Fiche de révision : Introduction à la neurochirurgie périphérique

📋 Plan du Cours

1. Physiologie nerveuse et conduction
2. Mécanismes des lésions nerveuses
3. Dégénérescence et repousse nerveuse
4. Syndrome neurogène périphérique
5. Plexus brachial et nerfs du membre supérieur
6. Paralysie du nerf axillaire
7. Paralysie du nerf radial
8. Paralysie du nerf ulnaire
9. Paralysie du nerf médian
10. Atteintes C8-T1 et main de singe
11. Atteintes totales et troncs secondaires

📖 1. Physiologie nerveuse et conduction

🔑 Notions clés & Définitions

• Conduction saltatoire : La conduction saltatoire est une propagation rapide de l’influx nerveux d’un nœud de Ranvier à l’autre grâce à la myéline.

📝 Points essentiels

• La conduite nerveuse repose sur une interruption puis une reprise de la propagation de l’influx quand l’intégrité de l’axone et/ou de la myéline est modifiée.
• La myéline structure la conduction et oriente la récupération via la remyélinisation sur des segments internodaux et des nœuds de Ranvier.

💡 Astuce mémo

Saltatoire = “sauts” entre nœuds de Ranvier grâce à la myéline.

📖 2. Mécanismes des lésions nerveuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification de Seddon : La classification de Seddon regroupe les atteintes nerveuses périphériques selon la sévérité et l’intégrité axonale.
• Neurapraxie : La neurapraxie est la forme la moins sévère d’atteinte nerveuse, avec interruption temporaire de la conduction sans perte de continuité axonale.
• Axonotmésis : L’axonotmésis correspond à une lésion où l’axone est interrompu, ce qui déclenche une dégénérescence distale de type wallérien.
• Neurotmésis : La neurotmésis correspond à une rupture plus sévère avec interruption de continuité axonale, suivie d’une dégénérescence wallérienne distale.

📝 Points essentiels

• La neurapraxie conserve l’endonèvre, le périnèvre et l’épinèvre intacts.
• La dégénérescence wallérienne survient après interruption de continuité d’un axone, comme pour axonotmésis ou neurotmésis.
• La dégénérescence wallérienne comporte dédifférenciation des cellules de Schwann et prise en charge des débris de myéline par les macrophages.

💡 Astuce mémo

Seddon : neurapraxie = “conduction coupée mais axone continu”.

📖 3. Dégénérescence et repousse nerveuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Dégénérescence wallérienne : La dégénérescence wallérienne est la destruction de la partie distale de la fibre nerveuse après interruption de continuité de l’axone.
• Réinnervation collatérale : La réinnervation collatérale est le mécanisme de récupération après une lésion partielle, en utilisant des voies secondaires proches.
• Réinnervation terminale : La réinnervation terminale est le mécanisme de récupération après une lésion complète, avec croissance depuis le cône nerveux terminal.
• Cellules de Schwann : Les cellules de Schwann prolifèrent et participent à la préparation de la repousse nerveuse après une lésion.

📝 Points essentiels

• Après une lésion partielle, la repousse se fait par réinnervation collatérale.
• Après une lésion complète, la repousse se fait par réinnervation terminale via le cône nerveux terminal.
• La vitesse de repousse nerveuse est de 1 à 5 mm par jour.
• La remyélinisation utilise des segments internodaux plus courts que ceux d’origine.

💡 Astuce mémo

Repousse = 1 à 5 mm/jour, comme un “chemin” qui se reconstruit.

📖 4. Syndrome neurogène périphérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome neurogène périphérique : Le syndrome neurogène périphérique associe des signes moteurs, sensitifs et réflexes traduisant un déficit du SNP.

📝 Points essentiels

• Les réflexes sont abolis ou diminués, ce qui signe un déficit neurogène périphérique.
• Le tonus est abaissé avec une hypotonie.
• La sensibilité est altérée par anesthésie ou hypoesthésie.
• Le déficit moteur se manifeste par une motricité diminuée avec un déficit.

💡 Astuce mémo

Moteur + sensitif + réflexes : le trio du syndrome neurogène périphérique.

