Fiche de révision : Introduction à la physiologie hépatique

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et vascularisation du foie
2. Histologie hépatique et cellules
3. Fonctions biliaires et métaboliques
4. Métabolisme de la bilirubine
5. Marqueurs biologiques hépatiques
6. Insuffisance hépatocellulaire et exploration
7. Ictères et cholestase
8. Hépatites, cirrhose et fibrose

📖 1. Anatomie et vascularisation du foie

🔑 Notions clés & Définitions

• Veine porte : La veine porte apporte au foie le sang chargé de nutriments provenant de l’intestin.
• Artère hépatique : L’artère hépatique apporte l’oxygène au foie pour assurer sa survie.
• Veines sus-hépatiques : Les veines sus-hépatiques recueillent le sang quittant le foie et rejoignent la veine cave hépatique.
• Lobes hépatiques : Le foie est organisé en quatre lobes, dont deux lobes volumineux et deux petits lobes spécifiques.

📝 Points essentiels

• Le foie pèse environ 2 kilos et est l’organe le plus volumineux du corps humain.
• Il est situé à droite dans la partie supérieure de l’abdomen et est partiellement protégé par les côtes.
• Il est séparé des poumons et du cœur par le diaphragme.
• La vascularisation repose sur 2 apports : veine porte (nutriments) et artère hépatique (oxygène).
• Le sang quitte le foie via les veines sus-hépatiques droite, gauche et sagittale vers la veine cave hépatique.

💡 Astuce mémo

Porte = nutriments, Hépatique = oxygène, Sus-hépatiques = sortie vers cave.

📖 2. Histologie hépatique et cellules

🔑 Notions clés & Définitions

• Lobules hépatiques : Les lobules hépatiques sont de petites unités organisées où circulent vaisseaux sanguins, voies biliaires et types cellulaires.
• Travées de Remak : Les travées de Remak sont des files d’hépatocytes disposés sur une seule épaisseur au sein des lobules.
• Cellules de Kupffer : Les cellules de Kupffer sont des macrophages tissulaires impliqués dans la défense au sein du foie.
• Cellules Ito : Les cellules Ito participent au stockage de la vitamine A au niveau hépatique.

📝 Points essentiels

• Le foie est formé de millions de lobules hépatiques séparés par des vaisseaux et des canaux biliaires.
• Les lobules ont une forme hexagonale d’environ 0,5 mm de diamètre.
• Chaque lobule contient une branche de l’artère hépatique, une branche de la veine porte et un canal biliaire centro-lobulaire.
• Les hépatocytes constituent 75% des cellules et sont riches en glycogène et en lipides.
• Les cellules des sinusoines constituent environ 25% des cellules, dont Kupffer, endothéliales et Ito.

💡 Astuce mémo

75% hépatocytes pour travailler, 25% cellules des sinus pour échanger et défendre.

📖 3. Fonctions biliaires et métaboliques

🔑 Notions clés & Définitions

• Sécrétion biliaire : La sécrétion biliaire correspond à la fabrication et au drainage de la bile vers le duodénum pour la digestion.
• Fonction métabolique du foie : La fonction métabolique correspond à l’homéostasie et au traitement des substrats issus de l’organisme.
• Synthèse des protéines sériques : Le foie produit la plupart des protéines sériques, à l’exception des immunoglobulines (Ig).
• Réservoir vésiculaire : La vésicule biliaire est un réservoir qui concentre la bile entre les repas et la libère lors de la digestion.

📝 Points essentiels

• Le foie produit environ 1 litre de bile par jour et l’achemine vers le duodénum via les canaux biliaires.
• La bile est une glande digestive exocrine et sa sécrétion dépend des voies biliaires intrahépatiques puis principales.
• La bile hépatocytaire est jaune-verdâtre avec un pH basique variant de 7,6 à 8,6.
• La bile est un fluide iso-osmotique au plasma contenant eau, électrolytes, acides biliaires, cholestérol, phospholipides et bilirubine.
• Le foie intervient dans la détoxification et dans la sécrétion biliaire, et participe aux métabolismes glucidique, lipidique et protéique.

💡 Astuce mémo

Bile pour digérer, métabolisme pour équilibrer, détoxification pour protéger.

📖 4. Métabolisme de la bilirubine

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilirubine libre : La bilirubine libre est la fraction non conjuguée, liposoluble, transportée liée à l’albumine vers le foie.
• Bilirubine conjuguée : La bilirubine conjuguée est la forme hydrosoluble obtenue dans l’hépatocyte par glucuro-conjugaison.
• Cycle entéro-hépatique : Le cycle entéro-hépatique correspond au devenir et à la recirculation partielle de la bilirubine conjuguée après sécrétion intestinale.
• Sels biliaires : Les sels biliaires sont des dérivés conjugués d’acides biliaires (glycine ou taurine) qui facilitent la solubilisation des graisses.

