Fiche de révision : Introduction à la démarche clinique médicale

📋 Plan du Cours

1. Raisonnement clinique traditionnel et moderne
2. Histoire de la maladie et chronologie
3. Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux
4. Allergies et traitements médicamenteux
5. Symptômes par atteintes cardiaques, vasculaires et pulmonaires
6. Symptômes digestifs, uro-néphrologiques et ostéo-articulaires
7. Douleur mécanique et inflammatoire radiculaire
8. Examen clinique : constantes et prise de tension
9. Examen clinique : température, pouls et fréquence respiratoire
10. Examen clinique cardiaque et signes d’insuffisance
11. Examen clinique abdominal, ostéo-articulaire et neurologique

📖 1. Raisonnement clinique traditionnel et moderne

🔑 Notions clés & Définitions

• Démarche diagnostique clinique : La démarche diagnostique clinique est un enchaînement d’informations recueillies pour produire des hypothèses diagnostiques à partir des données du patient.
• Modèle traditionnel : Le modèle traditionnel décrit une séquence d’anamnèse puis d’examen physique systématique avant la génération des hypothèses diagnostiques.
• Raisonnement clinique moderne : Le raisonnement clinique moderne met l’accent sur une hiérarchisation précoce des hypothèses dès les premières minutes d’entretien.
• Hiérarchisation précoce d’hypothèses : La hiérarchisation précoce d’hypothèses est le classement rapide des hypothèses au début de la consultation pour guider la suite de l’enquête.
• Stratégie d’enquête orientée : La stratégie d’enquête orientée consiste à rechercher des indices cliniques et para cliniques pour vérifier les hypothèses retenues.

📝 Points essentiels

• Le modèle traditionnel enseigne une séquence: histoire de la maladie actuelle, antécédents, signes généraux ou fonctionnels, puis examen physique systématique.
• Dans le modèle traditionnel, les hypothèses diagnostiques sont construites après coup à partir de l’ensemble des éléments recueillis.
• Les travaux sur le raisonnement clinique montrent que les cliniciens expérimentés ne suivent pas strictement cette séquence.
• Le modèle moderne privilégie une hiérarchisation des hypothèses dès les premières minutes d’entretien.
• Le raisonnement moderne utilise une enquête dynamique orientée vers la recherche d’indices cliniques et para cliniques pour tester les hypothèses.
• Le bénéfice attendu est une démarche plus efficace grâce à la combinaison hiérarchisation + vérification au fil des données.

💡 Astuce mémo

Tradition = séquence puis hypothèses; Moderne = hypothèses tôt puis enquête orientée (T→H, puis H→V).

📖 2. Histoire de la maladie et chronologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Anorexie : Réduction globale de l’appétit, entraînant une baisse des prises alimentaires.
• Boulimie : Exagération de l’appétit avec envie alimentaire augmentée.
• Polyphagie : Augmentation des fréquences des prises alimentaires.
• Dysphagie : Sensation que les aliments s’arrêtent dans l’œsophage pendant la déglutition.
• Odynophagie : Dysphagie douloureuse, où la déglutition déclenche une douleur.

📝 Points essentiels

• Chronologie digestive : préciser anorexie, boulimie ou polyphagie, puis les troubles de déglutition (dysphagie/odynophagie).
• Régurgitation : remontée du contenu gastrique dans la bouche sans effort de vomissement.
• Pyrosis : brûlure épigastrique remontant derrière le sternum (rétro-sternale).
• Nausée-vomissement : décrire l’horaire, la nature et le retentissement sur l’état général.
• Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche au cours de vomissements, souvent urgent, à ne pas confondre avec une hémoptysie.
• Constipation et diarrhées : attention aux “fausses diarrhées” chez le constipé, car le tableau peut mimer une diarrhée.

💡 Astuce mémo

Anorexie/Boulimie/Polyphagie = Appétit ↓ / Appétit ↑ / Fréquence ↑ ; Dysphagie = arrêt, Odynophagie = arrêt douloureux.

