Fiche de révision : Guide de Surveillance Prénatale et Gestion de l'Accouchement

📋 Plan du Cours

1. Rôle de la consultation prénatale
2. Objectifs de surveillance trimestrielle
3. Examen clinique prénatal
4. Toucher vaginal et pelvimétrie
5. Première consultation prénatale
6. Troisième consultation et pronostic obstétrical
7. Consultation du neuvième mois
8. Éducation et hygiène de la grossesse
9. Travail, naissance et suites de couches

📖 1. Rôle de la consultation prénatale

🔑 Notions clés & Définitions

• Consultation prénatale : Acte de suivi médical pendant la grossesse visant à contrôler son évolution, préparer l’accouchement et repérer les situations anormales à risque.
• Grossesse physiologique : État normal de la femme enceinte, mais des anomalies peuvent apparaître et nécessitent une prise en charge obstétricale.
• Grossesse à risque : Grossesse présentant des éléments anormaux capables de transformer un état physiologique en état pathologique, avec des risques pour la mère et l’enfant.
• Consultation post natale : Consultation réalisée après l’accouchement pour dépister des complications de la période post-partum maternelle et néonatale.

📝 Points essentiels

• La consultation prénatale est l’un des quatre piliers pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles, avec assistance à l’accouchement, urgences obstétricales et planification familiale.
• Elle a été l’une des premières activités mises en place dans les programmes de maternité sans risques et s’inscrit dans la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle.
• Depuis les années 70, la surveillance a progressé grâce à l’amélioration des CPN et au renforcement des cellules de SMI.
• Les consultations prénatales ont deux objectifs : vérifier l’évolution normale et rechercher des éléments anormaux susceptibles de créer des risques pour mère et enfant.
• La grossesse doit aussi être surveillée en tenant compte de la dimension psychologique pour réduire l’anxiété et l’angoisse.
• La surveillance prénatale est associée à la consultation post natale pour dépister les complications maternelles et néonatales du post-partum.

💡 Astuce mémo

CPN = Normalité + Détection des risques (et préparation à l’accouchement).

📖 2. Objectifs de surveillance trimestrielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance trimestrielle : Ensemble des consultations prénatales réparties sur la grossesse, avec des objectifs adaptés à l’âge gestationnel.
• Objectif de normalité : Finalité de la consultation prénatale qui consiste à vérifier que l’évolution de la grossesse se fait normalement.
• Dépistage des anomalies : Finalité de la consultation prénatale qui vise à repérer des éléments anormaux pouvant faire basculer vers un risque materno-fœtal.
• Objectifs par trimestre : Répartition des buts de consultation selon le trimestre pour guider le diagnostic, l’évaluation et le pronostic obstétrical.

📝 Points essentiels

• Quatre consultations prénatales sont proposées pour surveiller l’évolution de la grossesse.
• Chaque consultation de trimestre a des objectifs ajustés à l’âge gestationnel.
• La consultation du 1er trimestre vise à poser le diagnostic, préciser le début et le terme probable, et évaluer les facteurs de risque.
• La consultation du 2e trimestre vise à évaluer l’évolution de la grossesse.
• La consultation du 3e trimestre vise à établir un pronostic de l’accouchement.
• Les consultations prénatales poursuivent deux buts : vérifier l’évolution normale et rechercher des éléments anormaux susceptibles de créer des risques pour la mère et l’enfant.

💡 Astuce mémo

Diagnostic puis Terme puis Risque → Évolution → Pronostic d’accouchement (1er→2e→3e trimestre).

📖 3. Examen clinique prénatal

🔑 Notions clés & Définitions

• Palpation abdominale au 3e trimestre : Technique d’examen qui explore le contenu et la réponse de l’utérus en fin de grossesse, avec des objectifs diagnostiques et pronostiques.
• Hauteur utérine (HU) : Mesure externe du volume utérin réalisée au mètre ruban le long de l’axe de l’utérus, utile pour suivre la croissance fœtale.
• Auscultation des BCF : Écoute des battements du cœur fœtal au stéthoscope obstétrical, dont la fréquence et le repère de localisation aident l’évaluation.
• Spéculum : Instrument gynécologique utilisé avant le toucher vaginal pour inspecter le col et le vagin, surtout en début de grossesse et en cas de signes associés.
• Toucher vaginal : Examen par voie basse avec doigtier stérile, adapté aux objectifs de chaque trimestre et centré sur col, segment inférieur et présentation.

