Branche maladie : Partie de la sécurité sociale chargée de la prise en charge des dépenses de santé, comprenant la gestion des prestations, le contrôle des soins et la prévention. Elle constitue l’un des quatre piliers de la sécurité sociale.
Service médical de l’Assurance Maladie (AM) : Organisme inscrit dans la loi d’avril 1996, chargé de donner des avis médicaux pour la prise en charge des prestations, de contrôler les abus en matière de soins, d’arrêts de travail et de prestations, ainsi que de contrôler médicalement les établissements et professionnels de santé.
Chirurgien-dentiste conseil (CDC) : Professionnel chargé d’accompagner les praticiens via conseils, contrôle d’activité, missions de conciliation entre patients et praticiens, et de répondre aux demandes de la caisse en matière réglementaire et de facturation.
Contrôle médical : Mission confiée au service médical pour vérifier la conformité des soins, des arrêts de travail et des prestations, en accédant aux dossiers médicaux et en disposant d’une indépendance technique. Il vise à prévenir les abus et garantir la légitimité des prestations.
Commission d’action sociale (CAS) : Instance qui intervient dans la gestion et la mise en œuvre des actions sociales au sein de la branche maladie, pour soutenir les assurés en difficulté.
Le service médical de l’AM joue un rôle central en donnant des avis pour la prise en charge des prestations et en contrôlant les abus liés aux soins. Il intervient également dans le contrôle médical des établissements de santé et des professionnels, en ayant accès aux informations médicales nécessaires dans le cadre de sa mission de service public, tout en respectant l’indépendance technique. Le chirurgien-dentiste conseil (CDC) accompagne les praticiens en leur fournissant conseils, en contrôlant leur activité et en assurant la conciliation entre patients et praticiens. La sécurité sociale organise le financement et le fonctionnement des quatre branches, incluant le contrôle médical et la politique sanitaire menée par les caisses primaires.
La branche maladie de la sécurité sociale repose sur un réseau d’acteurs, notamment le service médical et le CDC, qui assurent la gestion, le contrôle et la régulation des soins, garantissant ainsi une prise en charge adaptée tout en prévenant les abus. La sécurité sociale organise également la politique sanitaire à travers ses instances et ses missions de contrôle.
Installation libérale
L’installation libérale désigne l’exercice d’une profession de santé en indépendant, sans lien de subordination avec un employeur. Elle implique la gestion autonome de l’activité, notamment administrative et financière.
Remplacement professionnel
Le remplacement professionnel consiste pour un praticien à exercer temporairement à la place d’un autre, dans le cadre de l’exercice libéral. Il peut s’effectuer dans toute la France sans inscription multiple au conseil de l’ordre.
Assurance responsabilité civile professionnelle
Il s’agit d’une assurance obligatoire pour couvrir les risques liés à l’exercice de la profession. Elle garantit la prise en charge des dommages causés à des patients ou à des tiers dans le cadre de l’activité professionnelle.
URSSAF
L’Union de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) est l’organisme chargé de collecter les cotisations sociales des professionnels libéraux. L’affiliation à l’URSSAF est obligatoire pour déclarer et payer ces cotisations.
Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
La CPAM est l’organisme local de l’assurance maladie. L’inscription auprès de la CPAM permet de bénéficier de la couverture maladie universelle et de la protection sociale liée à l’exercice libéral.
Avant de commencer l’exercice libéral, il est indispensable de réaliser plusieurs démarches administratives. Il faut d’abord s’inscrire auprès du conseil de l’ordre de sa résidence. En cas de remplacement, il est possible d’intervenir dans toute la France sans faire d’inscription supplémentaire au conseil de l’ordre. Il est également obligatoire de contracter une assurance de responsabilité civile professionnelle pour couvrir les risques liés à l’activité. L’affiliation à l’URSSAF doit être effectuée pour déclarer et payer les cotisations sociales. Par ailleurs, il faut s’inscrire auprès de la caisse de retraite et de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) locale. La déclaration trimestrielle des dates de remplacement est également obligatoire pour assurer la protection sociale du praticien.
Maîtriser les formalités administratives, telles que l’inscription au conseil de l’ordre, l’affiliation à l’URSSAF, à la caisse de retraite et à la CPAM, ainsi que la souscription à une assurance responsabilité civile, est essentiel pour débuter et exercer en libéral en toute conformité. La déclaration régulière des dates de remplacement garantit la protection sociale du professionnel.
Exercice coordonné pluriprofessionnel : Ensemble d’acteurs de santé issus de différentes professions qui travaillent en collaboration autour d’objectifs communs et d’une patientèle partagée, afin d’assurer une prise en charge cohérente et efficace.
Équipes de soins primaires (ESP) : Formations pluridisciplinaires regroupant plusieurs professionnels de santé qui collaborent pour assurer des soins de premier recours, en coordination avec d’autres acteurs du territoire.