📖 3. Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur radiculaire : Douleur neurologique liée à la souffrance d’une racine nerveuse, avec un trajet précis le long du nerf.
• Névralgie : Douleur due à une lésion d’un nerf, distincte de l’atteinte d’une racine.
• Paresthésies : Sensations anormales et désagréables, souvent décrites comme des picotements ou fourmillements.
• Hyperesthésie : Réponse douloureuse déclenchée par un stimulus très léger, comme un simple effleurement.
• Hyperpathie : Douleur plus étendue que la zone stimulée et plus prolongée que la stimulation elle-même.

📝 Points essentiels

• La douleur radiculaire augmente souvent au cours de la journée et peut être majorée par la mobilisation du rachis.
• Une douleur radiculaire liée à une hernie discale est typiquement aggravée par la toux, la défécation et les mouvements du rachis.
• La recherche de signes déficitaires vise l’abolition des réflexes et des déficits musculaires dans le territoire du nerf atteint.
• Les paresthésies correspondent à des sensations anormales (picotements, fourmillements) dans le territoire sensitif du nerf.
• La douleur peut être déclenchée par une pression paravertébrale (signe de la sonnette) ou par une manœuvre d’étirement.
• La douleur radiculaire suit un trajet précis le long du nerf, ce qui aide à localiser le niveau atteint.

💡 Astuce mémo

Radiculaire = trajet + déclenchement (toux/défécation/mobilisation) + déficit (réflexes/force).

📖 4. Allergies et traitements médicamenteux

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression artérielle : La pression artérielle correspond à la force exercée par le sang sur la paroi des artères au cours du cycle cardiaque.
• Pression systolique : La pression systolique est la valeur maximale mesurée quand le cœur se contracte pour éjecter le sang.
• Pression diastolique : La pression diastolique est la valeur minimale mesurée quand le cœur se relâche pour se remplir.
• Hypertension artérielle : L’hypertension artérielle désigne des valeurs de tension au-delà de seuils définis, confirmées par plusieurs mesures.
• Effet blouse blanche : L’effet blouse blanche correspond à une hausse de la tension liée au stress en milieu médical, avec une fréquence cardiaque souvent augmentée.

📝 Points essentiels

• Valeur normale chez l’adulte : 120/80 mmHg.
• Valeurs de référence : 130/80 mmHg chez la personne âgée, 95/55 mmHg jusqu’à 6 ans, 110/60 mmHg jusqu’à 13 ans.
• La pression systolique correspond au chiffre le plus élevé, la diastolique au chiffre le plus bas.
• Seuil d’hypertension : 140/90 mmHg au cabinet et 135/85 mmHg en automesure, avec confirmation par plusieurs mesures.
• La tension varie dans la journée : baisse au sommeil/repos et hausse lors d’activités, émotions soudaines ou efforts violents (TA > 200 mmHg).
• Plus la tension est élevée, plus le risque cardio-vasculaire augmente.

💡 Astuce mémo

Systole = S comme S’ouvre (éjection) ; Diastole = D comme Détente (remplissage).

📖 5. Symptômes par atteintes cardiaques, vasculaires et pulmonaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypotension orthostatique : Trouble de la pression artérielle qui survient au passage à la station debout, avec baisse tensionnelle liée au changement de position.
• Hypotension orthostatique iatrogène : Hypotension orthostatique provoquée par des médicaments, particulièrement chez la personne âgée.
• Fièvre : Élévation de la température interne du corps au-delà de 38 °C, mesurée au repos et en dehors de tout effort, dans une ambiance tempérée.
• Hypothermie : Refroidissement involontaire de la température interne du corps en dessous de 35 °C.
• Bradycardie et tachycardie : Anomalies de la fréquence cardiaque, avec ralentissement pour la bradycardie et accélération pour la tachycardie.

