Fiche de révision : Introduction à la cancérogenèse et prévention

📋 Plan du Cours

1. Étapes de la cancérogénèse et évolution des cancers épithéliaux
2. Facteurs de risque et mécanismes de cancérogenèse sporadique
3. Manifestations cliniques, diagnostic et bilan d’extension des cancers
4. Classification histologique et différenciation cellulaire des cancers
5. Épidémiologie des cancers en France : incidence, mortalité et cancers fréquents
6. Facteurs infectieux oncogéniques et leur rôle dans certains cancers
7. Principes et stratégies de prévention primaire, secondaire et tertiaire des cancers
8. Programmes de dépistage organisés et dépistage familial des cancers
9. Prise en charge onco-gériatrique et évaluation des comorbidités chez les patients cancéreux
10. Organisation des traitements médicaux en cancérologie et soins de support
11. Chimiothérapie : mécanismes d’action, indications, contre-indications et surveillance
12. Immunothérapie anticancéreuse : inhibiteurs de points de contrôle et effets indésirables

📖 1. Étapes de la cancérogénèse et évolution des cancers épithéliaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Evolutions possibles : Possibilités d'évolution des lésions dysplasiques incluant la régression, la stabilité ou la progression vers un carcinome invasif.
• Carcinome in situ : Lésion caractérisée par des anomalies de prolifération et de différenciation cellulaire avec désorganisation cellulaire, sans franchissement de la membrane basale, pouvant être multifocale et évoluer vers un carcinome invasif.
• **Cancérogénèse
• Histoire naturelle des cancers** : Processus de développement du cancer comprenant une succession d'étapes : initiation, promotion et progression, impliquant des lésions irréversibles de l'ADN, une expansion clonale des cellules pré-tumorales et l'acquisition de capacités d'invasion et de dissémination.

📝 Points essentiels

• L'initiation est une lésion rapide, irréversible et transmissible de l'ADN induite par un facteur carcinogène (physique, chimique ou viral).
• La dysplasie est caractérisée par des anomalies de prolifération, différenciation et architecture tissulaire, pouvant évoluer vers un carcinome invasif.
• Le carcinome in situ présente des anomalies cellulaires sans franchissement de la membrane basale, pouvant être multifocal et évoluer vers un carcinome invasif.

💡 À retenir

Le carcinome in situ présente des anomalies cellulaires sans franchissement de la membrane basale, pouvant être multifocal et évoluer vers un carcinome invasif.

📖 2. Facteurs de risque et mécanismes de cancérogenèse sporadique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cancérogénèse : Processus pathologique impliquant des altérations génétiques dues à des facteurs environnementaux ou biologiques, conduisant à la transformation maligne des cellules.

📝 Points essentiels

• L'inflammation chronique favorise la cancérogenèse via la production de dérivés oxygénés réactifs et de cytokines pro-prolifératives.
• Les facteurs oncogéniques viraux, comme le papillomavirus, participent également à la genèse des cancers sporadiques.

💡 À retenir

Les principaux facteurs environnementaux et biologiques responsables des altérations génétiques conduisant aux cancers sporadiques incluent le tabac, les radiations UV, l'inflammation chronique, et certains virus comme le papillomavirus.

📖 3. Manifestations cliniques, diagnostic et bilan d’extension des cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• Altération de l’état général (AEG) : Un ensemble de signes cliniques comprenant asthénie, anorexie, amaigrissement et douleur, traduisant un retentissement systémique souvent associé à la présence d’un cancer.
• Marqueurs tumoraux : Des substances circulantes dans le sang, spécifiques ou non, dont la concentration peut refléter la présence ou l’activité d’une tumeur, utilisées notamment pour le diagnostic ou le suivi thérapeutique.

📝 Points essentiels

• Les manifestations cliniques incluent AEG, douleur, symptômes spécifiques selon l’organe atteint et signes de syndrome paranéoplasique.
• Le diagnostic repose sur l’imagerie (scanner, IRM, TEP) et la confirmation histologique par biopsie.
• Le bilan d’extension utilise le système de stadification TNM pour évaluer l’extension locale, ganglionnaire et métastatique.

💡 À retenir

Les manifestations cliniques incluent AEG, douleur, symptômes spécifiques selon l’organe atteint et signes de syndrome paranéoplasique.

