Fiche de révision : Infections HPV : prévention et dépistage

📋 Plan du Cours

1. Caractéristiques et classification
2. Épidémiologie des infections HPV
3. Modes de transmission
4. Vaccination contre le HPV
5. Dépistage du cancer du col
6. Physiopathologie et carcinogenèse
7. Signes cliniques
8. Diagnostic virologique
9. Dépistage du cancer anal
10. Traitements disponibles

📖 1. Caractéristiques et classification

🔑 Notions clés & Définitions

• Papillomaviridae : Famille virale dont l’HPV fait partie, regroupant des virus à capside icosaédrique et à génome ADN double brin circulaire.
• Virus nu : Virus dont la particule ne comporte pas d’enveloppe, ce qui le rend plutôt résistant dans le milieu extérieur.
• Tropisme cutanéo-muqueux : Préférence d’infection pour des épithéliums malpighiens cutanés ou muqueux plutôt que pour d’autres tissus.
• Clairance spontanée : Élimination naturelle du virus au cours du temps, observée pour la majorité des infections.
• Classification par risque oncogène : Répartition des HPV selon leur capacité à être impliqués dans le cancer, en haut risque et bas risque oncogène.

📝 Points essentiels

• L’HPV a une taille d’environ 45 à 65 nm et une capside icosaédrique.
• Le réservoir de l’HPV est strictement humain.
• Le type HPV correspond à une différence de séquence > 10% (et le sous-type entre 2 et 10%) pour les gènes codant L1.
• L’HPV est classé par l’IARC selon l’homologie de séquence et surtout selon le risque oncogène.
• La clairance spontanée atteint 50% en 1 an et 90% en 3 ans.

💡 Astuce mémo

HPV = “L1 en capside” : la classification se base sur l’homologie du gène L1.

📖 2. Épidémiologie des infections HPV

🔑 Notions clés & Définitions

• IST la plus fréquente : Infection sexuellement transmissible où l’HPV se place comme la plus fréquente dans la population générale.
• Prévalence liée à l’âge : Variation de la fréquence des infections avec l’âge, avec un pic au début de l’activité sexuelle puis une baisse chez les femmes.
• Prévalence chez l’homme : Maintien global de la prévalence des infections HPV tout au long de la vie chez les hommes.
• HPV et cancers : Rôle de l’infection HPV dans de nombreux cancers ano-génitaux et ORL, avec une part majeure des cancers du col due à HPV.

📝 Points essentiels

• Environ 80% de la population a eu un contact avec l’HPV au cours de sa vie.
• Chez les femmes, la prévalence atteint un pic vers 20-25 ans puis diminue fortement.
• Presque 100% des cancers du col de l’utérus impliquent un HPV, dont 70% pour HPV-16 ou HPV-18.
• Environ 90% des cancers anaux sont liés à un HPV, la majorité impliquant HPV-16.
• Environ 30% des cancers de l’oropharynx impliquent un HPV, et 25% des cancers liés à HPV touchent les hommes en France (≈3000 cas/an et >1000 décès/an).

💡 Astuce mémo

“80-20-70” : 80% contact, pic vers 20-25 ans, 70% col = 16/18.

📖 3. Modes de transmission

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmission par contact direct ou indirect : Mode de passage du virus où l’on est contaminé soit en contact direct, soit via des supports ou surfaces contaminées.
• Transmission sexuelle directe cutanéo-muqueuse : Passage du virus par contact lors des rapports entre peau et muqueuses chez les HPV à tropisme muqueux.
• HPV résistant car virus nu : Explication du rôle de l’environnement dans la transmission grâce à la résistance de la particule virale sans enveloppe.

📝 Points essentiels

• Les HPV à tropisme exclusivement cutané se transmettent par contact direct ou indirect.
• Les HPV à tropisme muqueux se transmettent sexuellement par contact direct cutanéo-muqueux ou orogénital.
• Il existe une transmission indirecte pour les HPV à tropisme muqueux via doigts, surfaces ou objets contaminés.
• Le préservatif ne protège pas de façon complète, car certaines zones cutanéo-muqueuses restent exposées.

💡 Astuce mémo

“Zone non couverte” : le préservatif protège, mais pas les zones de contact restantes.

