Fiche de révision : Introduction à la démarche clinique médicale

📋 Plan du Cours

1. Raisonnement clinique traditionnel et moderne
2. Hiérarchisation précoce des hypothèses
3. Histoire de la maladie et chronologie
4. Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux
5. Symptômes par systèmes et atteintes
6. Douleur mécanique et inflammatoire du rachis
7. Douleur radiculaire et signes associés
8. Examen clinique cardiovasculaire et constantes
9. Examen clinique respiratoire et auscultation
10. Examen clinique abdominal et palpation
11. Examen clinique ostéo-articulaire et manœuvres
12. Examen clinique neurologique et fonctions supérieures

📖 1. Raisonnement clinique traditionnel et moderne

🔑 Notions clés & Définitions

• Démarche diagnostique clinique : La démarche diagnostique clinique est un enchaînement d’étapes qui aide à passer des données du patient à des hypothèses diagnostiques.
• Modèle traditionnel : Le modèle traditionnel est une séquence d’interrogatoire puis d’examen physique où les hypothèses sont formulées après avoir rassemblé les éléments.
• Raisonnement clinique des cliniciens expérimentés : Le raisonnement des cliniciens expérimentés est un processus dynamique où les hypothèses sont hiérarchisées très tôt puis testées par une enquête ciblée.
• Hiérarchisation précoce des hypothèses : La hiérarchisation précoce des hypothèses est le classement dès les premières minutes des diagnostics possibles selon leur probabilité.
• Stratégie d’enquête orientée : La stratégie d’enquête orientée est une recherche d’indices cliniques et para cliniques guidée par les hypothèses déjà retenues.

📝 Points essentiels

• Le modèle traditionnel suit une séquence : histoire de la maladie actuelle, antécédents, signes généraux ou fonctionnels, puis examen physique systématique.
• Dans le modèle traditionnel, les hypothèses diagnostiques sont générées après coup une fois les éléments rassemblés.
• Les travaux sur le raisonnement clinique montrent que les cliniciens expérimentés ne suivent pas cette séquence linéaire.
• Le modèle moderne privilégie une hiérarchisation rapide des hypothèses dès les premières minutes de l’entretien.
• Le raisonnement moderne combine une enquête dynamique orientée vers la recherche d’indices pour vérifier les hypothèses.
• Le bénéfice attendu est d’améliorer la pertinence du diagnostic grâce à la vérification progressive des hypothèses.

💡 Astuce mémo

Tradition = séquence puis hypothèses ; Moderne = hypothèses tôt puis enquête ciblée (T→H→V vs H→V).

📖 2. Hiérarchisation précoce des hypothèses

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur pleuro-pulmonaire : Douleur d’origine pleuro-pulmonaire, typiquement déclenchée par l’inspiration et souvent unilatérale.
• Hémoptysie : Rejet de sang par les voies aériennes, souvent survenant lors d’un effort de toux et provenant des voies sous-glottiques.
• Pyrosis : Douleur de type brûlure, partant de l’épigastre et remontant le long du sternum (rétro sternal).
• Hématémèse : Rejet de sang par la bouche au cours de vomissements, pouvant être rouge ou noir, et provenant du tractus digestif.
• Méléna : Émission par l’anus de sang noir, malodorant, signe d’une hémorragie digestive haute.

📝 Points essentiels

• Devant une douleur pleuro-pulmonaire, rechercher une toux, une expectoration et une dyspnée associées pour orienter l’hypothèse respiratoire.
• L’hémoptysie survient souvent au décours d’un effort de toux, avec un sang provenant des voies aériennes sous-glottiques.
• Ne pas confondre hémoptysie et hématémèse : l’hématémèse correspond à un saignement digestif lors de vomissements.
• Le pyrosis est une brûlure rétro sternale, avec point de départ épigastrique, utile pour orienter vers une cause digestive haute.
• La méléna correspond à du sang noir malodorant, évocateur d’une hémorragie digestive haute.
• Rectorragie et hémorroïdes orientent différemment : la rectorragie donne du sang rouge non digéré, tandis que les hémorroïdes sont une dilatation veineuse anale ou rectale interne/externe.

