Fiche de révision : Gestion et traitement des troubles sodiques

📋 Plan du Cours

1. Définitions et gravité de l’hyponatrémie
2. Physiopathologie eau sodium et osmolarité
3. Vérification ionogramme et fausses hyponatrémies
4. Signes cliniques et chronologie de l’hyponatrémie
5. Diagnostic étiologique par statut volémique
6. Traitement de l’hyponatrémie aiguë symptomatique
7. Conduite thérapeutique selon le contexte d’hyponatrémie
8. Définition et présentation clinique de l’hypernatrémie
9. Étiologies de l’hypernatrémie et prise en charge

📖 1. Définitions et gravité de l’hyponatrémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyponatrémie : L’hyponatrémie correspond à une concentration plasmatique de sodium inférieure à 135 mmol/L.
• Natrémie normale : La natrémie est considérée normale entre 138 et 146 mmol/L.
• Hyponatrémie profonde : Une hyponatrémie est dite profonde lorsque la natrémie est inférieure à 125 mmol/L.
• Hyponatrémie à surveiller : En pratique, l’hyponatrémie est prise en compte surtout lorsqu’elle est inférieure à 130 mmol/L.

📝 Points essentiels

• La correction en urgence n’est nécessaire que pour les formes aiguës sévères ou les formes chroniques symptomatiques.
• Le traitement doit être progressif, avec une correction lente pour limiter les complications cérébrales.
• L’hyponatrémie est un trouble hydro-électrolytique fréquent en réanimation, surtout chez le sujet âgé.
• Le risque majeur de l’hyponatrémie est cérébral, par œdème cérébral.
• L’hyponatrémie est souvent asymptomatique si elle est >125 mmol/L.

💡 Astuce mémo

Seuils à retenir : <135 = hyponatrémie ; <130 = à surveiller ; <125 = profond (risque cérébral).

📖 2. Physiopathologie eau sodium et osmolarité

🔑 Notions clés & Définitions

• Osmolarité plasmatique : L’osmolarité plasmatique reflète la concentration totale des particules osmotiquement actives dans le plasma.
• Osmolarité efficace ou tonicité : La tonicité correspond à la part osmotiquement efficace, principalement déterminée par le sodium et la glycémie.
• Trou osmolaire : Le trou osmolaire est la différence entre l’osmolarité mesurée et l’osmolarité calculée, utile pour repérer des osmoles non mesurées.
• ADH : L’ADH (vasopressine) est l’hormone qui contrôle l’excrétion rénale d’eau, stimulée notamment par l’osmolarité plasmatique.

📝 Points essentiels

• L’eau représente environ 60% du poids corporel : 40% intracellulaire et 20% extracellulaire.
• Les gradients de concentration entraînent des mouvements d’eau à travers les membranes semi-perméables du milieu le moins concentré vers le plus concentré.
• L’hyponatrémie reflète en général une hypo-osmolarité plasmatique (<280 mOsm/L).
• Formule de l’osmolarité plasmatique : ([Natrémie]+[Kaliémie])×2 + [Urémie] + [Glycémie].
• Formule de tonicité : [Natrémie]×2 + [Glycémie], normalement entre 280 et 295 mOsm/L.
• Trou osmolaire : TO = osmolarité mesurée par osmomètre − osmolarité calculée ; il est normalement <10 mOsm/kg et peut augmenter avec mannitol, méthanol ou lactate.

💡 Astuce mémo

ADH = osmolarité : moins d’osmolarité → moins de frein à l’eau libre → hyponatrémie (œdème).

📖 3. Vérification ionogramme et fausses hyponatrémies

🔑 Notions clés & Définitions

• Pseudo-hyponatrémie : La pseudo-hyponatrémie correspond à une baisse apparente de la natrémie liée à des interférences de mesure, sans vrai déséquilibre sodium-eau.
• Formule de Katz : La formule de Katz corrige la natrémie en tenant compte de l’hyperglycémie pour estimer la vraie baisse de sodium.
• Natrémie attendue par ions : La natrémie doit être cohérente avec la somme chlore + bicarbonates, sauf contexte d’acidose avec trou anionique.
• Hypertriglycéridémie : L’hypertriglycéridémie majeure peut provoquer une pseudo-hyponatrémie en modifiant la fraction liquide du plasma.