📖 5. Plexus brachial et nerfs du membre supérieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Plexus brachial : Le plexus brachial est la structure nerveuse à l’origine des nerfs destinés à l’innervation du membre supérieur.
• Racines C5 à T1 : Les racines C5 à T1 sont les origines segmentaires qui participent à la topographie motrice et sensitive du plexus brachial.
• Troncs secondaires : Les troncs secondaires sont des segments du plexus brachial qui conditionnent l’innervation des territoires distaux.

📝 Points essentiels

• Les nerfs du membre supérieur sont issus du plexus brachial.
• Topographie motrice : C5 = abduction du bras, C6 = flexion du coude, C7 = extension du coude et poignet et doigts, C8 = intrinsèques de la main (NM), T1 = intrinsèques de la main (NU).
• Topographie sensitive : racines et troncs primaires se répartissent selon une face postérieure et une face antérieure, et les troncs secondaires selon des territoires spécifiques.

💡 Astuce mémo

C5→T1 = carte motrice : épaule, coude, coude/poignet-doigts, main NM puis main NU.

📖 6. Paralysie du nerf axillaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf axillaire : Le nerf axillaire est une branche terminale du plexus brachial (C5-C6) qui assure des fonctions motrices et sensitives du moignon de l’épaule.

📝 Points essentiels

• Le nerf axillaire (C5-C6) est décrit comme nerf mixte et participe à l’abduction de l’épaule et aux rotations de l’épaule.
• En cas de lésion, on observe un déficit moteur avec atrophie du deltoïde et des troubles sensitifs du moignon de l’épaule.
• Les étiologies listées sont fracture du col chirurgical de l’humérus, luxation de l’épaule, fracture-luxation, compression avec béquilles axillaires et rupture associée de la coiffe des rotateurs.
• La gêne fonctionnelle est importante avec impossibilité de soulever un poids lié au déficit d’abduction.

💡 Astuce mémo

Axillaire = deltoïde : sans deltoïde, l’abduction devient difficile.

📖 7. Paralysie du nerf radial

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf radial : Le nerf radial est un nerf mixte issu du plexus brachial qui permet surtout l’extension du coude, du poignet et des doigts, ainsi que la supination.

📝 Points essentiels

• Le nerf radial assure notamment l’extension du coude (triceps), l’extension du poignet et des doigts, et la supination de l’avant-bras.
• Étiologies de la lésion : fracture de la partie moyenne de la diaphyse humérale et compression externe entre un plan dur et l’humérus.
• Paralysie radiale haute (creux axillaire) : tous les muscles innervés par le radial sont atteints avec tableau “en fléau”.
• Paralysie radiale moyenne : l’extension du coude est préservée, mais le poignet et les métacarpiens chutent, avec pouce qui ne s’écarte pas.
• Paralysie radiale basse : les extenseurs du poignet sont préservés, et l’atteinte concerne surtout les extenseurs communs des doigts et propres II et V ; l’atteinte sensitive n’existe que si la branche antérieure sensitive est touchée.

💡 Astuce mémo

Haute = tout s’effondre, moyenne = poignet/doigts tombants, basse = poignet tient encore.

📖 8. Paralysie du nerf ulnaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf ulnaire : Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial (C7-C8-T1) qui se divise en une branche sensitive superficielle et une branche motrice profonde.
• Branche motrice profonde : La branche motrice profonde du nerf ulnaire est décrite comme nerf mixte au niveau du poignet et surtout motrice.

📝 Points essentiels

• Le nerf ulnaire naît du TSAI et contribue à la flexion du poignet et des doigts, à la préhension et aux mouvements latéraux des doigts.
• Deux types de lésions sont décrits au niveau du nerf ulnaire : ulnaire haute et ulnaire basse.
• Paralysie ulnaire haute : griffe ulnaire des doigts IV-V, signe de Froment avec perte de la pince pouce-index, et impossibilité de flexion de l’IPD des doigts IV-V.
• Paralysie ulnaire basse : mêmes signes que l’ulnaire haute mais avec présence du fléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs communs profonds IV-V, d’où absence de tendance à l’inclinaison radiale lors de la flexion du poignet et préservation de la flexion de P3 IV-V.

💡 Astuce mémo

Froment = “ça pince moins” : la pince pouce-index perd sa force.

