Fiche de révision : Introduction à la périnéologie et ses bilans

📋 Plan du Cours

1. Population et champs d'intervention en périnéologie
2. Antécédents généraux, obstétricaux et uro-gynécologiques en bilan périnéal
3. Symptômes urinaires, incontinences et troubles vésicaux en périnéologie
4. Dysuries et bilan uro-dynamique (BUD)
5. Bilan anorectal : continence, dyschésies et critères diagnostiques
6. Troubles de la statique pelvienne et prolapsus
7. Examen clinique périnéal : inspection, toucher rectal et évaluation musculaire
8. Bilan neurologique et histoire de la maladie en périnéologie
9. Examens complémentaires en périnéologie : coloscopie, manométrie, imagerie
10. Bilan manométrique ano-rectal et coordination fonctionnelle
11. Bilan postural global morpho-statique en périnéologie

📖 1. Population et champs d'intervention en périnéologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Périnée antérieur (uro-génital) : région anatomique située à l'avant du périnée, comprenant notamment les structures impliquées dans la fonction urinaire et génitale, telles que la vessie, l'urètre, le vagin, le col de l'utérus, et les muscles et tissus qui soutiennent ces organes.

• Périnée postérieur (ano-rectal) : région située à l'arrière du périnée, englobant les structures liées à la fonction ano-rectale, telles que l'anus, le rectum, et les muscles et tissus qui participent au contrôle sphinctérien et à la stabilité de cette zone.

📝 Points essentiels

• La périnéologie concerne un large éventail de patients, incluant les hommes, les femmes, les enfants, ainsi que les personnes en transition de genre. Elle vise à diagnostiquer, traiter et prévenir les troubles liés à ces régions anatomiques, en tenant compte de la diversité de la population concernée.

• Chez les femmes, la périnéologie intervient notamment dans la gestion des troubles liés à l’accouchement, qui concernent en 2016 environ 20,1 % des accouchements. Ces troubles peuvent toucher le périnée antérieur ou postérieur, selon la nature des lésions ou dysfonctions rencontrées.

• Chez les hommes, la périnéologie traite des dysfonctionnements liés à la sphère uro-génitale, tels que l'incontinence urinaire ou les troubles de la fonction sexuelle, impliquant le périnée antérieur.

• Les enfants peuvent également présenter des troubles du périnée, comme des malformations ou des dysfonctionnements sphinctériens, nécessitant une approche adaptée à leur âge et à leur développement.

• Les personnes en transition de genre constituent une population spécifique, dont les besoins en périnéologie peuvent inclure la reconstruction ou la rééducation du périnée, en lien avec leur parcours médical.

💡 À retenir

La périnéologie couvre une population très diversifiée, avec des interventions ciblant à la fois le périnée antérieur et postérieur, selon les troubles uro-génitaux ou ano-rectaux, ce qui nécessite une approche adaptée à chaque groupe. La prise en charge doit tenir compte de cette diversité pour optimiser les résultats.

📖 2. Antécédents généraux, obstétricaux et uro-gynécologiques en bilan périnéal

🔑 Notions clés & Définitions

• Antécédents généraux : Regroupement des antécédents médicaux comprenant la tendance aux infections urinaires, les maladies gynécologiques, intestinales, respiratoires, orthopédiques, neurologiques, l'hypertension artérielle, les antécédents chirurgicaux et traumatiques, ainsi que les allergies connues.
• Bilan obstétrical : Examen détaillé du parcours obstétrical incluant le nombre de grossesses et de parités, la présence de grossesses multiples, la voie d'accouchement, les épisiotomies, les déchirures, les complications périnatales, le matériel obstétrical utilisé, la durée du travail, la cicatrisation, les troubles mictionnels et anorectaux per et post partum, ainsi que la reprise de l'activité sexuelle et la régularité des cycles menstruels.
• Antécédents uro-gynécologiques : Ensemble des antécédents familiaux et personnels liés à la sphère uro-gynécologique, incluant l'endométriose, le prolapsus, les vaginismes, les interventions chirurgicales telles que l'hystérectomie et les procédures TOT/TVT, ainsi que les pathologies associées comme le syndrome d'hypermobilité pelvienne.

📝 Points essentiels

• Les antécédents uro-gynécologiques comprennent endométriose, prolapsus, vaginismes, interventions chirurgicales, et antécédents familiaux comme endométriose ou enurésie.
• Les antécédents incluent infections urinaires, maladies gynécologiques, intestinales, neurologiques, orthopédiques et chirurgicaux.

💡 À retenir

L'évaluation complète des antécédents médicaux et obstétricaux est essentielle pour un diagnostic périnéal précis.