💡 Astuce mémo

Respiratoire = sang avec toux (sous-glottique) ; Digestif = sang avec vomissements ou selles (noir = haut, rouge = non digéré).

📖 3. Histoire de la maladie et chronologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Topographie de la douleur : La topographie de la douleur décrit où elle se situe (cutanée, sous-cutanée, musculaire, articulaire, osseuse, rachidienne ou neurologique).
• Douleur mécanique : La douleur mécanique est une douleur liée à l’effort et aux mouvements, avec un dérouillage progressif après le réveil et une amélioration au repos.
• Douleur inflammatoire : La douleur inflammatoire est une douleur majorée par le repos, surtout la nuit et le matin, avec raideur matinale et dérouillage souvent plus long.
• Douleur radiculaire : La douleur radiculaire correspond à une souffrance d’une racine nerveuse, avec un trajet précis le long du nerf.
• Signe de la sonnette : Le signe de la sonnette est un déclenchement de la douleur par une pression paravertébrale.

📝 Points essentiels

• Dans l’histoire de la maladie, préciser l’origine et la topographie de la douleur (cutanée, sous-cutanée, musculaire, articulaire, osseuse localisée ou diffuse, rachidienne, neurologique).
• Toujours relever la date de début et les circonstances d’apparition (comment et quand la douleur a commencé).
• Décrire l’horaire de la douleur : la douleur mécanique est maximale en fin de journée et disparaît au repos, tandis que l’inflammatoire réveille la nuit et s’accompagne d’une raideur matinale.
• Caractériser la douleur mécanique par un dérouillage d’environ 15 minutes au réveil, avec augmentation à la fatigue et à l’effort.
• Caractériser la douleur inflammatoire par une raideur matinale et un dérouillage plus ou moins long, avec augmentation au cours de la journée.
• Pour une douleur radiculaire, rechercher un trajet précis le long du nerf et des signes déficitaires (abolition de réflexes, déficit musculaire dans le territoire du nerf).

💡 Astuce mémo

Mécanique = Effort + Fin de journée ; Inflammatoire = Nuit + Matin (raideur).

📖 4. Antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Histoire de la maladie : Notion d’anamnèse qui retrace l’évolution des problèmes de santé depuis le début des symptômes jusqu’à la consultation.
• Antécédents médicaux : Ensemble des maladies déjà connues du patient, utiles pour comprendre le contexte actuel et le risque de complications.
• Antécédents chirurgicaux : Historique des interventions subies par le patient, à relier aux symptômes actuels et aux conséquences possibles.
• Antécédents familiaux : Informations sur les maladies présentes chez les proches, servant à repérer des risques héréditaires ou familiaux.

📝 Points essentiels

• L’examen clinique commence par la prise des constantes cliniques pour estimer rapidement le degré de gravité.
• Les constantes à mesurer incluent tension artérielle, température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et saturation.
• L’ECG et la glycémie capillaire sont considérés comme un prolongement de l’examen clinique.
• La tension artérielle correspond à la pression du sang dans les artères.
• La pression artérielle normale est de 120/80 mmHg chez l’adulte.
• Chez la personne âgée, la valeur normale indiquée est 130/80 mmHg, et chez l’enfant jusqu’à 6 ans 95/55 mmHg puis jusqu’à 13 ans 110/60 mmHg.

💡 Astuce mémo

TA = 120/80 (adulte) : Max = systole, Min = diastole.

📖 5. Symptômes par systèmes et atteintes

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypotension orthostatique : Trouble de la pression artérielle où la tension baisse lors du passage à la station debout, entraînant des symptômes comme le vertige.
• Fièvre : Élévation de la température interne du corps au-delà de 38 °C, mesurée au repos et en conditions ambiantes, sans lien avec un effort.
• Hypothermie : Refroidissement involontaire de la température interne du corps en dessous de 35 °C.
• Voies de prise de température : Différentes méthodes de mesure de la température corporelle selon la zone explorée (rectale, buccale, tympanique, axillaire, temporale, frontale).
• Fréquence cardiaque : Nombre de battements par minute, évalué au repos et pouvant varier selon l’âge, le sexe et le moment de la journée.