📖 9. Paralysie du nerf médian

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf médian : Le nerf médian est un nerf mixte de la pince pollici-digitale et de la préhension fine, essentiel pour la coordination motrice de la main.
• Pince pollici-digitale : La pince pollici-digitale est l’action de saisie fine utilisant le pouce avec un contact digitisé coordonné par le nerf médian.
• Syndrome du canal carpien : Le syndrome du canal carpien est une compression du nerf médian au poignet sous le rétinaculum des fléchisseurs.

📝 Points essentiels

• Les atteintes hautes et basses du nerf médian se distinguent par le siège : hautes plus rares (coup de couteau, balle ou fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus et compressions) et basses plus fréquentes (plaie antérieure du poignet ou traumatisme fermé avec luxation antérieure du semi-lunaire).
• Paralysie haute du médian : amyotrophie antébrachiale antérieure et thénar externe, main de prédicateur, atrophie de la pulpe du II, anesthésie majeure et troubles trophiques importants.
• Paralysie haute du médian : l’artère humérale est lésée 2 fois sur 3, expliquant une vascularisation insuffisante des doigts I à III.
• Paralysie basse du médian : perte de l’opposition du pouce due à l’atteinte de muscles thénariens externes externes avec paralysie des 2 premiers lombricaux.
• Canal carpien : paresthésies nocturnes dans le territoire sensitif médian, puis amyotrophie thénar affectant la pince pouce-index et chirurgie décompressive en cas de compression prolongée.

💡 Astuce mémo

Canal carpien = paresthésies nocturnes dans les 3 premiers doigts → pince pouce-index qui s’affaiblit.

📖 10. Atteintes C8-T1 et main de singe

🔑 Notions clés & Définitions

• Lésion C8-T1 : La lésion radiculaire C8-T1 correspond à une atteinte du TPI et associe un déficit moteur distal, un déficit sensitif du bord ulnaire et des troubles trophiques majeurs.
• Paralysie de Dejerine Klümpke : La paralysie de Dejerine Klümpke est l’appellation de la lésion radiculaire C8-T1 avec atteinte motrice à topographie distale et pronostic sévère.
• Main de singe : La main de singe est une attitude de main plate décrite pour les atteintes C8-T1 liée à la combinaison des déficits moteurs et au défaut d’opposant du pouce.
• Syndrome de Claude Bernard Horner : Le syndrome de Claude Bernard Horner est un ensemble de signes associé aux lésions C8-T1, incluant ptosis, myosis et énohtalmie avec troubles vasomoteurs et sudation absente.

📝 Points essentiels

• La lésion radiculaire C8-T1 est attribuée au TPI et s’identifie comme une paralysie de Dejerine Klümpke à topographie distale.
• Le déficit sensitif C8-T1 touche la face interne du membre supérieur, le bord ulnaire de la main et les doigts IV-V.
• Les troubles trophiques comprennent une amyotrophie de la main.
• Autres signes C8-T1 : syndrome de Claude Bernard Horner avec ptosis, myosis, disparition du réflexe papillaire, énohtalmie, vasodilatation et absence de sudation cou/face.
• Attitude de main : doigts en griffe par hyperextension des MP et flexion des IP, poignet en extension, et pouce dans le même plan que les autres doigts aboutissant à une main plate dite main de singe.

💡 Astuce mémo

C8-T1 = distale + Horner + main plate (pouce “dans le plan”).

📖 11. Atteintes totales et troncs secondaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Atteinte totale du plexus brachial : L’atteinte totale correspond à une paralysie complète du plexus brachial C5 à T1, regroupant déficits moteurs, sensitifs et trophiques du membre supérieur.
• Tronc secondaire : Les troncs secondaires (TSAE, TSP, TSAI) déterminent des atteintes combinant plusieurs nerfs du membre supérieur selon leur topographie.
• Lésion du TSAE : La lésion du TSAE entraîne une atteinte du nerf musculo-cutané et du nerf médian, décrite comme de meilleur pronostic que les atteintes plus proximales.
• Lésion du TSAI : La lésion du TSAI associe une atteinte tronculaire médiale, avec paralysie complète du nerf ulnaire et partielle du nerf médian.