📝 Points essentiels

• La palpation au 3e trimestre vise à évaluer consistance/tension et sensibilité de l’utérus, situer le ou les fœtus (présentation et position) et apprécier le contenu utérin (liquide amniotique, volume fœtal).
• La hauteur utérine se mesure en décubitus dorsal vessie vidée, du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin, en suivant l’axe de l’utérus.
• Entre 4 et 7 mois, la HU moyenne se calcule en multipliant le nombre de mois par 4, et la HU doit augmenter entre 2 examens espacés d’1 mois.
• Les bruits du cœur fœtal s’auscultent à partir de 20-22 SA au stéthoscope de Pinard et leur fréquence se situe entre 120 et 160 bpm.
• L’examen au spéculum se fait avant le toucher vaginal, vessie vide, en position gynécologique, en introduisant à plan oblique puis en orientant les valves transversalement et indolorement.
• Au toucher vaginal, le doigtier stérile est indispensable avec vessie et rectum vides si possible, le col se décrit (position, longueur, consistance, fermeture/ouverture) sans jamais forcer l’ouverture pour limiter risque infectieux et traumatismes.

📖 4. Toucher vaginal et pelvimétrie

🔑 Notions clés & Définitions

• Position gynécologique : Position d’examen où la femme est installée sur un plan dur avec vessie et rectum vides afin de faciliter le palper et le toucher.
• Segment inférieur : Partie utérine formée au 3e trimestre entre le corps et le col, qui s’amincit et s’adapte au pôle fœtal au cours de la fin de grossesse.
• Examen du bassin : Examen clinique systématique visant à dépister des anomalies de forme et de dimensions du bassin avant l’accouchement.

📝 Points essentiels

• L’utilisation d’un doigtier stérile à usage unique, lubrifié ou non, est obligatoire pour le toucher vaginal.
• La femme est en position gynécologique, vessie et rectum vides si possible, et la main abdominale aide à combiner palper et toucher.
• Au 1er trimestre, le toucher vaginal sert au diagnostic clinique de la grossesse ; au 2e trimestre, il recherche surtout des modifications cervicales ; au 3e trimestre, il explore col, segment inférieur, présentation, membranes si orifice interne ouvert, et le bassin osseux avec le tractus génital.
• Le col est décrit par sa position, sa longueur, sa consistance et son degré de fermeture ou d’ouverture, et il ne faut jamais forcer l’ouverture du col pour éviter traumatisme et risque infectieux ou de rupture des membranes.
• Le segment inférieur débute épais au 3e trimestre, s’amplifie puis s’amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début de travail chez la multipare.
• La présentation est d’abord appréciée à la palpation abdominale puis confirmée au toucher vaginal en précisant si elle est haute et mobile, appliquée, fixée, engagée ou basse, et l’examen du bassin doit être systématique à la consultation du 8e mois.

💡 Astuce mémo

Col = ne pas forcer : ouverture provoquée = risque (infection/traumatisme/rupture).

📖 5. Première consultation prénatale

🔑 Notions clés & Définitions

• Terme en SA : Le terme exprime la durée de grossesse en semaines d’aménorrhée (SA), pour fixer la date de référence du suivi.
• Datation par Naegele : La datation par Naegele est un calcul à partir du premier jour des dernières règles pour estimer la date du terme en SA.
• Âge gestationnel par échographie : L’âge gestationnel par échographie est l’estimation quand la grossesse ne peut pas être datée de façon fiable par l’ovulation ou les dernières règles.
• Examens prénataux obligatoires : Les examens prénataux obligatoires correspondent aux bilans systématiques demandés dès le début, avec des compléments selon l’indication.