📝 Points essentiels

• La bilirubine provient majoritairement de la dégradation des hèmes des GR, après environ 120 jours chez l’adulte et 90 jours chez le nouveau-né.
• Dans le foie, la bilirubine libre est captée puis conjuguée par l’UDP-glycuronyl-transférase à l’acide glucuronique pour former la BRB conjuguée.
• Le transport canaliculaire de la bilirubine conjuguée implique un transporteur de type cMOAT ou MRP2.
• Une partie de la bilirubine conjuguée peut refluer vers le plasma et passer vers le rein, expliquant sa présence dans les urines.
• Dans l’intestin, la bilirubine conjuguée se transforme en urobilinogène et stérobilinogène, puis l’urobiline colore les urines et la stérobiline colore les selles.

💡 Astuce mémo

Libre (albumine) → Foie (conjugaison) → Bile (MRP2) → Intestin (urobiline/stercobiline).

📖 5. Marqueurs biologiques hépatiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Marqueurs de cytolyse : Les marqueurs de cytolyse reflètent la destruction des hépatocytes avec libération d’enzymes intracellulaires dans le sang.
• Marqueurs de rétention : Les marqueurs de rétention reflètent un ralentissement ou un arrêt du flux biliaire entraînant une cholestase.
• Marqueurs d’insuffisance hépatocellulaire : Les marqueurs d’insuffisance hépatocellulaire traduisent une altération de la synthèse hépatique par nécrose cellulaire dominante.
• Marqueurs d’inflammation kupfferienne : Les marqueurs d’inflammation kupfferienne traduisent l’activation des macrophages et l’augmentation de protéines inflammatoires.

📝 Points essentiels

• Les transaminases ALAT et ASAT sont utilisées pour rechercher et évaluer une lyse hépatique du parenchyme.
• ALAT est cytosolique, tandis qu’ASAT est retrouvée dans le cytosol et les mitochondries.
• En cas de cholestase, PAL et GGT augmentent, et l’on observe aussi souvent une augmentation du cholestérol et des sels biliaires.
• Les marqueurs précoces d’insuffisance hépatocellulaire incluent les facteurs de coagulation (I, II, V, VII, IX, X) car leurs demi-vies sont de quelques jours (3–5 j).
• La CRP, l’haptoglobine et la α2-macroglobuline augmentent avec l’activation macrophagique kupfferienne, traduisant un syndrome mésenchymateux-inflammatoire.

💡 Astuce mémo

Cytolyse = transaminases, Cholestase = PAL/GGT, Insuffisance = facteurs de coagulation, Inflammation = CRP et protéines.

📖 6. Insuffisance hépatocellulaire et exploration

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypoalbuminémie : L’hypoalbuminémie traduit une baisse de synthèse hépatique, souvent relativement tardive du fait d’une demi-vie d’environ 19–20 jours.
• Ammoniémie : L’ammoniémie augmente quand l’épuration hépatique diminue, car l’ammonium devient toxique pour le système nerveux.
• Urée : L’urée et l’ammoniac sont surveillés lors d’une diminution de la fonction d’épuration, notamment en insuffisance hépatique.
• Coma hépatique : Le coma hépatique est une complication neurologique liée à l’hyperammoniémie dans le contexte d’insuffisance hépatique.

📝 Points essentiels

• Le mécanisme physiopathologique dominant de l’insuffisance hépatocellulaire est la nécrose cellulaire.
• Le métabolisme protidique est le premier affecté dans l’insuffisance hépatocellulaire.
• La diminution de l’urée s’accompagne d’une augmentation de l’ammoniac lorsque l’épuration est insuffisante.
• La valeur de référence indiquée pour l’ammoniémie est < 40 μmoles/L chez l’homme et la femme.
• L’hyperammoniémie peut entraîner un coma appelé coma hépatique.

💡 Astuce mémo

Albumine tardive (19–20 j), facteurs précoces (3–5 j), puis ammoniémie (toxicité SNC) et coma.

📖 7. Ictères et cholestase

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestase : La cholestase est un ensemble de signes cliniques et biologiques liés à la diminution ou à l’arrêt du flux biliaire.
• Ictère pré-hépatique : L’ictère pré-hépatique correspond à une accumulation de bilirubine non conjuguée lorsque la cause est en amont du foie.
• Ictère intra-hépatique : L’ictère intra-hépatique résulte d’un défaut de glucuro-conjugaison ou d’un trouble des voies biliaires au niveau du foie.
• Ictère post-hépatique : L’ictère post-hépatique correspond à une cause située en aval du foie bloquant l’écoulement biliaire vers l’intestin.

📝 Points essentiels

• La cholestase s’accompagne notamment de l’ictère et du prurit, ce dernier étant attribué à la présence de sels biliaires dans la peau.
• En ictère pré-hépatique, la BRB libre représente plus de 80% de la BRB totale.
• En ictère intra-hépatique par défaut de glucuronoconjugaison, la BRB libre représente aussi plus de 80% de la BRB totale.
• En cholestase intra-hépatique, on observe augmentation de BRB, GGT et PAL, plus cholestérol et sels biliaires.
• Le diagnostic de cholestase doit être complété par une exploration radiologique (échographie, Bili-IRM, TDM) pour l’étiologie.

💡 Astuce mémo

Pré-hépatique = libre >80%, Cholestase = prurit + PAL/GGT.