📖 4. Vaccination contre le HPV

🔑 Notions clés & Définitions

• VLP L1 : Vaccin basé sur des pseudo-particules virales construites à partir de la protéine majeure de capside L1 recombinante.
• Vaccin nonavalent : Vaccin qui cible 9 types de HPV, couvrant des HPV à haut risque et à bas risque oncogène.
• HPV-16 et HPV-18 : Deux génotypes particulièrement fréquents parmi les HPV à haut risque impliqués dans les cancers du col.
• Double protection : Bénéfice de la vaccination des garçons à la fois pour réduire leur risque de cancers HPV liés et pour limiter la diffusion à leurs partenaires.

📝 Points essentiels

• Le vaccin nonavalent cible HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (haut risque) et HPV-6, 11 (bas risque).
• La recommandation vaccinale vise filles et garçons de 11 à 14 ans, avec un rattrapage possible de 15 à 26 ans.
• L’objectif est de vacciner avant les premiers rapports, donc à l’âge de la 5e.
• Plus de 90% des cancers du col de l’utérus peuvent être évités grâce à la vaccination.
• La vaccination évolue : extension initiale aux HSH (cancers ano-rectaux), puis aux jeunes garçons depuis 2021 pour une protection directe et indirecte.

💡 Astuce mémo

“Nonavalent = 9” : 7 haut risque (dont 16/18) + 2 bas risque (6/11).

📖 5. Dépistage du cancer du col

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépistage par cytologie : Stratégie où le frottis cervico-utérin est analysé pour repérer des cellules anormales.
• Dépistage HPV haut risque : Recherche en biologie moléculaire d’un HPV à haut risque afin d’identifier une infection potentiellement persistante.
• Clairance et stratégie d’âge : Idée selon laquelle chez les jeunes, le test peut être positif sans persistance durable, ce qui influence la stratégie de dépistage.
• Anatomopathologie : Analyse des cellules au laboratoire pour confirmer la présence de cellules anormales après un test de triage.

📝 Points essentiels

• De 25 à 30 ans : dépistage recommandé tous les 3 ans, après 2 tests à 1 an d’intervalle, si les résultats sont normaux.
• De 25 à 30 ans, la première intention repose sur l’examen cytologique (frottis envoyé en anatomopathologie), puis transfert en virologie si cellules anormales.
• De 30 à 65 ans : dépistage recommandé tous les 5 ans, avec recherche d’HPV haut risque en premier, puis cytologie si positif.
• Chez les 25-30 ans, la prévalence et la période de clairance précoce expliquent pourquoi on privilégie d’emblée la cytologie.
• Dans l’ensemble, environ 90% des cancers du col peuvent être évités grâce au dépistage.

💡 Astuce mémo

“25-30 = cytologie d’abord” car clairance récente possible ; “30+ = HPV d’abord” car persistance plus probable.

📖 6. Physiopathologie et carcinogenèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Absence de polymérase virale : Caractéristique du HPV qui dépend de la machinerie cellulaire pour sa réplication.
• Microlésions cutanées : Voie d’entrée décrite lorsque le virus pénètre via une brèche cutanée ou un traumatisme.
• Protéines E6 et E7 : Protéines virales capables de réactiver la prolifération cellulaire et de favoriser l’échappement tumoral.
• Intégration du génome : Possibilité d’intégrer le génome viral au génome humain, associée à un risque oncogène.

📝 Points essentiels

• Le HPV pénètre via microlésions et, au niveau du col, la présence de cellules basales facilite l’entrée.
• Le virus commence sa réplication au début, puis la réplication virale se fait en parallèle de celle du génome cellulaire.
• E6 diminue la fonction de p53 et réduit l’apoptose, tandis que E7 inhibe la protéine du rétinoblastome.
• Le risque oncogène est lié à l’intégration des génomes linéaires, alors que les HPV à bas risque ont un génome circulaire.
• Le processus oncogène est lent, avec un délai d’environ 10 à 15 ans avant des lésions en cas de persistance d’un HPV à haut risque.

💡 Astuce mémo

E6 = p53↓ (apoptose↓) et E7 = rétinoblastome↓ (frein tumoral levé).

📖 7. Signes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Infections asymptomatiques : Forme la plus fréquente où l’infection HPV passe inaperçue car elle ne donne généralement pas de symptômes.
• Verrues cutanées : Manifestation bénigne liée aux HPV à tropisme exclusivement cutané, correspondant à une prolifération cellulaire.
• Condylomes : Lésions liées aux HPV à tropisme muqueux ano-génital et voies aériennes supérieures, souvent très contagieuses.
• Papillomatose respiratoire récurrente juvénile : Pathologie plus rare, associée aux HPV-6 et HPV-11, avec des papillomes du pharynx pouvant gêner la respiration.