📖 4. Classification histologique et différenciation cellulaire des cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinomes épidermoïdes : Type de cancer qui se développe principalement dans les organes recouverts d’un épithélium malpighien, comme la sphère ORL, le col utérin ou le canal anal.
• Adénocarcinomes : Type de cancer qui touche principalement les organes glandulaires, tels que le colon, le pancréas, le sein ou l’ovaire, et qui prend naissance dans les tissus glandulaires.

📝 Points essentiels

• Les carcinomes épidermoïdes touchent principalement les organes à épithélium malpighien, comme la sphère ORL et le col utérin.
• Les adénocarcinomes concernent surtout les organes glandulaires, tels que le colon, le pancréas et le sein.

💡 À retenir

La classification histologique des cancers en carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes, ainsi que le degré de différenciation cellulaire, sont essentiels pour évaluer le pronostic et la réponse thérapeutique.

📖 5. Épidémiologie des cancers en France : incidence, mortalité et cancers fréquents

🔑 Notions clés & Définitions

• Incidence : Le nombre de nouveaux cas de cancer diagnostiqués dans une population donnée pendant une période spécifique, généralement une année.
• Cause de décès par cancer : Le décès attribué à la progression ou aux complications d'un cancer spécifique au sein d'une population.
• Mortalité des cancers en France : Le nombre total de décès dus au cancer dans la population française sur une période donnée, par exemple 157 400 décès estimés en 2018.

📝 Points essentiels

• Le cancer est la première cause de mortalité en France.
• Les cancers les plus fréquents chez l’homme sont le poumon, colorectal et prostate ; chez la femme, le sein, poumon et colorectal.
• L’âge médian au diagnostic est autour de 67-68 ans, et l’âge médian au décès est de 73-75 ans.

💡 À retenir

Les tendances épidémiologiques majeures des cancers en France montrent une diminution de l'incidence chez l'homme depuis 2005, une stabilisation chez la femme, et une baisse régulière de la mortalité, avec des cancers fréquents tels que le poumon, colorectal, prostate et sein.

📖 6. Facteurs infectieux oncogéniques et leur rôle dans certains cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• Helicobacter pylori : Une bactérie infectant la muqueuse gastrique, responsable de près de 80 % des cancers de l’estomac.
• Facteurs de risque des cancers : Des attributs, expositions ou comportements qui augmentent la probabilité de développer un cancer, incluant des agents infectieux, des substances chimiques, des habitudes de vie et des expositions environnementales.

📝 Points essentiels

• Les HPV sont responsables de la quasi-totalité des cancers du col de l’utérus et associés à d’autres cancers ano-génitaux et ORL.
• Les hépatites virales chroniques B et C causent environ un tiers des cancers du foie.
• L’infection par Helicobacter pylori est responsable de près de 80 % des cancers de l’estomac.

💡 À retenir

Les infections virales et bactériennes, telles que les HPV, les hépatites B et C, et Helicobacter pylori, ont un impact majeur dans la genèse de certains cancers spécifiques.

📖 7. Principes et stratégies de prévention primaire, secondaire et tertiaire des cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention primaire : Intervention réalisée avant l’apparition de la maladie, visant à diminuer l’incidence en agissant sur les facteurs de risque tels que le tabac, l’alcool, la nutrition, l’environnement et les infections.
• Prévention secondaire : Intervention à un stade précoce de l’évolution de la maladie, comprenant le dépistage et le traitement des états précancéreux, afin de réduire la gravité et la mortalité.
• Prévention tertiaire : Actions menées après le diagnostic pour limiter les complications des traitements et prévenir les récidives, améliorant ainsi la qualité de vie des patients.
• Prévention des cancers  Prévention vis-à-vis : Ensemble des mesures visant à réduire l’incidence, la gravité et les complications des cancers par la réduction des facteurs de risque, la détection précoce et la gestion des complications.