📝 Points essentiels

• Vérification biologique : la natrémie doit être égale à chlore + bicarbonates, sauf en cas d’acidose avec trou anionique.
• Hypertriglycéridémies >20 mmol/L et hyperprotidémies majeures >90 g/L peuvent entraîner une pseudo-hyponatrémie sans correction nécessaire.
• Hyperglycémie : toute hausse de 5,5 mmol/L de la glycémie entraîne une baisse de 2,4 mmol/L de la natrémie.
• Natrémie corrigée (Katz) : Natrémie + (Glycémie − 5)×0,3.
• Autres situations de fausse hyponatrémie : perfusions de mannitol, intoxication au méthanol/éthanol, réabsorption accidentelle de glycocolle lors de résections de prostate.
• Sick cell syndrome : agression sévère en réanimation avec dysfonction des membranes et sortie d’osmoles intracellulaires.

💡 Astuce mémo

Avant de traiter : “vrai ou faux ?” → triglycérides/protéines, puis glycémie (Katz), puis causes iatrogènes (mannitol/méthanol/glycocolle).

📖 4. Signes cliniques et chronologie de l’hyponatrémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyponatrémie aiguë : L’hyponatrémie aiguë correspond à une installation rapide, définie ici comme survenant en moins de 48 heures.
• Hyponatrémie chronique : L’hyponatrémie chronique correspond à une installation prolongée, où les signes cliniques sont souvent peu marqués même si la valeur est basse.
• Œdème cérébral : L’œdème cérébral est la complication cérébrale majeure de l’hyponatrémie sévère, responsable des signes neurologiques.
• Souffrance cérébrale : La souffrance cérébrale regroupe les manifestations neurologiques liées à l’œdème cérébral dans l’hyponatrémie aiguë sévère.

📝 Points essentiels

• Découverte fréquente fortuite : l’hyponatrémie est souvent asymptomatique quand elle est >125 mmol/L.
• Hyponatrémie aiguë <130 mmol/L : nausées, vomissements, dégoût de l’eau, malaise, chutes (sujet âgé ++).
• Hyponatrémie aiguë <125 mmol/L : céphalée (++) avec ralentissement psychique, obnubilation, agitation, confusion, convulsions, coma.
• En hyponatrémie chronique même sévère, les signes cliniques sont souvent absents.
• En chronique : troubles de la mémoire et de l’équilibre, apathie, nausées, anorexie, crampes musculaires, céphalées, confusion.

💡 Astuce mémo

Chronologie = intensité : <48h = symptômes ; <125 = cerveau (céphalée ++, confusion → convulsions/coma).

📖 5. Diagnostic étiologique par statut volémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyponatrémie de déplétion : L’hyponatrémie de déplétion correspond à une hyponatrémie associée à une hypovolémie.
• Hyponatrémie de dilution : L’hyponatrémie de dilution correspond à une hyponatrémie associée à une hyperhydratation extracellulaire.
• Hyponatrémie avec volume extracellulaire normal : L’hyponatrémie avec volume extracellulaire normal correspond à une hyperhydratation intracellulaire quasi pure.
• SIADH : Le SIADH est une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique responsable d’une rétention d’eau libre.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic étiologique repose sur l’examen clinique et la biologie pour distinguer 3 situations : déplétion, dilution, volume normal.
• Déplétion : signes de déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané, hypotension orthostatique, tachycardie).
• Déplétion : signes d’hémoconcentration avec hématocrite, protidémie et urée plasmatique élevés.
• Déplétion : pertes rénales si natriurèse >20 mmol/L (diurétiques thiazidiques ++, néphropathie tubulo-interstitielle, insuffisance surrénale aiguë avec hyperkaliémie).
• Déplétion : pertes extra-rénales si natriurèse <20 mmol/L (digestives, cutanées) et cerebral salt wasting syndrome en neurochirurgie.
• Dilution : rétention d’eau > rétention sodée avec signes d’inflation hydrique (œdèmes, ascite, pleurésie) ; causes : syndrome néphrotique, cirrhose, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale chronique.

💡 Astuce mémo

Statut volémique = orientation : déplétion (déshydratation), dilution (œdèmes/ascite), volume normal (SIADH ou excès d’eau).

📖 6. Traitement de l’hyponatrémie aiguë symptomatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyponatrémie aiguë symptomatique : C’est une hyponatrémie récente avec symptômes, nécessitant une prise en charge urgente pour éviter l’œdème cérébral.
• NaCl 3% : Le NaCl 3% est une solution hypertonique utilisée pour corriger rapidement mais prudemment la natrémie en urgence.
• Limite de correction 24 heures : La limite de correction sur 24 heures correspond au maximum d’augmentation de la natrémie autorisé pour réduire le risque neurologique.
• Myélinolyse centropontine : La myélinolyse centropontine est une complication démyélinisante grave pouvant survenir lors d’une correction trop rapide.