📝 Points essentiels

• À partir de l’ovulation, la grossesse dure en moyenne 270 jours, soit 38 SA et 5 jours (9 mois).
• À partir du premier jour des dernières règles, le terme se fixe à 40 SA et 4 jours (284 jours d’aménorrhée) avec la règle de Naegele : +10 jours puis -3 mois.
• En cas de datation incertaine, l’échographie doit estimer l’âge gestationnel, car au 1er trimestre la biométrie varie peu et la croissance embryonnaire est rarement perturbée.
• Avant 6 SA, l’échographie est peu pertinente; à 6 SA la mesure du sac embryonnaire est imprécise (10 à 20 mm de 5 à 6 SA), puis la précision est de +3 jours de 6 à 12 SA, +5 jours après 12 SA et +7 jours au-delà de 22 SA.
• Une fois la date de début estimée, elle est considérée comme définitive sauf erreur de calcul ou de raisonnement.
• Les examens complémentaires obligatoires sont le groupage Rhésus et VDRL-TPHA, avec une échographie si indication médicale, puis selon l’indication : NFS si suspicion d’anémie sévère, glycémie si risque de diabète, examen cytobactériologique des urines.

💡 Astuce mémo

Naegele = +10 jours puis -3 mois.

📖 6. Troisième consultation et pronostic obstétrical

🔑 Notions clés & Définitions

• Pronostic obstétrical : Le pronostic obstétrical est une estimation des conditions de l’accouchement à partir des paramètres fœtaux, du bassin et de l’utérus.
• Voie basse acceptée : La voie basse acceptée correspond à un pronostic favorable lorsque les paramètres sont réunis pour permettre l’accouchement par voie vaginale.
• Voie basse discutable : La voie basse discutable correspond à un pronostic moins favorable quand un ou plusieurs paramètres rendent la progression par voie basse incertaine.
• Césarienne obligatoire : La césarienne obligatoire est une décision imposée lorsque des facteurs obstétricaux constituent un obstacle majeur à la voie basse.

📝 Points essentiels

• Cette consultation du 3e trimestre sert à établir le pronostic obstétrical (mode de présentation, volume fœtal, évaluation du bassin, obstacle prævia) et à décider des modalités d’accouchement.
• Le pronostic de l’accouchement se résume selon 3 éléments : le fœtus (volume et présentation), le bassin (normal, limite ou chirurgical) et l’utérus (normal ou cicatriciel, multiparité).
• Lors de la consultation, l’examen clinique apprécie notamment la hauteur utérine, la palpation abdominale et le toucher vaginal pour la présentation et l’état du col et du segment inférieur.
• Si voie basse acceptée : pronostic favorable avec présentation céphalique, bassin normal et volume fœtal normal.
• Si voie basse discutable : bassin limite, disproportion fœto-pelvienne, utérus cicatriciel (risque de césarienne plus élevé après épreuve du travail) ou présentation de siège.
• Si césarienne d’emblée (obligatoire) : obstacle prævia ou placenta prævia, bassin chirurgical, utérus cicatriciel défavorable, ou antécédent d’accouchement dystocique.

💡 Astuce mémo

Fœtus-Bassin-Utérus : 3 cases pour choisir VB, épreuve possible ou césarienne.

📖 7. Consultation du neuvième mois

🔑 Notions clés & Définitions

• Consultation entre 37 et 39 SA : La consultation du neuvième mois est réalisée entre 37 et 39 semaines d’aménorrhée pour organiser la stratégie d’accouchement.
• Hauteur utérine : La hauteur utérine sert d’indice de croissance fœtale, tout en étant interprétée avec la graisse maternelle, le liquide amniotique et la présentation.
• Engagement céphalique : L’engagement correspond au moment où le point le plus bas de la tête est au plan des épines sciatiques, rendant le plus grand diamètre au niveau du détroit supérieur.
• Présentation transverse : La présentation transverse est une situation où aucun pôle fœtal n’est retrouvé en sus-pubien et l’excavation reste vide, ce qui rend la voie basse impossible.