📝 Points essentiels

• Chez la personne âgée, une hypotension orthostatique peut être iatrogène sous diurétiques, neuroleptiques ou antidépresseurs.
• Une hypotension orthostatique peut aussi être favorisée par déshydratation, hypovolémie, diarrhée, vomissements, fièvre, anémie et alitement prolongé.
• La neuropathie végétative (diabète, syndrome parkinsonien) peut perturber la régulation autonome et favoriser des symptômes cardiovasculaires.
• La température se prend au repos, dans une pièce tempérée, et elle est plus basse le matin que le soir.
• La fièvre correspond à une température interne > 38 °C mesurée lors d’une prise rectale, sans effort.
• L’hypothermie correspond à une température interne < 35 °C, indépendamment de l’effort fourni au moment de la mesure.

💡 Astuce mémo

Fièvre = 38+ (rectale) ; Hypo = 35- : pense « 38 haut, 35 bas ».

📖 6. Symptômes digestifs, uro-néphrologiques et ostéo-articulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypoxémie : L’hypoxémie correspond à une baisse de l’oxygénation sanguine, repérée par une saturation anormale.
• Cyanose : La cyanose est une coloration bleutée liée à une hypoxémie, visible notamment aux lèvres et aux ongles.
• Reflux hépato-jugulaire : Le reflux hépato-jugulaire est l’apparition d’une turgescence jugulaire après compression manuelle du foie.
• Choc de pointe : Le choc de pointe est la perception palpatoire du battement cardiaque, classiquement à l’intersection médio-claviculaire gauche et du 5e espace intercostal.
• Bruits de cœur : Les bruits de cœur sont des vibrations dues à la fermeture des valves et à la turbulence du flux sanguin.

📝 Points essentiels

• Saturation normale : 95 à 100% ; si elle est abaissée, il existe une hypoxémie avec risque de cyanose.
• Inspection : rechercher dyspnée de repos, morphologie thoracique, circulation collatérale, cyanose lèvres et ongles, turgescence des jugulaires.
• Œdèmes : rechercher un œdème mou, indolore, prenant le godet, bilatéral et déclive ; chez l’alité, rechercher aux lombes (+++).
• Palpation : le choc de pointe est normalement à l’intersection ligne médio-claviculaire gauche et 5e espace intercostal ; il augmente en durée dans l’hypertrophie du ventricule gauche (HVG).
• Palpation : le choc de pointe peut être dédoublé en cas d’anévrysme du ventricule gauche ; le reflux hépato-jugulaire apparaît en position demi-assise après compression manuelle du foie.
• Auscultation : B1 débute la systole (fermeture mitrale puis tricuspidienne) et B2 marque la fin de la systole (fermeture aortique puis pulmonaire).

💡 Astuce mémo

Saturation 95–100 → OK ; en dessous → Hypoxémie → Cyanose (lèvres/ongles).

📖 7. Douleur mécanique et inflammatoire radiculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur mécanique : Douleur liée aux contraintes mécaniques, typiquement déclenchée ou majorée par certains mouvements ou positions.
• Douleur inflammatoire radiculaire : Douleur d’origine radiculaire, associée à un processus inflammatoire et pouvant s’accompagner de signes neurologiques.
• Orthopnée : Dyspnée majorée en décubitus, traduisant une gêne respiratoire augmentée à l’horizontal.
• Œdème aigu du poumon : Insuffisance respiratoire aiguë liée à une surcharge cardiaque, responsable de dyspnée et de signes auscultatoires.
• Insuffisance cardiaque droite : Défaillance prédominant sur la circulation veineuse systémique, donnant des signes hépato-jugulaires et des œdèmes déclives.