Centres de santé (CDS) : Structures regroupant plusieurs professionnels de santé (médecins, infirmiers, etc.) qui proposent des soins accessibles, souvent en secteur 1 ou 2, avec ou sans convention avec l’assurance maladie.
Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : Établissements regroupant plusieurs professionnels de santé libéraux ou salariés, organisés pour offrir une offre de soins coordonnée, souvent avec une gestion commune et une organisation territoriale renforcée.
Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) : Organisation regroupant des professionnels de santé libéraux ou salariés, contractualisée avec l’assurance maladie, active sur un territoire donné, visant à organiser la coordination et la continuité des soins.
L’exercice coordonné regroupe différents professionnels de santé travaillant ensemble autour d’objectifs communs et d’une patientèle partagée, afin d’améliorer la qualité et la continuité des soins. Il existe quatre formes principales d’exercice coordonné : ESP, CDS, MSP et CPTS. Ces structures ou dispositifs favorisent la collaboration interprofessionnelle et l’organisation territoriale des soins. Les CPTS contractuelles avec l’assurance maladie sont actives sur le territoire des Pays de la Loire, illustrant leur rôle dans la structuration territoriale de l’offre de soins.
L’exercice coordonné, sous ses différentes formes, vise à renforcer la collaboration entre professionnels de santé et à organiser efficacement l’offre de soins sur le territoire, notamment à travers les CPTS contractualisées avec l’assurance maladie dans les Pays de la Loire.
Régime des praticiens auxiliaires médicaux conventionnés (PAMc) : régime de protection sociale qui couvre notamment la maternité, la paternité, et les frais de santé, mais exclut l’invalidité et les risques professionnels. Il concerne les auxiliaires médicaux qui ont signé une convention avec la sécurité sociale.
Capital décès : somme versée aux bénéficiaires en cas de décès de l’assuré, destinée à couvrir les frais liés au décès ou à apporter un soutien financier.
Indemnités journalières forfaitaires : sommes versées périodiquement en cas d’arrêt de travail, notamment lors du congé maternité, permettant de compenser la perte de revenus pendant la période d’absence.
Assurance volontaire AT/MP : assurance complémentaire souscrite volontairement pour couvrir les risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles, en complément de la couverture obligatoire.
Cotisations sociales : prélèvements obligatoires effectués par les organismes de sécurité sociale, déclarés via un portail unique, avec transmission automatique aux différents organismes concernés, pour financer la protection sociale.
Le régime PAMc couvre principalement la maternité, la paternité et les frais de santé. Il ne prend pas en charge l’invalidité ni les risques liés aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles. Lors du congé maternité, une cessation d’activité d’au moins 8 semaines est imposée, avec le versement d’indemnités journalières forfaitaires pour compenser la perte de revenus. Les cotisations sociales doivent être déclarées via un portail unique, facilitant leur transmission automatique aux organismes concernés. Il est conseillé de souscrire une assurance volontaire pour couvrir les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles, afin d’assurer une protection complète.
Connaître les droits et obligations en matière de protection sociale, notamment le régime PAMc, permet aux praticiens libéraux de sécuriser leur exercice et d’anticiper efficacement les risques liés à leur activité. La déclaration simplifiée des cotisations sociales et la souscription à une assurance volontaire sont des démarches essentielles pour une protection optimale.
Code de la sécurité sociale : Ensemble de règles organisant le financement, le contrôle médical et la politique sanitaire des caisses primaires. Il encadre notamment la gestion des prestations sociales et la régulation des activités liées à la protection sociale.
Code de la santé publique (CSP) : Cadre législatif régissant le droit des personnes, l’organisation du système de santé, ainsi que les professions médicales. Il définit les obligations et droits des professionnels de santé, notamment en matière d’information et de traçabilité.
Contentieux de la sécurité sociale : Ensemble des litiges relatifs aux prestations sociales, qui sont gérés par des commissions spécialisées. Ces commissions tranchent les différends entre les assurés et les organismes de sécurité sociale.
Droit des professionnels de santé : Ensemble des règles encadrant l’exercice professionnel, notamment en matière d’information préalable au patient, de traçabilité des actes, et de gestion des devis et factures.
Le Code de la sécurité sociale organise le financement, le contrôle médical et la politique sanitaire des caisses primaires, assurant la régulation et la gestion des prestations sociales. Il garantit la conformité des activités liées à la protection sociale.
Le Code de la santé publique (CSP) régit le droit des personnes, notamment leur droit à l’information sur les frais et la prise en charge des soins, ainsi que l’organisation du système de santé. Il impose aux professionnels de santé d’informer préalablement le patient, notamment sur le caractère non remboursable de certains actes et sur les dépassements d’honoraires, avec obligation de fournir des documents garantissant la traçabilité.
Les Commission d’action sociale (CAS) apportent une aide financière aux patients démunis pour certains soins spécifiques, facilitant leur accès aux soins en cas de difficultés financières.
Les contentieux de la sécurité sociale sont traités par des commissions spécialisées, qui gèrent les litiges liés aux prestations sociales, assurant une résolution adaptée des différends entre assurés et organismes.