📝 Points essentiels

• Brassard de tensiomètre à adapter au gabarit et repère placé sur l’artère humérale.
• Avec tensiomètre manuel, stéthoscope sur l’artère humérale et brassard gonflé jusqu’à 250 mmHg puis dégonflage progressif.
• 1er bruit correspond à la pression systolique et 2e bruit à la pression diastolique.
• La prise de tension est normalement réalisée aux deux bras, et une différence très importante fait rechercher une dissection aortique.
• Pour l’hypotension orthostatique : TA couchée puis debout immédiatement, puis à 3 et 5 minutes.
• On retient l’hypotension orthostatique si la TA systolique chute de 20 mmHg et/ou si la TA diastolique baisse de plus de 10 mmHg.

💡 Astuce mémo

Debout = baisse : systolique −20 ou diastolique −10 (à 3–5 min).

📖 6. Douleur mécanique et inflammatoire du rachis

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur mécanique : Douleur liée à l’effort ou aux mouvements, souvent influencée par la posture et l’activité plutôt que par une inflammation spontanée.
• Douleur inflammatoire : Douleur associée à un processus inflammatoire, avec des caractéristiques typiques comme une gêne au repos et une évolution nocturne.
• Bradycardie : Ralentissement de la fréquence cardiaque, observé quand le pouls est plus lent que la normale.
• Tachycardie : Accélération de la fréquence cardiaque, observée quand le pouls est plus rapide que la normale.
• Pouls radial : Pouls mesuré au niveau du poignet, utilisé pour estimer la fréquence cardiaque.

📝 Points essentiels

• La douleur peut être plus marquée la nuit et peut évoluer différemment selon le sexe, avec une vitesse plus rapide chez les femmes que chez les hommes.
• La bradycardie correspond à une fréquence cardiaque ralentie et la tachycardie à une fréquence cardiaque accélérée.
• Le pouls se recherche classiquement au radial, puis au carotidien et au fémoral selon le contexte.
• La fréquence cardiaque se mesure au repos, sans stress, manuellement ou avec tensiomètre et saturomètre.
• En cas de perte de connaissance, la mesure se fait sur un axe artériel majeur, notamment carotide ou fémorale.
• Le rythme cardiaque peut être régulier ou irrégulier, avec des exemples comme extrasystole, fibrillation auriculaire et bloc auriculo-ventriculaire au 4° degré.

💡 Astuce mémo

Nuit + repos = penser inflammatoire ; mouvement + effort = penser mécanique.

📖 7. Douleur radiculaire et signes associés

🔑 Notions clés & Définitions

• B1 : B1 est le premier bruit cardiaque, entendu au début de la systole, lié à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires.
• B2 : B2 est le deuxième bruit cardiaque, entendu à la fin de la systole, produit par la fermeture des valves sigmoïdes.
• B3 : B3 est un bruit sourd en début de diastole, associé au remplissage rapide ventriculaire précoce.
• B4 : B4 est un bruit sourd en fin de diastole, lié à la contraction des oreillettes.
• Souffle éjectionnel systolique : Le souffle éjectionnel systolique est un souffle systolique lié au passage du sang à travers une valve resserrée ou irrégulière.

📝 Points essentiels

• B1 correspond à la fermeture mitrale puis tricuspidienne au début de la systole.
• B2 correspond à la fermeture aortique puis pulmonaire à la fin de la systole.
• B3 survient en début de diastole et reflète le remplissage rapide ventriculaire précoce.
• B4 survient en fin de diastole et reflète la contraction des oreillettes.
• Un souffle éjectionnel systolique est aigu et traduit une augmentation du débit à travers une valve normale ou pathologique.
• Un souffle holosystolique de B1 à B2 correspond à une régurgitation sur une valve incompétente, avec maximum au foyer apexien pour l’insuffisance mitrale.

