D : diurétiques thiazidiques, comme la hydrochlorothiazide ou l’indapamide, qui réduisent le volume sanguin.

• S : spironolactone, un antagoniste de l’aldostérone, utilisé en cas de résistance.

• Stratégies thérapeutiques : approches combinées visant à associer plusieurs classes d’antihypertenseurs à faibles doses pour optimiser l’efficacité tout en limitant les effets secondaires. La trithérapie (A/C/D) à faible dose est privilégiée avant d’augmenter les doses, avec possibilité d’ajouter la spironolactone en cas de résistance.

📝 Points essentiels

• La prise en charge non pharmacologique repose sur la réduction du sodium à moins de 5 g par jour, en utilisant par exemple du sel enrichi en potassium ou une alimentation riche en fruits et légumes. Elle inclut également la limitation de l’alcool à moins de 100 g/semaine et la promotion d’un régime alimentaire équilibré. La réduction de la pression artérielle de 10 mmHg par ces mesures est associée à une baisse significative du risque cardiovasculaire.

• Les classes principales d’antihypertenseurs sont :

• A (IEC ou sartans), qui agissent sur le système rénine-angiotensine.

• C (inhibiteurs calciques), qui provoquent une vasodilatation.

• D (diurétiques thiazidiques), qui diminuent le volume sanguin.

• S (spironolactone), en cas de résistance ou de formes spécifiques.

• La stratégie thérapeutique privilégie l’association à faible dose plutôt que la monothérapie à dose élevée, car cela améliore l’efficacité et l’observance. La trithérapie (A/C/D) à faible dose est recommandée en première intention, avec un passage à une dose plus élevée si nécessaire. En cas de résistance, l’ajout de spironolactone est envisageable. La prise en charge globale peut inclure une association de plusieurs classes, notamment A, C, D, et S, pour atteindre la cible tensionnelle.

💡 À retenir

L’optimisation du traitement de l’hypertension repose sur une combinaison de mesures non médicamenteuses et de stratégies pharmacologiques associant plusieurs classes à faibles doses, afin d’améliorer l’efficacité, l’observance et la tolérance thérapeutique.

📖 6. Hypertension résistante, pseudo-résistante et dénervation rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension artérielle : Une condition médicale caractérisée par une élévation persistante de la pression artérielle, affectant une part importante de la population adulte.
• Prise en charge : Prise en charge interventionnelle de l’HTA résistante ESH Guidelines Publication Link Recommandations et Déclarations Classe de recommandation Niveau d’évidence
• La DNR peut être considérée comme une option thérapeutique chez les patients dont le DFGe est > à 40 ml/min/1,73 m2 et dont la pression artérielle n'est pas contrôlée malgré l'utilisation d'une polythérapie antihypertensive, ou si le traitement médicamenteux entraîne des effets secondaires graves et une mauvaise qualité de vie.

📝 Points essentiels

• L’HTA résistante est définie par une PA non contrôlée malgré une trithérapie antihypertensive incluant un diurétique à dose optimale.
• L’HTA pseudo-résistante est souvent liée à une mauvaise observance, à l’HTA blouse blanche ou à une technique de mesure inadéquate.
• La dénervation rénale est une option thérapeutique pour les patients avec HTA résistante et débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) >40 ml/min/1,73 m², après échec de la polythérapie.
• La sélection des patients pour la DNR doit être rigoureuse, réalisée dans des centres spécialisés avec un suivi post-procédure structuré.
• L’évaluation de l’observance par dosage plasmatique des antihypertenseurs est un outil important pour différencier HTA résistante et pseudo-résistante.
• HTA (pseudo)résistante McEvoy JW.
• DFGe : Débit de Filtration Glomérulaire Mancia G.

💡 À retenir

Identifier et différencier les formes d’hypertension artérielle difficiles à contrôler est essentiel pour adapter les stratégies thérapeutiques avancées, notamment en sélectionnant rigoureusement les patients pour la dénervation rénale.

