Fiche de révision : Insuffisance cardiaque chronique

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et définition
2. Physiopathologie et mécanismes compensateurs
3. Étiologies et dysfonctions ventriculaires
4. Signes cliniques et classification NYHA
5. Examens complémentaires
6. Objectifs et traitements généraux
7. Traitements médicamenteux et dispositifs
8. Évolution et complications

📖 1. Épidémiologie et définition

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : Incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit cardiaque avec un régime de pression de remplissage normal.

★ À maîtriser

• La prévalence de l'insuffisance cardiaque est de 2 à 3 % avant 70 ans et de 10 à 20 % après 70 ans.

• Le pronostic de l'insuffisance cardiaque comporte 40 % de réhospitalisations à un an et 50 % de décès à quatre ans.

Compléments

• En France, l'insuffisance cardiaque concerne près de 1 million de personnes et représente 5 % des causes d'hospitalisation.

📖 2. Physiopathologie et mécanismes compensateurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Pré-charge : La pré-charge est assimilable au volume télédiastolique ; selon la loi de Frank-Starling, plus les fibres myocardiques sont étirées avant leur contraction, plus la force de contraction augmente.
• Post-charge : La post-charge est l'obstacle à l'éjection ventriculaire, représenté notamment par les résistances artérielles.
• Contractilité myocardique : La contractilité myocardique, ou inotropisme, dépend notamment du système sympathique β-adrénergique.

📝 Points essentiels

📐 Formule — Le débit cardiaque vérifie $DC = FC \times VES$, où FC est la fréquence cardiaque et VES le volume d'éjection systolique.

• Les mécanismes compensateurs maintiennent initialement l'oxygénation tissulaire mais aggravent ensuite l'insuffisance cardiaque par un cercle vicieux.

📌 L'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone provoque une vasoconstriction et une rétention hydrosodée, ce qui maintient la pression artérielle mais augmente la pré-charge et la toxicité myocardique de l'aldostérone.

💡 Astuce mémo

Baisse du débit → activation neuro-hormonale → surcharge et aggravation

📖 3. Étiologies et dysfonctions ventriculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : L'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée correspond à une dysfonction diastolique avec une fraction d'éjection du ventricule gauche supérieure à 50 %.

★ À maîtriser

📌 La dysfonction systolique correspond à une altération de la contractilité ventriculaire gauche, tandis que la dysfonction diastolique correspond à une diminution de la compliance ou de la relaxation gênant le remplissage.

• Les cardiopathies ischémiques sont la première cause de dysfonction systolique dans les pays industrialisés.

Compléments

• Les causes citées de cardiomyopathie dilatée sont:
  • idiopathiques
  • toxiques, notamment l'alcool
  • infectieuses, notamment virales
  • péripartum

💡 Astuce mémo

Systolique : contraction altérée ; diastolique : remplissage altéré

📖 4. Signes cliniques et classification NYHA

📝 Points essentiels

• La dyspnée est le maître symptôme de l'insuffisance cardiaque et peut s'accompagner de prise de poids, d'asthénie et de troubles digestifs.

📌 La classification NYHA distingue quatre stades : stade I sans dyspnée, stade II avec dyspnée pour des efforts importants, stade III avec dyspnée pour des efforts minimes de la vie courante et stade IV avec dyspnée permanente au repos.

• Les signes d'insuffisance ventriculaire droite comprennent: turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie, œdèmes blancs, mous, symétriques et prenant le godet

💡 Astuce mémo

NYHA I → II → III → IV : absence → efforts importants → efforts minimes → repos

📖 5. Examens complémentaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Échocardiographie : L'échocardiographie est l'examen central, permettant de mesurer la FEVG, d'analyser les fonctions systolique et diastolique, de rechercher l'étiologie et les complications, et d'adapter le suivi thérapeutique.

★ À maîtriser

• À la radiographie thoracique, l'index cardio-thoracique est augmenté lorsqu'il est supérieur à 0,5, et un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral peut traduire une congestion pulmonaire.