💡 Astuce mémo

B1-B2 = SYSTOLE (mitrale/tricuspide puis aortique/pulmonaire) ; B3-B4 = DIASTOLE (remplissage puis oreillettes).

📖 8. Examen clinique cardiovasculaire et constantes

🔑 Notions clés & Définitions

• Temps de recoloration : Temps de recoloration : délai de retour de la couleur après pression cutanée, utilisé pour apprécier la perfusion distale.
• Axes vasculaires artériel et veineux : Axes vasculaires artériel et veineux : examen orienté vers les signes de troubles de la circulation du sang vers et depuis les tissus.
• Ulcère veineux : Ulcère veineux : lésion cutanée liée à une insuffisance veineuse, souvent associée à des signes cutanés chroniques.
• Dermite ocre : Dermite ocre : coloration brunâtre de la peau en rapport avec une atteinte veineuse chronique.
• Signe de Homans : Signe de Homans : douleur déclenchée par la flexion dorsale du pied, évoquant une phlébite dans le contexte clinique.

📝 Points essentiels

• Inspection veineuse : rechercher œdème, atrophie cutanée, ulcération, dermite ocre et varices.
• Palpation veineuse : rechercher un signe de phlébite si la jambe est douloureuse, avec apparition brutale.
• Signe de Homans : la douleur augmente à la flexion dorsale du pied.
• Diminution du ballottement du mollet : traduit une baisse de souplesse du mollet lors de l’examen.
• Temps de recoloration : utiliser le délai de retour de couleur comme indicateur de la perfusion distale.

💡 Astuce mémo

Perfusion→couleur (temps de recoloration) ; veines→peau (œdème/ocre/varices) ; phlébite→douleur à la flexion (Homans).

📖 9. Examen clinique respiratoire et auscultation

🔑 Notions clés & Définitions

• Râles parenchymateux crépitants : Râles secs, fins et serrés, éclatant en fin d’inspiration, non modifiés par la toux et plus nets après celle-ci.
• Râles bronchiques ronflants : Bruits de gargouillement dans les grosses et moyennes bronches, modifiés par la toux.
• Frottement pleural : Bruit sec, superficiel et rugueux, comparable à un froissement de papier, lié à des feuillets pleuraux inflammés.
• Point de Mac Burney : Zone appendiculaire située sur la ligne entre l’EIAS droite et l’ombilic, au 1/3 externe.
• Point de Murphy : Zone de la vésicule biliaire explorée en glissant les doigts sous le rebord costal antérieur du foie à droite lors d’une inspiration profonde.

📝 Points essentiels

• Les crépitants parenchymateux sont associés à une atteinte des bronchioles et des alvéoles, notamment dans l’AOP et la pneumonie.
• Les crépitants secs «velcros» aux 2 temps évoquent une fibrose ou une pneumopathie interstitielle.
• Les râles bronchiques ronflants sont des bruits de gargouillement et deviennent différents quand le patient tousse.
• Le frottement pleural est un bruit superficiel rugueux, non modifié par la toux et qui disparaît en apnée.
• Le frottement pleural correspond au frottement des feuillets pleuraux inflammés.
• La palpation abdominale se fait avec deux mains réchauffées, à plat, en douceur, en commençant par les zones non douloureuses, patient respirant calmement bouche ouverte.

💡 Astuce mémo

Crépitants = Parenchyme (fin d’inspi, velcro, après toux) ; Ronflants = Bronches (gargouillis, modifiés par toux) ; Frottement = Pleur(e) (papier, non modifié, disparaît en apnée).

📖 10. Examen clinique abdominal et palpation

🔑 Notions clés & Définitions

• Palpation abdominale : Technique d’exploration de l’abdomen visant à rechercher douleur, sensibilité et anomalies par contact des mains.
• Percussion des fosses lombaires : Manœuvre d’examen qui consiste à frapper la région lombaire pour déclencher ou révéler une douleur.
• Toucher rectal : Examen réalisé par voie rectale, chez un patient positionné pour permettre l’exploration et la palpation associée.
• Décubitus dorsal : Position d’examen où le patient est allongé sur le dos, utilisée pour plusieurs manœuvres cliniques.
• Cuisses fléchies : Position des membres inférieurs, genoux ramenés, utilisée pour faciliter le toucher rectal.