📖 3. Symptômes urinaires, incontinences et troubles vésicaux en périnéologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinences urinaires : Un ensemble de troubles se traduisant par des pertes involontaires d'urine, incluant notamment l'incontinence à l’effort et l'incontinence par urgenturie, résultant de dysfonctionnements du système de clôture périnéal ou de la vessie.
• Instabilité Vésicale : Un trouble vésical se manifestant par des besoins fréquents et urgents d'uriner, souvent déclenchés par des stimuli externes tels que le froid ou le contact avec l'eau, pouvant entraîner des fuites urinaires.
• Lors de plus :
  • Efforts de poussée lors de plus de 25% des défécations.

📝 Points essentiels

• Les symptômes urinaires incluent sensations de besoin, type de miction, volume uriné et fuites post-mictionnelles.
• L'IUE est liée à une faiblesse du système de clôture périnéal, avec fuites lors d'efforts physiques.
• L'HAV se manifeste par des besoins fréquents, urgents, souvent déclenchés par des stimuli externes comme le froid ou l'eau.

💡 À retenir

La reconnaissance précise des différents types d'incontinence et troubles vésicaux est essentielle pour orienter un traitement adapté.

📖 4. Dysuries et bilan uro-dynamique (BUD)

🔑 Notions clés & Définitions

• Cystomanométrie : Enregistre les pressions vésicales pendant le remplissage via l'introduction d'une sonde dans la vessie (eau stérile injectée pour simuler le remplissage).
• Profilométrie urétrale : Reflète la fonction du sphincter urinaire lors du retrait progressif de la sonde.

📝 Points essentiels

• Le BUD comprend la débitmétrie, cystomanométrie et profilométrie urétrale pour évaluer la fonction vésicale et sphinctérienne.
• La cystomanométrie enregistre les pressions vésicales lors du remplissage via une sonde intra-vésicale.

💡 À retenir

Le bilan uro-dynamique est indispensable pour objectiver les troubles mictionnels et guider la prise en charge.

📖 5. Bilan anorectal : continence, dyschésies et critères diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Score d’incontinence anale de Jorge et Wexner : Méthode d’évaluation qui mesure la sévérité des troubles de l’incontinence anale en prenant en compte différents types d’incontinence et leurs manifestations.
• Critères de Rome III : Ensemble de critères diagnostiques utilisés pour identifier la constipation fonctionnelle, basés sur la présence d’au moins deux symptômes spécifiques depuis au moins 3 mois, avec un début des troubles datant d’au moins 6 mois.

📝 Points essentiels

• Le score de Jorge et Wexner quantifie la sévérité de l’incontinence anale.
• Les dyschésies désignent les troubles de l’exonération, caractérisés par efforts excessifs et vidange incomplète.
• Les critères de Rome III diagnostiquent la constipation fonctionnelle sur la base de symptômes présents depuis au moins 3 mois avec début il y a 6 mois.
• Les troubles de la continence incluent incontinence aux gaz, liquides, solides, actives ou passives, avec délai de continence et salissures.

💡 À retenir

Le score de Jorge et Wexner quantifie la sévérité de l’incontinence anale.

📖 6. Troubles de la statique pelvienne et prolapsus

🔑 Notions clés & Définitions

• Manœuvre des valves : Technique permettant de mettre en évidence une poussée d’une paroi vaginale pour détecter des prolapsus tels que cystocèle, rectocèle, élytrocèle et hystérocèle.
• Troubles de la statique : Manifestations cliniques comprenant pesanteur, sensation de vidange incomplète, extériorisation de prolapsus, béance vaginale ou anale, et salissures par suintement de mucus.

📝 Points essentiels

• La statique pelvienne s’évalue par la position du muscle pubo-rectal et l’angle ano-rectal sur la ligne pubo-coccygienne.
• Un périnée descendant est défini par un angle ano-rectal à plus de 50mm sous la ligne PC lors de poussée ou en exonération.
• Un périnée descendu est caractérisé par un angle à plus de 50mm de la ligne PC dès le repos.
• La manœuvre des valves permet de détecter prolapsus des parois vaginales, comme cystocèle, rectocèle, élytrocèle, hystérocèle.
• Les troubles de la statique se manifestent par pesanteur, sensation de vidange incomplète, prolapsus, béance vaginale ou anale, et salissures.

💡 À retenir

La compréhension des mécanismes de la statique pelvienne est clé pour diagnostiquer et traiter les prolapsus.

📖 7. Examen clinique périnéal : inspection, toucher rectal et évaluation musculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Toucher rectal : examen manuel réalisé par voie anale permettant d’évaluer la qualité des cicatrices, la présence d’hémorroïdes, le tonus musculaire global et les contractions musculaires du rectum et du périnée. Il s’agit d’un examen essentiel pour apprécier la situation anatomique et fonctionnelle du rectum et du périnée.