📝 Points essentiels

• L’hyponatrémie aiguë symptomatique est une urgence en raison du risque d’œdème cérébral.
• La correction doit être lente et progressive après le diagnostic étiologique, avec perfusion de 150 ml de NaCl 3%.
• Ne pas dépasser +10 mmol/L dans les 24 premières heures.
• Ne pas dépasser +18 mmol/L dans les 48 premières heures.
• Arrêt si Na atteint 130 mmol/L.
• Une correction trop rapide expose à la myélinolyse centropontine, avec coma, dysphagies, dysarthries et quadriplégie.

💡 Astuce mémo

Correction “caps” : +10 (24h) et +18 (48h), stop à Na 130 ; trop vite = myélinolyse.

📖 7. Conduite thérapeutique selon le contexte d’hyponatrémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Sérum salé isotonique : Le sérum salé isotonique est une solution de sodium utilisée pour restaurer la volémie dans certaines hyponatrémies.
• Restriction hydro-sodée : La restriction hydro-sodée est une mesure visant à réduire l’apport en eau et en sel dans les hyponatrémies liées à une surcharge.
• Diurétiques de l’anse : Les diurétiques de l’anse sont utilisés pour favoriser l’élimination d’eau et de sodium dans certains contextes d’hyponatrémie.
• SIADH : Le SIADH est traité en arrêtant les médicaments en cause et en traitant les causes curables.

📝 Points essentiels

• Hyponatrémie avec volume extracellulaire bas : si mal tolérée avec hypotension ou pronostic vital engagé, perfusion de sérum salé isotonique 3% avec surveillance TA et ionogramme.
• Hyponatrémie bien tolérée (volume bas) : possibilité d’apport de 0,5 à 1 L de sérum salé isotonique en IV ou apport oral de sel à 6 g/j.
• Dans le volume bas : arrêt des diurétiques thiazidiques et traitement étiologique des pertes sodées indispensables.
• Insuffisance cardiaque et cirrhose : restriction hydro-sodée et diurétiques de l’anse (furosémide).
• SIADH : arrêter les médicaments susceptibles de provoquer un SIADH et traiter les causes curables.
• Préparation NaCl 3% : prélever 55 ml d’un flacon 500 ml NaCl 0,9% et jeter, puis ajouter 55 ml de NaCl 20% ; débit maximal 100 ml/h avec risque de veinotoxicité en cas d’extravasation.

💡 Astuce mémo

Traitement = cause : volume bas → corriger volémie + arrêter thiazidiques ; cardiaque/cirrhose → restriction + furosémide ; SIADH → arrêter déclencheurs + traiter la cause.

📖 8. Définition et présentation clinique de l’hypernatrémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypernatrémie : L’hypernatrémie correspond à une concentration plasmatique de sodium supérieure à 145 mmol/L.
• Soif : La soif est le symptôme principal de l’hypernatrémie.
• Déshydratation intracellulaire : L’hypernatrémie traduit le plus souvent une déshydratation intracellulaire liée à une hyperosmolarité.
• Hypernatrémie chronique : L’hypernatrémie chronique correspond à un trouble évoluant depuis un certain temps, nécessitant une correction lente pour limiter les complications cérébrales.

📝 Points essentiels

• L’hypernatrémie traduit une hyperosmolarité et révèle le plus souvent une déshydratation intracellulaire.
• Elle est plus rare que l’hyponatrémie et se voit surtout aux extrêmes d’âge et chez les hospitalisés en réanimation.
• La soif protège en principe les sujets normaux, de même que la capacité rénale à concentrer les urines.
• Autres signes : déshydratation, faiblesse musculaire, signes neurologiques (agitation, confusion, convulsions) avec risque d’hématome cérébrale.
• Objectif thérapeutique : normaliser la volémie et l’eau libre par hydratation, voie orale si conscient sinon parentérale.
• Correction recommandée lente, surtout si le trouble est chronique, pour réduire le risque de complications cérébrales.

💡 Astuce mémo

Hypernatrémie = “soif + cerveau” : Na >145 → hyperosmolarité → déshydratation intracellulaire.

📖 9. Étiologies de l’hypernatrémie et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Perte nette d’eau : La perte nette d’eau correspond à une diminution de l’eau corporelle sans perte équivalente de sodium.
• Pertes hypotoniques : Les pertes hypotoniques associent une perte de sodium et d’eau, avec une perte d’eau proportionnellement plus importante.
• Hypernatrémie hypervolémique : L’hypernatrémie hypervolémique correspond à une augmentation du sodium avec une eau corporelle totale normale ou augmentée.
• Diabète insipide : Le diabète insipide centrale ou néphrogénique provoque polyurie et polydipsie, conduisant à une perte d’eau.