📝 Points essentiels

• La consultation du 9e mois (4e CPN) est obligatoire et a lieu entre 37 et 39 SA.
• Elle vise à vérifier la possibilité d’accouchement (présentation, bassin, disproportion fœto-pelvienne, obstacle prævia), à discuter voie basse vs césarienne programmée vs accouchement programmé avant terme.
• La consultation doit être effectuée par la personne qui aura la responsabilité de l’accouchement.
• L’étude de l’engagement en présentation céphalique se fait par la distance entre le point le plus bas de la tête et le plan des épines sciatiques, la tête étant engagée quand elle correspond à ce plan.
• Dans une présentation transverse, l’accouchement par voie basse est impossible.
• Après synthèse maternelle et fœtale, la décision peut aller de l’acceptation de la voie basse (souvent si présentation engagée) à la césarienne d’emblée programmée, à l’épreuve du travail ou à l’accouchement programmé avant terme selon les indications citées.

💡 Astuce mémo

37-39 SA = vérifier la voie d’accouchement et décider (VB, césarienne, épreuve du travail).

📖 8. Éducation et hygiène de la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Consultation prénatale (CPN) : Ensemble des visites où la femme reçoit des informations et une éducation répétées au fil du suivi et à la demande.
• Hygiène de la vie : Ensemble des habitudes recommandées pendant la grossesse pour soutenir la forme physique et limiter les risques.
• Signes d’alarme : Manifestations pendant la grossesse qui imposent de consulter rapidement, même si la quantité paraît faible.
• Comportements à éviter : Actions déconseillées avant l’accouchement car elles peuvent augmenter le risque pour la mère et le fœtus.
• Bouchon muqueux : Glaire colorée, parfois avec traces de sang, qui peut s’éliminer quand le col commence à s’effacer et précède souvent l’accouchement.

📝 Points essentiels

• La grossesse est divisée en 3 périodes : 1er trimestre les 3 premiers mois, 2e trimestre du 4e au 6e mois, 3e trimestre du 7e mois jusqu’à l’accouchement.
• Pour une grossesse sans complication, 3 CPN sont prévues, avec une 4e visite à la maternité à la fin de grossesse pour familiariser le lieu d’accouchement.
• Les signes d’alarme nécessitant une consultation sont notamment un saignement quel qu’il soit, des contractions utérines répétitives régulières et intenses, ou un écoulement de liquide amniotique.
• Évitez de provoquer le travail au bain maure et d’ingérer des substances comme la cannelle, car cela peut être nocif pour le fœtus et l’utérus.
• Le bouchon muqueux survient en général dans les 3 jours précédant l’accouchement et n’est pas un motif d’alarme à lui seul.
• Quand les contractions deviennent régulières toutes les 10 minutes, il faut partir à la maternité.

💡 Astuce mémo

3 repères : sang, contractions régulières, eaux qui s’écoulent ; et les contractions toutes les 10 minutes = départ.

📖 9. Travail, naissance et suites de couches

🔑 Notions clés & Définitions

• Rupture des membranes : La rupture des membranes correspond à l’ouverture des enveloppes du sac amniotique, entraînant l’écoulement de liquide par le vagin.
• Période d’expulsion : La période d’expulsion est la phase juste après la dilatation maximale du col, où commence la sortie du bébé et peuvent commencer les poussées.
• Épisiotomie : L’épisiotomie est une petite incision pratiquée parfois à l’ouverture vaginale pour réduire le risque de déchirure et faciliter la sortie de la tête fœtale.
• Délivrance : La délivrance est la phase où l’utérus expulse le placenta et les membranes après la naissance du bébé.

📝 Points essentiels

• Le bouchon muqueux survient en général dans les 3 jours avant l’accouchement et n’est pas, à lui seul, un signe d’alarme : on attend l’apparition des premières contractions.
• En cas de rupture de la poche des eaux, le liquide est souvent jaune, fluide et chaud, sans être mêlé de sang, et nécessite une consultation/mise en place à la maternité.
• Si le liquide est verdâtre ou brun au moment de la rupture, il faut aller immédiatement à la maternité car le bébé est en danger.
• Le travail démarre avec des contractions douloureuses de plus en plus rapprochées, et quand elles deviennent régulières toutes les 10 minutes il est temps de partir à la maternité.
• La phase d’expulsion peut durer 20 à 30 minutes, avec des contractions particulièrement longues, fortes et fréquentes.
• Après quelques minutes, l’utérus se contracte pour la délivrance, puis une surveillance des suites de couches est réalisée immédiatement, tardivement et en post-partum.