• Évaluation du tonus musculaire périnéal : démarche consistant à mesurer la tonicité des muscles du périnée, notamment lors de contractions volontaires ou involontaires. Elle permet d’apprécier la force musculaire, la coordination et la capacité de contraction des muscles périnéaux, éléments clés dans la stabilité pelvienne et la continence.

📝 Points essentiels

• L’examen clinique périnéal repose sur deux volets complémentaires : l’inspection et le toucher rectal.

• L’inspection permet d’analyser la qualité des téguments, notamment la présence de cicatrices, d’éventuelles épisiotomies, fissures ou fistules. Elle évalue également la statique pelvienne, c’est-à-dire la position et la stabilité des organes pelviens, à la fois au repos et en contraction. Cette étape est cruciale pour détecter des anomalies visibles ou des déformations pouvant influencer la fonction périnéale.

• Le toucher rectal, quant à lui, offre une évaluation plus approfondie. Il permet de vérifier la qualité des cicatrices, en particulier leur souplesse ou leur rigidité, qui peuvent impacter la mobilité et la fonction musculaire. La présence d’hémorroïdes, leur taille et leur localisation sont également appréciées lors de cet examen. La palpation permet aussi d’évaluer le tonus musculaire global du périnée, en particulier la capacité de contraction des muscles du plan superficiel et profond. La palpation des contractions musculaires volontaires ou involontaires fournit des indications sur la coordination neuromusculaire et la force musculaire.

• Les muscles périnéaux sont organisés en plusieurs strates, classées en sous-cutané, superficiel, profond et pubo-rectal. La connaissance de cette classification permet une évaluation précise et segmentée, facilitant le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

• Enfin, lors du toucher rectal, on évalue aussi la vacuité rectale, c’est-à-dire la présence ou l’absence de selles ou autres contenus dans le rectum, ainsi que l’angle ano-rectal, qui influence la continence et la défécation.

💡 À retenir

L’examen clinique périnéal, combinant inspection et toucher rectal, constitue une étape fondamentale pour une évaluation précise de l’état anatomique et fonctionnel du périnée, essentielle dans la prise en charge des troubles pelviens.

📖 8. Bilan neurologique et histoire de la maladie en périnéologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Périnéologie : discipline médicale qui se concentre sur l’étude, le diagnostic et la prise en charge des dysfonctionnements du périnée, incluant les troubles urinaires, fécaux, sexuels et les douleurs associées. Elle vise à comprendre l’impact des pathologies neurologiques, traumatiques ou dégénératives sur la fonction périnéale.

📝 Points essentiels

• Le bilan neurologique en périnéologie comprend une évaluation précise des réflexes de toux et d’étirement. Ces réflexes sont essentiels pour apprécier la sensibilité et la réactivité du système nerveux périphérique et central impliqué dans la contrôle du périnée. La cartographie des dermatomes des racines nerveuses constitue une étape clé, permettant d’identifier d’éventuelles zones de hypoesthésie ou d’hyperesthésie, ainsi que de localiser précisément les racines nerveuses potentiellement lésées ou altérées.

• L’histoire de la maladie constitue une étape fondamentale du bilan. Elle recueille systématiquement les antécédents médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et traumatiques du patient. Ces éléments fournissent des indices sur l’origine et la chronologie des troubles périnéaux, facilitant la différenciation entre causes neurogènes, mécaniques ou inflammatoires. La connaissance des antécédents obstétricaux est particulièrement importante, notamment en cas de douleurs ou de dysfonctionnements liés à une grossesse ou un accouchement.

• Les éléments cliniques relatifs à la douleur périnéale doivent être précisément recueillis. L’intensité, le siège, les circonstances d’apparition et l’ancienneté des douleurs sont des paramètres clés. La localisation précise permet de cibler la zone neurologique ou musculaire concernée, tandis que la chronologie aide à distinguer une origine aiguë ou chronique. La nature des douleurs, leur mode d’apparition, leur évolution dans le temps, ainsi que leur rapport avec des activités ou des événements précis, orientent le diagnostic.

• Les troubles neurologiques tels que la sclérose en plaques (SEP), la maladie de Parkinson ou le syndrome de la queue de cheval ont une incidence directe sur la fonction périnéale. Ces pathologies neurologiques altèrent la transmission nerveuse ou la motricité, provoquant des dysfonctionnements urinaires, fécaux ou sexuels. Leur reconnaissance dans le bilan permet d’adapter la prise en charge en tenant compte de la composante neurologique sous-jacente.