📝 Points essentiels

• En décubitus, l’orthopnée traduit une dyspnée augmentée à l’horizontal.
• L’œdème aigu du poumon donne une dyspnée paroxystique et des signes physiques cardiorespiratoires.
• Dans l’OAP, on retrouve tachycardie et hypotension, avec parfois un bruit de galop à la pointe.
• Dans l’OAP, l’auscultation montre des râles crépitants fins bilatéraux aux bases et un souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle.
• Dans l’OAP, l’examen radiologique peut montrer une dilatation du ventricule gauche et l’échographie une FEVG diminuée avec épaississement des parois.
• Dans l’OAP, la radio peut aussi être normale malgré une surcharge cardiaque, donc l’interprétation doit intégrer le contexte clinique.

💡 Astuce mémo

Orthopnée = Horizontalité = Oppression respiratoire (OAP en embuscade).

📖 8. Examen clinique : constantes et prise de tension

🔑 Notions clés & Définitions

• Murmure vésiculaire : Bruit respiratoire lié à la pénétration de l’air dans les alvéoles, mieux perçu lors d’une respiration profonde.
• Murmure vésiculaire diminué : Diminution du murmure vésiculaire observée quand la paroi pulmonaire devient plus épaisse, par exemple en cas d’obésité.
• Murmure vésiculaire aboli : Disparition du murmure vésiculaire quand l’air ne se transmet plus correctement, notamment lors d’épanchements liquides ou gazeux avec atélectasie.
• Râles sibilants : Bruits continus sifflants, souvent expiratoires et diffus, traduisant un rétrécissement des bronches distales.
• Frottement pleural : Bruit sec superficiel de froissement, dû au frottement des feuillets pleuraux inflammés, non modifié par la toux.

📝 Points essentiels

• Le murmure vésiculaire est perçu faiblement pendant l’inspiration et le début de l’expiration, correspondant à l’entrée de l’air dans les alvéoles.
• Un murmure vésiculaire diminué peut s’observer en cas d’épaississement de la paroi (ex : obésité).
• Un murmure vésiculaire aboli survient en cas d’épanchement liquide, gazeux ou de condensation pulmonaire rétractile (atélectasie).
• Les sifflements bronchiques localisés (wheezing) inspiratoires ou aux 2 temps évoquent une obstruction partielle de la trachée ou d’une grosse bronche.
• Les sifflements diffus (râles sibilants) bilatéraux, surtout expiratoires, signent un rétrécissement des bronches distales (asthme, BPCO, OAP).
• Les râles parenchymateux crépitants sont secs, fins, serrés, éclatent en fin d’inspiration et ne sont pas modifiés par la toux (AOP, pneumonie).

💡 Astuce mémo

MV = Alvéoles (entrée d’air) ; Siffle = Bronches (distales si diffus/expiratoire) ; Crépitants = Fin d’inspi (pas touchés par la toux).

📖 9. Examen clinique : température, pouls et fréquence respiratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Température : La température corporelle est un indicateur physiologique utilisé pour repérer un état fébrile ou une hypothermie.
• Pouls : Le pouls correspond aux battements perçus au niveau artériel et sert à évaluer la fréquence et la qualité circulatoire.
• Fréquence respiratoire : La fréquence respiratoire est le nombre de cycles respiratoires par minute, utile pour détecter une respiration anormale.
• Fièvre : La fièvre est une élévation de la température corporelle traduisant souvent une réponse inflammatoire ou infectieuse.

📝 Points essentiels

• La température, le pouls et la fréquence respiratoire sont des constantes à mesurer en priorité lors de l’examen clinique.
• La fièvre se traduit par une température élevée et oriente vers une cause infectieuse ou inflammatoire à rechercher.
• Le pouls se juge sur la fréquence et la qualité du battement perçu, ce qui aide à apprécier l’état cardio-circulatoire.
• La fréquence respiratoire permet de repérer une respiration trop rapide ou trop lente, signe d’une atteinte respiratoire ou générale.
• La fréquence respiratoire doit être interprétée avec le contexte clinique (symptômes, examen général) plutôt qu’isolément.