📖 8. Hépatites, cirrhose et fibrose

🔑 Notions clés & Définitions

• Hépatite : Une hépatite est une inflammation nécrosante aiguë ou chronique du parenchyme hépatique due à un agent.
• Cirrhose : La cirrhose est une maladie du foie due à des agressions répétées avec inflammation chronique, aboutissant à fibrose et nodules de régénération.
• Fibrose hépatique : La fibrose hépatique correspond au remplacement du parenchyme par du tissu fibreux dans le cadre des maladies chroniques du foie.
• Fibrotest : Fibrotest est un score de fibrose utilisant plusieurs paramètres biologiques et des données d’âge et de sexe.

📝 Points essentiels

• Les causes d’hépatites incluent viral, toxique (alcool), médicamenteux (paracétamol), radiations et auto-immunes.
• Les transaminases sont rapportées à des ordres de grandeur de 10 à 100 fois la normale dans les hépatites aiguës et 2 à 4 fois dans les hépatites chroniques.
• La cirrhose se caractérise par atrophie du parenchyme, fibrose hépatique et nodules de régénération.
• Des nodules de grande taille correspondent aux cirrhoses macronodulaires (>10 mm) et les petites aux micronodulaires (<3 mm).
• Pour les scores de fibrose, un score <0,1 élimine la fibrose et un score >0,6 la confirme avec une probabilité de 90.

💡 Astuce mémo

Hépatite = nécrose/inflammation, Cirrhose = fibrose + nodules, Fibrose = score avec seuils <0,1 et >0,6.

📊 Tableaux de synthèse

Tableau des ictères (logique bilirubine et cholestase)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre cytolyse et cholestase : la cytolyse élève surtout les transaminases alors que la cholestase confirme plutôt par PAL et GGT.
2. Interpréter une BRB libre élevée sans logique : une BRB libre >80% oriente vers un mécanisme pré-hépatique ou intra-hépatique par défaut de glucuro-conjugaison.
3. Oublier la toxicité SNC de la bilirubine libre : elle est liposoluble et se fixe à l’albumine pour être transportée.
4. Mélanger les tests d’insuffisance : l’hypoalbuminémie est plutôt tardive, alors que les facteurs de coagulation chutent tôt (demi-vies courtes).
5. Utiliser PAL comme marqueur spécifique de tous les tissus : dans les atteintes osseuses elle augmente chez l’enfant, et en grossesse la fraction placentaire contribue.
6. Ne pas distinguer GGT et PAL dans l’orientation : la GGT est plus précoce et reste normale dans les atteintes osseuses alors que la PAL augmente.

✅ Checklist Examen

1. Décrire la vascularisation du foie : veine porte et artère hépatique, puis sortie par veines sus-hépatiques vers la veine cave hépatique.
2. Reconnaître l’organisation histologique : lobules hexagonaux (~0,5 mm), travées de Remak d’hépatocytes, espace sinusoïdal.
3. Lister les cellules clés : hépatocytes (75%), cellules de Kupffer (défense), cellules endothéliales (barrière/transport), cellules Ito (vitamine A).
4. Expliquer le trajet fonctionnel de la bile : production hépatocytaire vers canalicules, puis canaux jusqu’au cholédoque et duodénum, avec rôle de la vésicule biliaire.
5. Connaître les valeurs et caractéristiques de la bile hépatocytaire : pH basique 7,6 à 8,6 et composition (électrolytes, acides biliaires, cholestérol, phospholipides, bilirubine).
6. Décrire les étapes de la bilirubine : pré-hépatique (formation de la bilirubine libre), intra-hépatique (captation + glucuro-conjugaison), post-hépatique (urobilinogène → urobiline/stercobiline).
7. Savoir pourquoi la bilirubine libre est dangereuse pour le SNC et comment elle est transportée vers le foie.
8. Citer les principaux marqueurs de cytolyse : ALAT (cytosol), ASAT (cytosol+mitochondries), LDH avec ses conditions d’augmentation et ses valeurs physiologiques (240–480 UI/L).
9. Expliquer la cholestase et ses marqueurs : BRB (totale/conjuguée), PAL (confirmation), GGT (plus précoce), et l’intérêt de la 5’-nucléotidase (5’-Nuc <17 U/L).
10. Interpréter l’ictère par type : pré-hépatique (BRB libre >80%), intra-hépatique par glucuro-conjugaison (déficit UDP-glucuronyltransférase), et cholestatique (PAL/GGT + BRB, sels biliaires, urines foncées, selles blanchâtres).
11. Connaître les marqueurs d’insuffisance hépatocellulaire : chute albumine tardive (demi-vie ~19–20 j), chute facteurs de coagulation précoces (demi-vies 3–5 j), baisse urée/hausse ammoniac.
12. Donner le seuil de l’ammoniémie indiqué (<40 μmoles/L) et relier l’hyperammoniémie au coma hépatique.
13. Lister les causes d’hépatites et l’ordre de grandeur des transaminases : 10–100 N en aiguë et 2–4 N en chronique.
14. Décrire la cirrhose : agressions répétées, inflammation chronique, atrophie + fibrose + nodules de régénération, et distinguer macro (>10 mm) vs micro (<3 mm).