📝 Points essentiels

• Le pôle inférieur du rein est perçu par la main abdominale lors de la palpation.
• On recherche une douleur à la percussion des fosses lombaires.
• Le toucher rectal se fait en décubitus dorsal, avec cuisses fléchies et bassin surélevé.
• Le toucher rectal est associé à la palpation de l’hypogastre.
• Le patient est installé de façon à permettre une exploration combinée rectale et abdominale.

💡 Astuce mémo

Percussion lombaire = douleur déclenchée; toucher rectal = dos + cuisses fléchies + bassin relevé.

📖 11. Examen clinique ostéo-articulaire et manœuvres

🔑 Notions clés & Définitions

• Contraction musculaire volontaire : Contraction musculaire réalisée par le patient pour produire un mouvement actif pendant l’examen.
• Tonus musculaire : Caractéristique de la résistance du muscle au mouvement passif, évaluée comparativement sur les segments.
• Hypotonie : Diminution du tonus musculaire, observée par exemple dans certains syndromes cérébelleux.
• Hypertonie spastique : Hypertonie où la résistance augmente quand la mobilisation est rapide, avec renforcement à l’effort et à la fatigue.
• Réflexes ostéo-tendineux : Réflexes déclenchés par la percussion d’un tendon, provoquant une contraction unique après relâchement musculaire complet.

📝 Points essentiels

• Échelle de force : 4 correspond à un mouvement actif contre la pesanteur, et 5 à un mouvement contre une résistance manuelle.
• Échelle de force : le niveau 4+ correspond à une force normale capable de produire un effort maximal plusieurs fois.
• Hypotonie : la mobilisation comparative des deux membres permet de repérer une baisse de tonus sur un segment.
• Hypertonie spastique : la résistance augmente avec la vitesse de mobilisation et se renforce à l’effort puis à la fatigue.
• Hypertonie plastique : résistance en « tuyau de plomb » ou en « roue dentée » par à-coups, illustrée par la maladie de Parkinson.
• Réflexes ostéo-tendineux : le marteau percute le tendon et déclenche une contraction unique du muscle correspondant après relâchement complet.

💡 Astuce mémo

Force 4 = contre pesanteur ; 5 = contre résistance ; 4+ = maximal plusieurs fois.

📖 12. Examen clinique neurologique et fonctions supérieures

🔑 Notions clés & Définitions

• Pallesthésie : La pallesthésie est l’évaluation de la sensibilité vibratoire, en testant la perception des vibrations par le patient.
• Test de Romberg : Le test de Romberg consiste à observer la stabilité en station debout, pieds joints, bras le long du corps, yeux ouverts puis fermés.
• Romberg proprioceptif : Le Romberg proprioceptif correspond à une instabilité liée à l’atteinte de la sensibilité proprioceptive, avec oscillations multi directionnelles.
• Romberg vrai : Le vrai Romberg décrit une déviation qui n’apparaît qu’avec les yeux fermés, car l’œil ne peut plus compenser le déficit proprioceptif.
• Romberg labyrinthique : Le Romberg labyrinthique traduit une atteinte vestibulaire, avec tendance à chuter lentement du côté du nerf atteint.

📝 Points essentiels

• La pallesthésie explore la sensibilité vibratoire, utile pour repérer une atteinte des voies sensitives profondes.
• En cas d’absence de stabilité pendant le test, on parle d’ataxie statique.
• Romberg proprioceptif : l’oscillation multi directionnelle de l’axe du corps est observée quand la proprioception est atteinte.
• Vrai Romberg : la déviation apparaît uniquement yeux fermés, car la vision ne compense plus le déséquilibre proprioceptif.
• Romberg labyrinthique : la chute est progressive vers le côté du nerf atteint.
• Romberg cérébelleux : oscillations multi directionnelles yeux ouverts et fermés, sans chute, avec augmentation du polygone de sustentation (écartement des pieds).