💡 Astuce mémo

Température = chaleur, Pouls = cœur, Respiration = souffle : T-P-R pour ne rien oublier.

📖 10. Examen clinique cardiaque et signes d’insuffisance

🔑 Notions clés & Définitions

• Échelle MRC de force : Échelle graduée de 0 à 5 qui décrit la force musculaire selon la capacité à produire une contraction et un mouvement contre la pesanteur puis contre une résistance.
• Manœuvre de Barré : Manœuvre clinique de recherche d’un déficit moteur qui consiste à maintenir les membres dans une position donnée pour observer la chute ou l’incapacité à tenir la posture.
• Manœuvre de Mingazzini : Manœuvre clinique de recherche d’un déficit moteur qui évalue la capacité à maintenir les membres contre la pesanteur dans une position test.
• Tonus musculaire : Paramètre clinique évaluant la résistance du muscle à la mobilisation passive, apprécié par comparaison entre segments et entre côtés.
• Réflexes ostéo-tendineux : Réflexes déclenchés par la percussion d’un tendon, correspondant à une contraction musculaire brève après relâchement complet.

📝 Points essentiels

• L’étude de la force se fait par interrogatoire (modalité, uni ou bilatéral, retentissement sur les gestes, évolutivité, caractère intermittent) puis par examen.
• La force est cotée de 0 à 5 : 0 absence de contraction visible, 1 contraction visible/palpable sans mouvement, 2 mouvement sans franchir la pesanteur, 3 mouvement contre la pesanteur, 4 contre résistance manuelle, 5 norm
• La manœuvre de Barré et la manœuvre de Mingazzini servent à apprécier globalement la force en observant la tenue et la chute lors du maintien de positions.
• Le tonus se recherche en mobilisant comparativement les membres puis en examinant chaque segment.
• L’hypotonie correspond à un tonus diminué, par exemple observé dans le syndrome cérébelleux.
• L’hypertonie peut être spastique : la résistance augmente quand la mobilisation est rapide, et elle se renforce à l’effort et à la fatigue, par exemple dans les séquelles d’AVC.

💡 Astuce mémo

MRC : 0-1-2-3-4-5 = rien → visible → sans pesanteur → contre pesanteur → contre résistance → normal.

📖 11. Examen clinique abdominal, ostéo-articulaire et neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Sensibilité protopathique : Sensibilité neurologique liée au tact grossier, explorée par des stimulations simples comme l’épreuve du pique-touche.
• Sensibilité thermique : Sensibilité permettant de distinguer le chaud et le froid, explorée par l’épreuve froid-chaud.
• Sensibilité proprioceptive : Sensibilité profonde qui renseigne sur la position des segments dans l’espace, explorée sans contrôle visuel par l’épreuve du gros orteil.
• Pallesthésie : Sensibilité vibratoire explorée par la perception des vibrations, souvent notée à 4° dans l’examen.
• Test de Romberg : Épreuve de l’équilibre debout comparant la stabilité yeux ouverts puis yeux fermés pour orienter l’origine du trouble.

📝 Points essentiels

• L’effleurement symétrique compare les réponses des deux côtés pour repérer une atteinte sensitive.
• La sensibilité protopathique correspond au tact grossier et se teste avec l’épreuve du pique-touche.
• La sensibilité thermique se recherche avec l’épreuve du froid-chaud.
• La sensibilité profonde et la proprioception se testent sans contrôle visuel, notamment via l’épreuve du gros orteil.
• La pallesthésie correspond à la sensibilité vibratoire, évaluée à 4° dans l’examen clinique.

💡 Astuce mémo

Protopathie = Pique-touche (tact grossier) ; Thermique = Froid-Chaud ; Proprioception = Gros orteil sans yeux.