📖 7. Bilan initial et bilan d’extension chez le patient hypertendu

🔑 Notions clés & Définitions

• Réaliser chez l’hypertendu : L'ensemble des examens biologiques comprenant glycémie à jeun, HbA1c, bilan lipidique, potassium, créatinine (DFGe), NFS, calcium, TSH, ainsi que l'analyse urinaire (BU, ACR) destinés à évaluer le risque cardiovasculaire, rechercher une étiologie et détecter une atteinte d’organe cible.

📝 Points essentiels

• Le suivi biologique et clinique régulier permet de dépister les complications et d’ajuster le traitement.
• Le bilan initial et d’extension sont essentiels pour la stratification du risque et la personnalisation du traitement.
• Organisation de la dénervation rénale aux HUS Procédure de dénervation rénale (1) Procédure de dénervation rénale (2) Bilan minimal de l’hypertendu
• Glycémie à jeun, HbA1c  RCV, comorbidités
• EAL (CT, LDLc, HDLc, TG)  RCV
• Potassium  étiologie, surveillance
• Créatinine (DFGe)  étiologie, AOC, surveillance
• NFS, Calcium, TSH  étiologie
• Analyse urinaire (BU, ACR)  AOC, RCV, étiologie RCV: risque cardiovasculaires AOC: atteinte d’organe cible McEvoy JW.
• HMOD= AOC = atteinte des organes cibles McEvoy JW.

💡 À retenir

Réaliser un bilan complet initial et d’extension chez l’hypertendu permet d’évaluer les complications et d’orienter la prise en charge.

📖 8. Causes secondaires d’hypertension et urgences hypertensives

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgences hypertensives : Une situation caractérisée par une élévation aiguë sévère de la pression artérielle supérieure à 180/120 mmHg, accompagnée d'une souffrance viscérale nécessitant une prise en charge médicale urgente.

📝 Points essentiels

• 95% des HTA sont essentielles, mais il faut rechercher une HTA secondaire devant certains signes cliniques ou résistances au traitement.
• Le phéochromocytome est suspecté devant la triade céphalées, palpitations, sueurs et nécessite une préparation médicale avant chirurgie.
• Les urgences hypertensives sont caractérisées par une élévation aiguë sévère de la PA (>180/120 mmHg) avec souffrance viscérale nécessitant une prise en charge urgente.
• Les crises hypertensives symptomatiques sans défaillance d’organe (crises aiguës) ne nécessitent pas de traitement IV en urgence mais une reprise du traitement oral.
• Tests de dépistage d’une HTA secondaire HAP : pourquoi le rechercher?

💡 À retenir

Reconnaître les causes secondaires et les situations d’urgence permet une prise en charge adaptée et rapide de l’hypertension.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des risques cardiovasculaires selon la stratification

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre hypertension essentielle et secondaire.
2. Sous-estimer l'importance de la stratification du risque.
3. Confondre les différentes classes d’antihypertenseurs.
4. Négliger la prise en compte des comorbidités dans la gestion.
5. Ignorer les urgences hypertensives ou leur présentation.
6. Confusion entre hypertension résistante et pseudo-résistante.
7. Oublier le bilan initial et d’extension chez l’hypertendu.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la définition de l’HTA (≥140/90 mmHg).
2. Connaître la prévalence en France et le taux de contrôle.
3. Comprendre la physiopathologie de la régulation de la pression artérielle.
4. Savoir utiliser le score SCORE2 et SCORE2-Diabetes.
5. Identifier les mesures non pharmacologiques recommandées.
6. Connaître les classes principales d’antihypertenseurs.
7. Différencier hypertension résistante, pseudo-résistante et dénervation rénale.
8. Savoir réaliser un bilan initial complet.
9. Reconnaître une urgence hypertensive et ses signes.
10. Connaître les causes secondaires d’HTA.