📝 Points essentiels

• La prévention primaire vise à réduire l’incidence en agissant sur les facteurs de risque avant l’apparition de la maladie.
• La prévention secondaire cible la détection précoce par dépistage et traitement des états précancéreux pour diminuer la gravité.
• Environ 40 % des cancers pourraient être évités par des modifications des comportements et modes de vie.
• Ainsi la prévention primaire intéresse les populations tandis que la prévention secondaire vise l’individu à haut risque Principes de prévention des cancers  Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Tabac  Alcool  Facteurs nutritionnels  Facteurs de risque environnementaux et expositions professionnelles  Facteurs de risque infectieux Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Tabac - Les mesures les plus importantes pour la lutte contre le tabagisme, et dont l’efficacité a été universellement vérifiée, sont :  l’augmentation, forte et régulièrement répétée, des prix (prix du paquet de 20 cigarettes à 10 euros en novembre 2020)  l’interdiction de la publicité, directe et indirecte  l’interdiction de fumer dans les lieux publics clos  l’interdiction de la vente de tabac aux moins de 18 ans  l’apposition d'avertissements sanitaires illustrés sur les paquets de cigarettes Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Tabac - Cet arsenal de mesures a été renforcé par le lancement, en septembre 2014, du Programme national de réduction du tabagisme (PNRT), dans le cadre du Plan cancer 2014-2019 :  Depuis le 1er janvier 2017, les paquets de cigarettes « de marque » ont été remplacés par le paquet neutre  De nouvelles professions (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, dentistes, médecins du travail...) sont autorisées à prescrire des substituts nicotiniques  Le forfait d’aide au sevrage a été porté à 150 € par an pour tous les assurés  L’opération « Mois sans tabac », conçue pour inciter les fumeurs à arrêter de fumer durant un mois (ce qui multiplie par 5 les chances d’arrêter de fumer définitivement) a été lancée, pour la première fois, en novembre 2016 et a pour vocation de se dérouler tous les ans Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Cigarette électronique (e-cigarette) - Dispositif permettant d’inhaler de la vapeur obtenue par chauffage d’une solution liquide composée principalement de propylène glycol, de glycérol, d’arômes et le plus souvent de nicotine.
• Là aussi, l’action passe par la fiscalité et l’encadrement de la publicité - Les recommandations sont de ne pas dépasser dix verres par semaine (un verre standard contient 10 gr d’alcool pur), pas plus de deux verres par jour et au moins deux jours sans alcool par semaine Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Facteurs nutritionnels - Plusieurs plans de santé publique regroupent leurs efforts sur le thème de la nutrition - Les principaux objectifs de prévention nutritionnelle des cancers sont de : - Réduire la consommation de boissons alcoolisées et la prévalence du surpoids et de l’obésité - Favoriser une alimentation équilibrée et diversifiée (en évitant de recourir aux compléments alimentaires) - Promouvoir la pratique régulière d’une activité physique Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Facteurs nutritionnels - Il est conseillé de :  Consommer au moins 5 portions de fruits et légumes par jour  Consommer au moins deux fois par semaine des légumes secs (lentilles, haricots secs...) et au moins un produit céréalier complet par jour (pâtes complètes, riz complet, pain complet...)  Limiter la consommation de viandes rouges à moins de 500 g par semaine (soit environ 3 à 4 steaks)  Privilégier la volaille et alterner avec poissons, œufs et légumes secs  Limiter la consommation de charcuterie à moins de 150 g par semaine  Pratiquer tous les jours au moins 30 minutes d'activité physique dynamique Principes de prévention des cancers
• Prévention vis-à-vis des principaux facteurs de risque  Facteurs de risque environnementaux et expositions professionnelles - C’est avant tout la pollution qui est l’objet de toutes les controverses.

💡 À retenir

Intégrer les différentes étapes de prévention permet de réduire l’incidence, la gravité et les complications des cancers en agissant à chaque niveau.

📖 8. Programmes de dépistage organisés et dépistage familial des cancers

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépistage organisé : Une mesure de santé publique mise en œuvre par les autorités sanitaires qui propose des examens systématiques à une population ciblée pour détecter précocement des cancers, en opposition au dépistage opportuniste réalisé à l’initiative individuelle.
• Syndrome de Lynch : Un syndrome héréditaire caractérisé par un risque élevé de cancers colorectaux et d’autres localisations, défini par les critères d’Amsterdam qui incluent la présence de plusieurs cas de cancers dans une famille sur deux générations, avec au moins un cancer survenu avant 50 ans.
• Dépistage des cancers  Dépistage familial : Une stratégie de prévention secondaire visant à détecter précocement des cancers par des programmes organisés ou individuels, avec des modalités spécifiques selon le type de cancer, permettant un traitement curatif lorsque la lésion est pré-néoplasique ou localisée.