📝 Points essentiels

• Atteintes totales : elles regroupent l’ensemble des déficits moteurs, sensitifs et trophiques, sont les plus fréquentes (70% des atteintes) et ont un pronostic sévère.
• La topographie proximale du plexus brachial est décrite avec une fréquence : lésions radiculaires C5-C6 (≈20%), C5-C6-C7 (≈3%) et C8-T1 (≈70%), en plus de la mention de lésions complètes.
• Lésion du TSP : provoque une paralysie du nerf radial et du nerf axillaire, avec atteinte d’épaule, de coude, de poignet et des doigts et troubles sensitifs du territoire axillaire et radial.
• Lésion du TSAE : perte d’antépulsion de l’épaule, de flexion du coude, d’une partie des fonctions radiales du poignet, et atteinte sensitive musculo-cutanée et médiane, avec amyotrophie bicipitale/pronateurs/muscles palmaires.
• Lésion du TSAI : déficit moteur ulnaire (flexion du poignet et doigts, thénar/hypothénar, interosseux, lombricaux) avec déficit sensitif complet ulnaire et du cutané médial, et main plate avec griffe médio-ulnaire.

💡 Astuce mémo

TSAE touche MN + musculo-cutané, TSAI touche surtout NU + partiel NM, et TSP mélange radial + axillaire.

📊 Tableaux de synthèse

Médian haut vs médian bas

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre neurapraxie et section axonale : la neurapraxie coupe temporairement la conduction sans perte de continuité axonale.
2. Croire que la dégénérescence wallérienne survient sans interruption axonale : elle fait suite à une interruption de continuité d’axone.
3. Relier à tort la récupération à la seule durée : la repousse est décrite à 1 à 5 mm par jour, mais la nature partielle vs complète change le type de réinnervation.
4. Inverser les tableaux radiaux : haute = “fléau” avec atteinte globale, basse = extenseurs du poignet préservés.
5. Oublier la différence ulnaire haute vs basse : la présence de fléchisseur ulnaire du carpe et de fléchisseurs profonds IV-V explique l’absence de tendance à l’inclinaison radiale et la conservation de flexion de P3 IV-V.
6. Serrer le canal carpien dans “toute la main” : la source décrit surtout des paresthésies dans le territoire du nerf médian avec atteinte des 3 premiers doigts et retentissement sur la pince pouce-index.
7. Confondre main de singe et griffe : C8-T1 décrit une main plate avec pouce dans le plan, alors que l’atteinte ulnaire haute décrit une griffe ulnaire IV-V.

✅ Checklist Examen

1. Décrire la conduction saltatoire et préciser le rôle fonctionnel de la myéline sur la conduction.
2. Nommer les catégories de la classification de Seddon et caractériser la neurapraxie (conduction interrompue, continuité axonale conservée).
3. Expliquer ce qui déclenche la dégénérescence wallérienne et citer ses composantes (Schwann, myéline, macrophages).
4. Distinguer repousse partielle (réinnervation collatérale) et complète (réinnervation terminale par cône nerveux terminal).
5. Donner la vitesse de repousse nerveuse (1 à 5 mm/jour) et préciser le caractère des segments internodaux lors de la remyélinisation.
6. Reconnaître le syndrome neurogène périphérique : réflexes abolis/diminués, hypotonie, déficit moteur et anesthésie/hypoesthésie.
7. Relier le plexus brachial aux racines C5-T1 et restituer la topographie motrice essentielle (C5 abduction, C6 flexion coude, C7 extension coude/poignet/doigts, C8 NM, T1 NU).
8. À partir d’une lésion d’axillaire, associer le territoire moteur (deltoïde, abduction) et le territoire sensitif du moignon d’épaule, et citer au moins 2 étiologies.
9. Pour le radial, associer les fonctions clés (extension et supination) et distinguer haute/moyenne/basse par l’extension du coude et l’état du poignet et des doigts.
10. Pour le radial, identifier au moins une étiologie (fracture diaphyse humérale ou compression externe entre plan dur et humérus).
11. Pour l’ulnaire, distinguer ulnaire haute et ulnaire basse à partir du signe de Froment, de la griffe IV-V et de la conservation ou non des flexions P3 IV-V.
12. Pour le médian, différencier paralysie haute et paralysie basse par les pertes motrices (main de prédicateur vs perte d’opposition du pouce) et les caractéristiques sensitives/trophiques.
13. Expliquer le syndrome du canal carpien : siège au poignet, premiers signes nocturnes, évolution en amyotrophie thénar et retentissement sur la pince pouce-index.
14. Pour C8-T1, citer les signes associés (Claude Bernard Horner) et l’aspect de la main plate dite main de singe avec pouce dans le plan.