📌 Lors d'une dyspnée aiguë, un BNP inférieur à 100 écarte une origine cardiogénique. — Maisel et al., NEJM, 2002

Compléments

• L'IRM cardiaque est l'examen de référence pour le calcul de la fraction d'éjection et permet d'objectiver une nécrose ou une fibrose intramyocardique.

• La coronarographie est quasi systématique et recherche une origine ischémique en mettant en évidence une lésion coronarienne.

📖 6. Objectifs et traitements généraux

★ À maîtriser

• Les objectifs thérapeutiques sont: réduire les symptômes, améliorer la qualité de vie, ralentir la progression de la maladie, réduire le nombre et la durée des hospitalisations, réduire la mortalité

• Les mesures générales comprennent: éducation thérapeutique, régime hyposodé, surveillance du poids, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et de l'alcool, vaccination antigrippale, dépistage d'un syndrome d'apnée du sommeil, réadaptation cardiaque

Compléments

• Le traitement de la cardiopathie causale peut comprendre une revascularisation coronarienne ou une chirurgie valvulaire.

📖 7. Traitements médicamenteux et dispositifs

★ À maîtriser

• Les IEC ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine diminuent les résistances vasculaires et le remodelage ventriculaire ; ils sont introduits à faible dose puis augmentés progressivement avec surveillance de la tension artérielle, de la kaliémie et de la fonction rénale.

• Les bêtabloquants limitent la stimulation sympathique, réduisent la fréquence cardiaque et améliorent le remodelage ventriculaire ; ils sont introduits progressivement hors épisode aigu et sont contre-indiqués en cas de trouble conductif de haut degré ou d'asthme.

• La spironolactone réduit la mortalité en s'opposant à l'action fibrosante myocardique de l'aldostérone, tandis que le furosémide traite les signes congestifs sans réduction démontrée de la mortalité.

• Le stimulateur triple chambre resynchronise les ventricules en cas d'asynchronisme de contraction, avec une indication au stade NYHA II à IV, une FEVG inférieure à 35 % et un QRS large supérieur à 120 ms, ou 150 ms au stade NYHA II.

• Le défibrillateur automatique implantable est indiqué notamment aux stades NYHA II à IV avec une FEVG inférieure à 35 % et vise à réduire la mortalité liée à la tachycardie ou à la fibrillation ventriculaire.

Compléments

• La transplantation cardiaque a été réalisée pour la première fois en 1967 en Afrique du Sud par le Dr C. Barnard ; en France, environ 350 greffes sont réalisées par an, avec une attente moyenne de quatre mois. — Dr C Barnard

• Après transplantation cardiaque, la survie est de 80 % à un an et de 50 % à dix ans, et les contre-indications citées comprennent un âge supérieur à 65 ans, un cancer évolutif, une insuffisance rénale chronique et une cirrhose hépatique.

💡 Astuce mémo

IEC, bêtabloquants et antialdostérone réduisent la mortalité ; furosémide réduit surtout les symptômes

📖 8. Évolution et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Œdème aigu du poumon : Augmentation de la pression capillaire pulmonaire responsable d'un transsudat alvéolocapillaire.

📝 Points essentiels

• L'évolution est marquée par des poussées nécessitant une hospitalisation et une adaptation thérapeutique, déclenchées notamment par un écart de régime, une mauvaise observance, un syndrome coronaire, un trouble du rythme ou de la conduction, une embolie pulmonaire, une infection, une anémie, une dysthyroïdie, une poussée hypertensive, une chirurgie ou une grossesse.

• L'insuffisance cardiaque peut parfois être réversible, notamment en cas de myocardite aiguë, de cardiopathie toxique ou de cardiopathie ischémique revascularisée, mais la fonction ventriculaire gauche peut continuer à se dégrader malgré l'amélioration des symptômes.

• Le traitement de l'œdème aigu du poumon comprend:

  • oxygénothérapie
  • ventilation non invasive
  • intubation oro-trachéale
  • diurétiques
  • dérivés nitrés
  • amines vasopressives éventuelles
  • traitement du facteur déclenchant

💡 Astuce mémo

Facteur déclenchant → poussée d’insuffisance cardiaque → hospitalisation

📊 Tableaux de synthèse

Dysfonctions ventriculaires