📅 Repères chronologiques

1. années 70Progression nette de la surveillance grâce à l’amélioration de la CPN et au renforcement des cellules de SMI
2. avant 14 semaines d'aménorrhée1re consultation prénatale à réaliser avant 14 semaines d’aménorrhée
3. entre 37 et 39 SA4e consultation (consultation du 9e mois) réalisée entre 37 et 39 semaines d’aménorrhée

📊 Tableaux de synthèse

Objectifs par trimestre (CPN)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les buts : la CPN vise à la fois à vérifier la normalité et à rechercher des éléments anormaux transformant le physiologique en situation à risque.
2. Croire que l’échographie est toujours nécessaire pour dater : avant 6 SA elle est peu pertinente et à 6 SA la mesure du sac embryonnaire est peu précise.
3. Forcer l’ouverture du col au toucher vaginal : cela augmente le risque infectieux et le traumatisme pouvant entraîner une rupture des membranes ou une hémorragie.
4. Interpréter la hauteur utérine sans tenir compte de l’âge gestationnel et des conditions à l’examen (vessie vidée) : l’erreur de mesure/lecture fait conclure à tort à une anomalie.
5. Accepter une voie basse en présentation transverse : le cours précise que l’accouchement par voie basse est impossible dans ce cas.
6. Oublier le rythme de surveillance et la consultation du 9e mois : elle est obligatoire entre 37 et 39 SA et doit être faite par la personne responsable de l’accouchement.

✅ Checklist Examen

1. Décrire les 4 piliers et préciser le rôle de la consultation prénatale dans la réduction de la morbidité et mortalité maternelles.
2. Donner les 2 objectifs de la CPN : s’assurer d’une évolution normale et rechercher des éléments anormaux à risque pour mère et enfant.
3. Citer les 3 objectifs de la 1re CPN : diagnostic, début/terme probable, identification des facteurs de risque.
4. Expliquer comment on fixe le terme : durée à partir de l’ovulation (270 jours/38 SA+5 jours) ou à partir des dernières règles (40 SA+4 jours/Naegéle).
5. Justifier quand recourir à l’échographie pour dater : détermination de l’âge gestationnel en cas d’incertitude, avec les limites avant 6 SA et à 6 SA.
6. Lister les examens complémentaires obligatoires au début : groupage Rhésus, VDRL-TPHA, et échographie si indication ; puis citer au moins NFS, glycémie, ECBU selon l’indication.
7. Décrire les paramètres recueillis à l’examen clinique : pesée, mesure de la pression artérielle à chaque consultation, et les conditions (repos, position assise, brassard adapté).
8. Décrire la mesure de la hauteur utérine (décubitus dorsal, vessie vidée, axe de l’utérus, symphyse pubienne vers fond utérin) et la règle entre 4 et 7 mois.
9. Décrire la méthode d’examen au spéculum avant le toucher vaginal et préciser les situations d’indication (début de grossesse, leucorrhées pathologiques, écoulement de liquide, métrorragies).
10. Décrire le toucher vaginal selon le trimestre et préciser ce qu’on évalue : col, segment inférieur, présentation, membranes si orifice interne ouvert, puis bassin et tractus génital au 3e trimestre.
11. Expliquer la consultation du 3e trimestre : pronostic selon fœtus, bassin, utérus, et distinguer voie basse acceptée/discutable/césarienne obligatoire (avec exemples de critères).
12. Expliquer la consultation du 9e mois : 37-39 SA, vérification présentation-bassin-disproportion/obstacle prævia, étude de l’engagement, et conduite décisionnelle (voie basse vs césarienne programmée/épreuve de travail/avant terme).
13. Donner les signes d’alarme à consulter et les comportements à éviter avant l’accouchement (saignement, contractions régulières intenses, écoulement de liquide amniotique ; bain maure/cannelle ; nécessité de la maternité).
14. Décrire les repères du début du travail : bouchon muqueux (pas un motif d’alarme), rupture des membranes (liquide jaune fluide et chaud ; verdâtre/brun = urgence), contractions régulières toutes les 10 minutes.