📝 Points essentiels

• Le dépistage organisé du cancer du col utérin utilise une cytologie tous les 3 ans à partir de 25 ans, puis un test HPV-HR tous les 5 ans après deux cytologies normales, jusqu’à 65 ans.
• Le dépistage familial concerne les syndromes héréditaires à risque élevé, notamment le syndrome de Lynch défini par les critères d’Amsterdam, et les mutations BRCA, nécessitant une surveillance spécifique.
• Le cancer colorectal familial justifie une coloscopie de dépistage précoce en cas d’antécédents personnels ou familiaux d’adénomes ou de cancers colorectaux avant 65 ans.

💡 À retenir

Comprendre les modalités spécifiques des dépistages organisés et familiaux permet une détection précoce adaptée aux risques et améliore la prise en charge des cancers.

📖 9. Prise en charge onco-gériatrique et évaluation des comorbidités chez les patients cancéreux

🔑 Notions clés & Définitions

• LH-RH : Une hormone hypothalamique qui régule la sécrétion de gonadotrophines, utilisée en oncologie pour induire une castration médicale réversible par des analogues agonistes ou antagonistes.

📝 Points essentiels

• L’évaluation des comorbidités, notamment cardiaques, est essentielle avant tout traitement oncologique.
• La consultation onco-gériatrique est recommandée chez les patients de plus de 70 ans, surtout si score G8 faible

💡 À retenir

La prise en charge cancérologique doit être adaptée aux spécificités du patient âgé en intégrant l’évaluation des comorbidités et de l’état nutritionnel.

📖 10. Organisation des traitements médicaux en cancérologie et soins de support

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins de support : Un ensemble d'interventions réalisées par une équipe multidisciplinaire comprenant psychologue, diététicien, kinésithérapeute, acupuncture, socio-esthéticienne, et autres, visant à accompagner le patient tout au long de son parcours de soins.
• Traitements médicaux  Soins : Les interventions thérapeutiques en cancérologie comprenant chimiothérapie, thérapies ciblées, hormonothérapie, immunothérapie, chirurgie, radiochirurgie, et autres modalités, avec une organisation précise et un suivi adapté.

📝 Points essentiels

• La RCP regroupe au moins trois spécialistes pour une décision consultative sur la prise en charge
• Le PPS inclut les traitements, bilans biologiques et d’imagerie prévus
• Les soins de support impliquent une équipe multidisciplinaire (psychologue, diététicien, kinésithérapeute, etc.)

💡 À retenir

La RCP regroupe au moins trois spécialistes pour une décision consultative sur la prise en charge

📖 11. Chimiothérapie : mécanismes d’action, indications, contre-indications et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Mécanismes d’action : processus par lesquels les agents chimiothérapeutiques exercent leur effet sur les cellules cancéreuses, notamment par arrêt du cycle cellulaire (cytostatique) ou induction de mort cellulaire (cytotoxique). La chimiothérapie agit en ciblant des cellules engagées dans le cycle de division, en perturbant leur réplication ou en provoquant leur destruction.

• Performance Status : indicateur de l’état général du patient, évalué de façon standardisée, qui guide la décision thérapeutique. Il est mesuré par l’OMS (de 0 à 4) ou par l’Index de Karnofsky (de 100 à 30). Un Performance Status supérieur à 2 constitue une contre-indication relative à la chimiothérapie.

📝 Points essentiels

• La chimiothérapie peut traiter la tumeur primitive localement ou les micro-métastases éventuelles, notamment dans un contexte adjuvant après chirurgie. Elle peut également être utilisée en phase palliative, même si elle n’est pas destinée à une fin de vie imminente. Certaines chimiothérapies en phase métastatique peuvent être curatives, notamment pour les tumeurs germinales métastatiques ou les cancers colorectaux oligométastatiques.