💡 À retenir

L’intégration du bilan neurologique, comprenant l’évaluation des réflexes et la cartographie dermatomes, avec une anamnèse détaillée, est essentielle pour comprendre les dysfonctionnements périnéaux. Cette approche globale permet d’identifier les causes neurologiques ou traumatiques et d’orienter la prise en charge adaptée.

📖 9. Examens complémentaires en périnéologie : coloscopie, manométrie, imagerie

🔑 Notions clés & Définitions

• **Points douloureux

• Evaluation du tonus** : Appréciation de la tonicité et de la contractilité des muscles périnéaux, réalisée par voie externe ou interne lors de l’examen clinique, pour évaluer la fonction musculaire.

📝 Points essentiels

• La manométrie ano-rectale est l’examen de référence pour évaluer les fonctions anales et rectales.
• L’échographie endo-anale visualise les structures musculaires périnéales.
• Le bilan urodynamique complète l’évaluation fonctionnelle uro-génitale.

💡 À retenir

Les examens complémentaires apportent une précision diagnostique indispensable pour une prise en charge ciblée des troubles périnéaux.

📖 10. Bilan manométrique ano-rectal et coordination fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Nécessité : Condition dans laquelle des manœuvres manuelles sont requises pour faciliter l'exonération dans plus de 25 % des défécations, justifiant la réalisation d'un bilan manométrique ano-rectal.

📝 Points essentiels

• La coordination entre sphincters et rectum est essentielle pour la continence et l’exonération.
• Le PRIC normal est compris entre 50 et 90 cm H2O, le PRIR entre 10 et 20 cm H2O.

💡 À retenir

Le bilan manométrique détaille la fonction musculaire et sensorielle ano-rectale pour guider la rééducation et la prise en charge des troubles sphinctériens.

📖 11. Bilan postural global morpho-statique en périnéologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Chaînes musculaires de flexion/extension : En périnéologie, les chaînes musculaires de flexion et d'extension regroupent les muscles impliqués dans les mouvements de flexion et d'extension des membres inférieurs et du tronc, dont l'équilibre est analysé lors du bilan postural global.
• Pelvi-trochantériens : Les pelvi-trochantériens sont un groupe musculaire situé autour du bassin, jouant un rôle clé dans la stabilité pelvienne et la statique du bassin.
• Caisson abdominal : Le caisson abdominal désigne l'ensemble des muscles abdominaux qui forment une structure de soutien du tronc, évaluée pour son tonus (tonique, lâche, figé) et la présence éventuelle d'une ptose abdominale.
• Bilan Manométrique : Le bilan manométrique est un examen de référence en rééducation périnéale qui mesure la pression, la sensibilité, la compliance et la coordination des sphincters anaux et du rectum.
• Coordination Ano-Rectale : La coordination ano-rectale correspond à la synchronisation entre la contraction du sphincter anal et la relaxation du rectum lors du remplissage, évaluée notamment par la manométrie pour assurer la continence.

📝 Points essentiels

• Le bilan postural analyse les membres inférieurs, la colonne vertébrale, le bassin et les chaînes musculaires.
• L’antéversion et la rétroversion du bassin influencent la statique pelvienne et la fonction périnéale.
• La respiration (haute, basse, paradoxale) est prise en compte dans l’évaluation globale.

💡 À retenir

Le bilan postural analyse les membres inférieurs, la colonne vertébrale, le bassin et les chaînes musculaires.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des examens en périnéologie

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre incontinence d’effort et d’urgence, qui ont des mécanismes différents.
2. Mélanger les troubles de la statique pelvienne avec ceux de la motricité musculaire.
3. Sous-estimer l’importance du bilan neurologique dans les troubles sphinctériens.
4. Confondre les différentes techniques de bilan uro-dynamique, notamment cystomanométrie et profilométrie.
5. Omettre la distinction entre prolapsus et autres troubles de la statique.
6. Négliger l’évaluation posturale dans la prise en charge globale.
7. Confondre les différentes régions du périnée (antérieur vs postérieur) dans l’évaluation.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la connaissance des régions du périnée antérieur et postérieur.
2. Savoir différencier les types d’incontinence urinaire.
3. Maîtriser la technique de cystomanométrie.
4. Savoir interpréter un score de Jorge et Wexner.
5. Connaître les critères de Rome III pour la constipation.
6. Savoir réaliser et analyser une manométrie ano-rectale.
7. Identifier les signes cliniques d’un prolapsus pelvien.
8. Maîtriser l’examen clinique périnéal complet.
9. Comprendre l’impact des troubles neurologiques sur la fonction périnéale.
10. Savoir réaliser un bilan postural global.
11. Connaître les différentes techniques d’évaluation musculaire périnéale.
12. Intégrer l’approche multidisciplinaire en périnéologie.