📝 Points essentiels

• Les infections HPV sont spontanément résolutives en quelques années, ce qui favorise un portage sain et la transmission.
• Les HPV à tropisme cutané provoquent des verrues cutanées par prolifération cellulaire bénigne.
• Les HPV à bas risque (6/11 notamment) causent des condylomes très contagieux, généralement sans gravité majeure hors gêne.
• Les HPV à haut risque (16/18 notamment) sont responsables de cancers (col de l’utérus, anal et ORL).
• La papillomatose respiratoire récurrente juvénile (HPV-6/11) impose parfois une ablation chirurgicale si la respiration est compromise.

💡 Astuce mémo

6/11 = “papillomes” (condylomes + respiration), 16/18 = “cancers” (haut risque).

📖 8. Diagnostic virologique

🔑 Notions clés & Définitions

• PCR multiplex : Technique de biologie moléculaire qui détecte simultanément plusieurs génotypes HPV dans un même prélèvement.
• Pas de sérologie : Absence d’intérêt à utiliser la sérologie HPV comme examen diagnostique dans cette approche.
• Virus intra-épithélial : Présence du HPV dans les cellules épithéliales plutôt que dans les sécrétions, guidant le type de prélèvement.
• Absence de virémie : Idée que le virus n’est pas retrouvé dans le sang, ce qui implique de prélever des cellules.

📝 Points essentiels

• Il n’y a pas de culture virale utilisée en routine diagnostique, et les sérologies HPV ne sont pas pertinentes.
• Pas de virémie : le diagnostic nécessite un prélèvement de cellules.
• Le prélèvement est le plus souvent un frottis au niveau du col ou des zones ano-rectales pour récupérer des cellules.
• Les prélèvements cervico-utérins, anaux ou oropharyngés peuvent être testés par PCR multiplex, incluant en pratique au moins 12 génotypes oncogènes.
• Pour l’oropharynx, il n’y a pas de dépistage : au diagnostic, les lésions sont déjà installées et le cancer est déjà présent.

💡 Astuce mémo

PCR multiplex = “on cherche plusieurs HPV en une fois” à partir de cellules.

📖 9. Dépistage du cancer anal

🔑 Notions clés & Définitions

• Multiplex ciblant HPV-16 : Test de première intention pour le cancer anal qui examine HPV-16 en priorité, puis étend aux autres génotypes si nécessaire.
• Anuscopie haute résolution : Examen réalisé après test HPV positif pour rechercher des lésions précancéreuses selon le résultat.
• Groupes à prévalence élevée : Populations ciblées car leur prévalence du cancer anal dépasse un seuil fixé dans la recommandation.
• Suivi selon grade : Organisation du contrôle (fréquence et examens) différente selon que les lésions sont de bas ou haut grade.

📝 Points essentiels

• En France (actualisation 2024), le dépistage cible notamment HSH porteurs du VIH de plus de 30 ans, femmes avec antécédent vulvaire haut grade, et femmes transplantées depuis plus de 10 ans.
• Les groupes sont choisis car la prévalence est supérieure à 50 cas pour 100’000 personnes.
• Le test est ciblé sur HPV-16 en première intention, avec recherche des autres génotypes seulement si HPV-16 est négatif.
• Si HPV est positif, une anuscopie haute résolution est réalisée après examen d’anatomopathologie en cas d’anomalies.
• Si lésions de bas grade : sérologie et anuscopie haute résolution tous les ans, tandis que si lésions de haut grade : traitement puis anuscopie haute résolution tous les 6 mois.

💡 Astuce mémo

HPV-16 d’abord : on “oublie le reste” tant que HPV-16 est positif.

📖 10. Traitements disponibles

🔑 Notions clés & Définitions

• Pas de traitement antiviral spécifique : Principe thérapeutique selon lequel il n’existe pas de médicament antiviral ciblant directement le HPV dans l’approche du cours.
• Traitements dermatologiques pour HPV cutané : Prise en charge locale des lésions cutanées, par destruction des cellules épithéliales infectées ou modulation de la réponse.
• Cryothérapie : Technique physique de destruction des lésions par le froid, utilisée pour éliminer des cellules infectées au niveau cutané.
• Ablation d’une lésion intraépithéliale de haut grade : Approche de traitement des lésions muqueuses par destruction de lésions précancéreuses de haut grade.