📊 Tableaux de synthèse

Modèles de raisonnement clinique

Fièvre vs hypothermie (définitions)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la démarche traditionnelle (hypothèses construites après coup) et la démarche moderne (hiérarchisation précoce puis enquête orientée).
2. Décrire une hématémèse comme une hémoptysie : le cours insiste sur le sang provenant du tractus digestif et l’urgence.
3. Inverser les seuils de l’hypotension orthostatique : il faut TA debout immédiatement puis à 3 et 5 minutes, avec chute systolique ≥20 mmHg et/ou diastolique >10 mmHg.
4. Prendre la température dans de mauvaises conditions : le cours précise repos et pièce tempérée, et rappelle que la fièvre est définie sur prise rectale >38 °C.
5. Mélanger dysphagie et odynophagie : odynophagie = dysphagie douloureuse, douleur déclenchée par la déglutition.
6. Interpréter un murmure vésiculaire aboli comme un simple “bruit diminué” : aboli = air ne se transmet plus correctement (épanchement liquide/gazeux, atélectasie).
7. Confondre râles crépitants et sifflements : crépitants = fins, secs, fin d’inspiration, non modifiés par la toux ; sibilants = continus sifflants souvent expiratoires, liés au rétrécissement distal.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la différence entre modèle traditionnel et modèle moderne du raisonnement clinique (séquence, moment de génération des hypothèses, enquête orientée).
2. Réaliser l’interrogatoire de l’histoire de la maladie : date de début, type/localisation, durée/répétition, facteurs calmant/aggravant.
3. Lister les antécédents à rechercher et préciser ce que le cours demande : dates/sévérité (médicaux), date/côté/matériel (chirurgicaux), antécédents familiaux, allergies médicamenteuses +++.
4. Décrire les symptômes digestifs liés à l’appétit et à la déglutition : anorexie/boulimie/polyphagie puis dysphagie/odynophagie, régurgitation, pyrosis, nausée-vomissement.
5. Savoir caractériser les urgences digestives hémorragiques : hématémèse (rouge ou noir, effort de vomissement, urgence) et ne pas la confondre avec hémoptysie.
6. Connaître les signes uro-néphrologiques à interroger : modification de diurèse et définitions (dysurie, polyurie, pollakiurie, oligurie, anurie, rétention, miction impérieuse) + fatigue et œdèmes.
7. Décrire la sémiologie ostéo-articulaire mécanique vs inflammatoire et les signes associés (raideur, dérouillage, impotence, boiterie, blocage méniscal, ressaut, instabilité, ankylose).
8. Pour la douleur radiculaire, donner les critères du cours : trajet le long du nerf, aggravation toux/défécation/mobilisation si hernie discale, recherche de signes déficitaires et paresthésies, déclenchement par pression
9. Citer les constantes à mesurer en priorité et l’ordre de l’examen clinique : tension artérielle, température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation (et ECG/glycémie capillaire comme prolongement).
10. Donner les définitions et seuils de fièvre et hypothermie (repos, ambiance tempérée, seuils >38 °C et <35 °C) et rappeler la prise rectale dans la définition.
11. Savoir reconnaître et mesurer l’hypotension orthostatique : protocole TA couché puis debout immédiat puis à 3 et 5 minutes, critères de chute, causes iatrogènes et favorisantes.
12. Réaliser l’examen cardiaque et respiratoire selon le cours : inspection/palpation (choc de pointe, reflux hépato-jugulaire), auscultation (B1/B2), et auscultation pulmonaire (MV diminué/aboli, sibilants, crépitants, froi
13. Savoir les bases de l’examen neurologique : motricité volontaire, force (0 à 5), tonus (hypotonie/hypertonie spastique/plastique), réflexes (aboli/exagéré), sensibilité (protopathique/thermique/proprioceptive/pallesthés
14. Conclure la démarche clinique : laisser s’exprimer le patient, ne pas interpréter les dires, être observateur et vérifier le fonctionnement des organes en lien avec l’organe suspecté.