💡 Astuce mémo

Romberg = yeux = compensation : yeux fermés révèlent proprioception ; vestibule = chute lente vers le côté atteint ; cervelet = oscillations des deux côtés sans chute + pieds écartés.

📊 Tableaux de synthèse

Modèles de raisonnement clinique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le modèle traditionnel (hypothèses après recueil) avec le modèle moderne (hypothèses hiérarchisées dès les premières minutes puis vérification).
2. Mélanger hémoptysie et hématémèse : l’hémoptysie vient des voies aériennes sous-glottiques lors d’un effort de toux, l’hématémèse du tractus digestif lors de vomissements.
3. Interpréter une douleur mécanique comme inflammatoire : mécanique = dérouillage ~15 min, fin de journée, disparaît au repos ; inflammatoire = réveil nocturne, raideur matinale, dérouillage plus long.
4. Se tromper sur le test de Romberg : vrai Romberg n’apparaît qu’avec les yeux fermés (la vision compense), alors que Romberg proprioceptif décrit une oscillation multi directionnelle liée à la proprioception.
5. Inverser les bruits cardiaques : B1 = début de systole (mitrale puis tricuspidienne), B2 = fin de systole (aortique puis pulmonaire), B3 début de diastole et B4 fin de diastole.
6. Oublier que la prise de tension doit être faite aux deux bras : une différence très importante fait rechercher une dissection aortique.
7. Confondre les râles : crépitants parenchymateux (fin d’inspiration, non modifiés par la toux, plus nets après) vs râles bronchiques ronflants (modifiés par la toux).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la différence entre démarche diagnostique traditionnelle (séquence puis hypothèses après coup) et moderne (hiérarchisation précoce puis enquête orientée).
2. Citer les éléments à faire préciser dans l’histoire de la maladie : date de début, type/localisation, durée/répétition, facteurs qui soulagent/aggravent.
3. Décrire ce que recherchent les antécédents : médicaux (date, sévérité), chirurgicaux (date, côté, matériel), familiaux (ex. cancer/cardiaque), allergies et médicamenteuses.
4. Lister les symptômes par atteinte cardiaque : douleur thoracique à l’effort/après l’effort, dyspnée/orthopnée, palpitations, malaise/lipothymie vs syncope.
5. Lister les symptômes respiratoires et distinguer hémoptysie (effort de toux, sang sous-glottique) et dyspnée/crachats/sifflements.
6. Lister les symptômes digestifs et distinguer pyrosis (brûlure épigastrique rétro-sternale) et hématémèse (urgence, sang rouge ou noir au cours de vomissements) ; différencier méléna (noir, malodorant, hémorragie haute) d
7. Rappeler les symptômes uro-néphrologiques : modification de diurèse (dysurie, polyurie, pollakiurie, oligurie, anurie, rétention, miction impérieuse) et signes associés (fatigue, œdèmes).
8. Décrire l’examen clinique : commencer par les constantes, puis préciser que l’ECG et la glycémie capillaire prolongent l’examen clinique.
9. Donner les valeurs normales de la tension artérielle selon adulte/personne âgée/enfant (jusqu’à 6 ans puis jusqu’à 13 ans) et savoir identifier la systolique vs diastolique.
10. Savoir réaliser et interpréter l’hypotension orthostatique : TA couchée puis debout immédiatement puis à 3 et 5 minutes ; seuil systolique −20 mmHg et/ou diastolique −10 mmHg.
11. Décrire la prise de température (définition fièvre > 38 °C, hypothermie < 35 °C) et les voies de mesure avec normes.
12. Décrire l’examen cardio-pulmonaire : pouls/FC au repos sans stress, FR 12–20 cycles/min adulte, saturation 95–100%, et auscultation (crépitants vs ronflants vs frottement pleural).