📝 Points essentiels

• Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique pour l’infection par HPV.
• Pour les HPV à tropisme exclusivement cutané, la prise en charge est dermatologique (chimique cytotoxique, immunomodulateurs, et/ou traitements physiques/chirurgicaux).
• Les options physiques mentionnées incluent cryothérapie, vaporisation au laser et exérèse au laser.
• Pour les HPV à tropisme muqueux ano-génital et des voies aériennes supérieures, l’ablation des lésions intraépithéliales de haut grade peut se faire par radiothérapie ou chimiothérapie.
• Le cours mentionne que les immunomodulateurs ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte, sans recommandations détaillées.

💡 Astuce mémo

Pas d’antiviral : on “détruit la lésion” (cutané = dermato, muqueux = ablation/traitement oncologique).

📊 Tableaux de synthèse

Stratégies de dépistage du cancer du col selon l’âge

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la clairance spontanée (majoritaire et sur plusieurs années) avec une évolution systématique vers un cancer.
2. Croire que le préservatif protège complètement contre l’HPV alors que des zones non couvertes restent exposées.
3. Penser que la sérologie HPV sert au diagnostic alors que le virus est intra-épithélial et nécessite des cellules.
4. Inverser la stratégie d’âge du dépistage du col (cytologie d’abord chez 25-30 ans vs test HPV d’abord à partir de 30 ans).
5. Oublier que le vaccin est nonavalent et donc ne couvre pas tous les HPV à haut risque, ce qui maintient l’intérêt du dépistage.
6. Réduire les cancers liés à l’HPV aux seules femmes alors qu’une part substantielle touche aussi les hommes.
7. Citer un traitement antiviral spécifique alors que le cours indique qu’il n’en existe pas.

✅ Checklist Examen

1. Décrire la structure de l’HPV : virus nu, capside icosaédrique, génome ADN double brin circulaire, taille et réservoir humain.
2. Classer les HPV en haut risque et bas risque oncogène et donner les groupes IARC avec au moins HPV-16 et HPV-18 (haut risque) et HPV-6/11 (bas risque).
3. Donner les ordres de grandeur clés d’épidémiologie : 80% de contacts, pic féminin vers 20-25 ans, et rôle de l’HPV dans col/anal/ORL.
4. Expliquer la transmission selon le tropisme : cutané (contact direct/indirect) vs muqueux (sexuelle directe cutanéo-muqueuse/orogénitale et transmission indirecte).
5. Indiquer le contenu du vaccin nonavalent (HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 et HPV-6, 11) et la tranche d’âge de recommandation (11-14 ans, rattrapage 15-26).
6. Expliquer l’idée de vaccination avant les premiers rapports (âge de la 5e) et la logique d’extension aux garçons depuis 2021 (protection directe et diffusion réduite).
7. Relier vaccination/dépistage : plus de 90% de prévention du col par la vaccination mais maintien du dépistage car couverture non exhaustive des HPV à haut risque.
8. Décrire la stratégie du dépistage du col : 25-30 ans par cytologie d’abord puis virologie si cellules anormales, et 30-65 ans par test HPV haut risque d’abord puis cytologie si positif.
9. Donner les intervalles et modalités : 25-30 ans tous les 3 ans après 2 tests à 1 an si normaux, puis 30-65 ans tous les 5 ans.
10. Décrire la physiopathologie essentielle : pas de polymérase, entrée via microlésions, rôle des protéines E6/E7, et persistance/intégration linéaire à risque.
11. Expliquer la carcinogenèse HPV-induite : surexpression E6/E7, échappement immunitaire via p53 et rétinoblastome, processus lent et délai d’environ 10-15 ans en cas de persistance.
12. Lister les signes selon tropisme : verrues cutanées (bénin), condylomes (bas risque, contagieux), cancers (haut risque) et papillomatose respiratoire juvénile (HPV-6/11).
13. Connaître les principes du diagnostic virologique : pas de culture de routine, pas de sérologie, pas de virémie, prélèvement de cellules et PCR multiplex.
14. Savoir organiser le dépistage du cancer anal en France 2024 : populations ciblées, seuil de prévalence, test HPV-16 en premier puis anuscopie haute résolution selon résultat anatomopathologique.