📝 Points essentiels

• Étiologies : perte nette d’eau (sueurs/fièvre, pertes respiratoires, hypodipsie, diabète insipide centrale ou néphrogénique).
• Étiologies : pertes hypotoniques (pertes rénales via diurétiques, pertes digestives, pertes cutanées type brûlures).
• Étiologies : hypernatrémie hypervolémique (diabète hyperosmolaire, iatrogènes comme bicarbonate/NaCl hypertonique/nutrition parentérale, tumeurs surrénaliennes).
• Traitement étiologique : desmopressine en cas de diabète insipide ; insuline en cas de diabète hyperosmolaire.
• Correction lente recommandée : ne pas dépasser 10 mmol/24h, soit 0,5 mmol/h.
• Si impossibilité d’apport oral : soluté glucosé (glucose 5%) ou soluté salé hypotonique (NaCl 0,45%) en parentéral ; en hypovolémie : soluté salé isotonique ; en hypernatrémie avec hypervolémie : diurétique de l’anse + l

💡 Astuce mémo

Trois familles : perte d’eau (ADH/DI), pertes hypotoniques (digestif/rénal/cutané), hypervolémie (iatrogène/diabète hyperosmolaire) → traiter la cause + corriger lentement.

📊 Tableaux de synthèse

Hyponatrémie : déplétion vs dilution vs volume normal

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Traiter une pseudo-hyponatrémie comme une vraie hyponatrémie (ex : hypertriglycéridémie ou hyperprotidémie).
2. Oublier l’effet de l’hyperglycémie sur la natrémie et corriger à tort sans utiliser la correction de Katz.
3. Corriger trop vite une hyponatrémie aiguë symptomatique et exposer à la myélinolyse centropontine.
4. Confondre hyponatrémie de déplétion et de dilution : les signes volémiques orientent la stratégie (isotonique 3%/sel vs restriction + furosémide).
5. Ne pas reconnaître que l’hyponatrémie chronique peut être peu symptomatique malgré une valeur très basse.
6. Sous-estimer l’hypernatrémie : la soif peut être absente (hypodipsie) et les signes neurologiques peuvent être graves.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’hyponatrémie (seuils 135, prise en compte <130, profondeur <125) et relier la gravité au risque d’œdème cérébral.
2. Calculer/raisonner l’osmolarité plasmatique, la tonicité et interpréter le trou osmolaire (<10 ; TO élevé = osmoles non mesurées).
3. Vérifier la cohérence ionogramme (natrémie = chlore + bicarbonates sauf acidose avec trou anionique) et identifier les pseudo-hyponatrémies (triglycérides/protéines, hyperglycémie avec correction de Katz, causes iatrogé-
4. Lister les signes cliniques selon la chronologie : hyponatrémie aiguë <130 vs <125, et particularités de l’hyponatrémie chronique.
5. Classer l’hyponatrémie par statut volémique (déplétion/dilution/volume normal) et utiliser natriurèse seuils (>20 vs <20) pour orienter pertes rénales vs extra-rénales.
6. Connaître les critères majeurs du SIADH (osmolarité plasmatique <275, osmolarité urinaire >100, volume extracellulaire normal, natriurèse >30 en normosodé, thyroïde et surrénales normales).
7. Décrire la prise en charge de l’hyponatrémie aiguë symptomatique : NaCl 3% (150 ml), limites de correction (+10/24h, +18/48h), arrêt à Na 130, et risque de myélinolyse si trop rapide.
8. Appliquer la conduite thérapeutique selon le contexte : volume bas (isotonique 3% si urgence, sel 6 g/j si bien tolérée, arrêt thiazidiques), IC/cirrhose (restriction + furosémide), SIADH (arrêt médicaments + traiter la/
9. Définir l’hypernatrémie (Na >145) et reconnaître la présentation clinique (soif, déshydratation, signes neurologiques, risque d’hématome cérébral).
10. Identifier les étiologies de l’hypernatrémie (perte d’eau, pertes hypotoniques, hypervolémie) et associer le traitement étiologique (desmopressine DI, insuline diabète hyperosmolaire).
11. Réaliser la stratégie de correction de l’hypernatrémie : objectif eau libre/volémie, correction lente (≤10 mmol/24h), choix des solutés (glucose 5% ou NaCl 0,45% si pas d’apport oral, isotonique si hypovolémie, diurèse +
12. Comparer mentalement les approches hyponatrémie vs hypernatrémie : hyponatrémie = correction prudente pour éviter œdème/myélinolyse, hypernatrémie = hydratation et correction lente pour éviter complications cérébrales.