• Avant le traitement, un bilan pré-thérapeutique est indispensable : il inclut l’évaluation du Performance Status, qui reflète l’état général du patient, réalisé par le médecin généraliste. La pose d’une voie veineuse centrale, souvent un chambre implantable ou un PICC-line, est fréquemment nécessaire pour l’administration des agents.

• Le bilan des fonctions vitales doit être complet : bilan nutritionnel (poids, albuminémie, pré-albuminémie), évaluation cardiaque (ECG, échographie cardiaque, notamment en cas d’utilisation d’anthracyclines), bilan sanguin (ionogramme, créatininémie, bilan hépatique comprenant transaminases, PAL, GGT, bilirubine), et épreuve fonctionnelle respiratoire si la bléomycine est utilisée. Chez les femmes non ménopausées, la consultation de fertilité et la conservation des gamètes (CECOS) sont recommandées.

• Les principales contre-indications à la chimiothérapie incluent : polynucléaires neutrophiles < 1 G/L, plaquettes < 100 G/L, syndrome infectieux, Performance Status > 2, premier trimestre de grossesse ou allaitement. Certaines contre-indications sont spécifiques au médicament, par exemple, une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/mn pour le Cisplatine.

💡 À retenir

La chimiothérapie agit principalement en interrompant le cycle cellulaire ou en provoquant la mort des cellules cancéreuses, nécessitant un bilan préalable complet et une surveillance rigoureuse pour assurer efficacité et sécurité. La pose d’une voie veineuse centrale facilite l’administration et limite les complications.

📖 12. Immunothérapie anticancéreuse : inhibiteurs de points de contrôle et effets indésirables

🔑 Notions clés & Définitions

• Cible : Les microtubules constituent la cible des poisons du fuseau, des agents qui perturbent la division cellulaire en agissant sur leur polymérisation ou dépolymérisation.
• Inhibiteurs de la topo-isomérase I : Les inhibiteurs de la topo-isomérase I sont des agents qui empêchent la résolution des contraintes topologiques de l'ADN en bloquant l'enzyme topo-isomérase I, ce qui entraîne la création de cassures simple brin et double brin dans l'ADN.
• Vinca- alcaloïdes (vinorelbine) - Inhibiteurs de la dépolymérisation : Les vinca-alcaloïdes, comme la vinorelbine, sont des inhibiteurs de la polymérisation des microtubules, empêchant ainsi leur formation nécessaire à la division cellulaire.

📝 Points essentiels

• Les inhibiteurs de points de contrôle, tels que nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab et ipilimumab, sont utilisés dans le traitement de cancers du rein, de la vessie, du mélanome et du cancer pulmonaire non à petites cellules (CPNPC).
• Les effets indésirables des inhibiteurs de points de contrôle résultent d'une réponse immunitaire excessive affectant principalement les systèmes gastro-intestinal, hépatique, cutané, nerveux et endocrinien, apparaissant majoritairement en phase d’induction mais pouvant survenir tardivement.

💡 À retenir

Comprendre que les inhibiteurs de points de contrôle restaurent l’activité lymphocytaire anti-tumorale en déverrouillant le système immunitaire permet d’anticiper et de gérer les effets indésirables liés à une réponse immunitaire excessive.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des types de cancers selon leur origine

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre carcinome in situ et invasive
2. Mélanger facteurs de risque environnementaux et biologiques
3. Confusion entre prévention primaire, secondaire et tertiaire
4. Oublier l'importance du bilan d'extension TNM
5. Confusion dans la classification histologique des cancers
6. Sous-estimer le rôle des infections dans certains cancers
7. Erreur dans l'interprétation des effets indésirables de l'immunothérapie

✅ Checklist Examen

1. Identifier les étapes de la cancérogenèse
2. Reconnaître les facteurs de risque principaux
3. Différencier carcinome in situ et invasif
4. Connaître les types histologiques de cancers
5. Comprendre le système TNM de stadification
6. Lister les principaux facteurs infectieux liés au cancer
7. Expliquer les principes de prévention primaire, secondaire et tertiaire
8. Connaître les stratégies de dépistage organisées et familiales
9. Évaluer la prise en charge onco-gériatrique
10. Comprendre l'organisation des traitements en cancérologie
11. Identifier les mécanismes d'action de la chimiothérapie
12. Connaître les inhibiteurs de points de contrôle et leurs effets