Les cadres légaux fondamentaux, tels que le Code de la sécurité sociale et le CSP, encadrent strictement l’activité médicale et la protection sociale, garantissant la conformité professionnelle et la transparence dans la relation avec le patient.
Consentement éclairé
AUTEUR (date) : notion selon laquelle le patient doit donner son accord librement, en étant informé de manière complète et compréhensible, avant tout acte médical. Il peut retirer ce consentement à tout moment.
Dossier médical
Objet d’échanges écrits entre praticien et patient, comprenant notamment résultats d’examen, comptes rendus, protocoles, prescriptions, et correspondances. Il doit être accessible au patient et aux experts, et doit contenir toutes les annotations relatives aux actes effectués, qu’ils soient remboursables ou non.
Information préalable
Obligation pour le praticien de fournir au patient, de façon complète et orale, toutes les données nécessaires pour qu’il puisse donner un consentement éclairé. L’information doit être retranscrite dans le dossier médical.
Devis obligatoire
Document écrit détaillant le coût des soins, obligatoire dès qu’il existe un reste à charge, notamment pour prothèses et orthodontie. Il doit être remis avant la réalisation des actes.
Article L 1111-2 du CSP
Dispositions légales précisant que le patient doit recevoir une information complète, adaptée et accessible, et que le consentement doit être recueilli préalablement à tout acte médical.
Le consentement libre et éclairé est obligatoire avant tout acte médical, avec la possibilité pour le patient de le retirer à tout moment. L’information doit être complète, orale, et retranscrite dans le dossier médical, accessible au patient et aux experts. Le dossier médical doit être complet, comporter un maximum d’informations médicales, et respecter les recommandations établies par la HAS. Tout refus de traitement doit être noté dans le dossier pour garantir la traçabilité. Le devis écrit est obligatoire dès qu’il y a un reste à charge, notamment pour les prothèses et orthodonties. La tenue rigoureuse du dossier médical permet de protéger juridiquement et éthiquement le patient, en assurant une transparence totale et une documentation fiable.
Le respect du consentement éclairé et la tenue précise du dossier médical garantissent la protection juridique et éthique du patient, en assurant une information transparente et une documentation rigoureuse.
Convention dentaire nationale : Accord encadrant les relations entre les chirurgiens-dentistes et l’assurance maladie pour la période 2023-2028, précisant notamment les modalités de facturation, de prise en charge et de relations avec les patients.
Facturation des actes : Processus de déclaration et de paiement des actes réalisés par le chirurgien-dentiste, qui doit respecter les règles fixées par la convention, notamment en matière de télétransmission.
Télétransmission : Transmission électronique obligatoire des feuilles de soins par le professionnel de santé à l’assurance maladie, permettant la prise en charge rapide et conforme des actes.
Devis pour actes NPC : Document obligatoire dès 70 € de dépassement d’honoraires pour les actes non pris en charge (NPC), destiné à informer le patient du coût et des éventuelles démarches de remboursement.
Certificat de conformité : Document remis au patient pour les dispositifs médicaux sur mesure, attestant que le dispositif respecte les normes et exigences réglementaires en vigueur.
La convention dentaire encadre les relations entre chirurgiens-dentistes et assurance maladie pour la période 2023-2028, assurant une harmonisation des pratiques. La facturation doit impérativement respecter ces règles, notamment par la télétransmission obligatoire des feuilles de soins, qui garantit la conformité et la rapidité de la prise en charge. Lorsqu’un acte non pris en charge (NPC) dépasse 70 €, un devis doit être remis au patient, afin d’assurer transparence et information. Enfin, pour les dispositifs médicaux sur mesure, le certificat de conformité doit être fourni au patient, attestant de leur conformité aux normes.
La conformité à la convention dentaire 2023-2028, notamment via la facturation et la télétransmission, est essentielle pour garantir une relation claire avec les patients et l’assurance maladie, tout en assurant la transparence et la conformité réglementaire.
Campagnes nationales d’échanges confraternels : Initiatives visant à promouvoir la communication et la collaboration entre professionnels de santé, afin d’améliorer les pratiques cliniques et la prévention, notamment en matière d’utilisation des antibiotiques ou de traitements endodontiques.
Evidence-Based Dentistry (EBD) : Approche qui consiste à promouvoir des soins bucco-dentaires fondés sur des preuves scientifiques, afin d’assurer une pratique clinique optimale et actualisée.
Prévention bucco-dentaire : Ensemble des actions visant à réduire l’incidence des maladies bucco-dentaires, notamment par des campagnes ciblées, l’éducation et la promotion de comportements sains.
Antibiorésistance : Résistance développée par des bactéries face aux antibiotiques, constituant un enjeu majeur de santé publique, intégré dans les recommandations pour limiter leur usage inapproprié.
Génération sans carie : Campagne lancée pour renforcer la prévention chez les jeunes, visant à réduire l’apparition de caries et à promouvoir des habitudes de soins adaptées dès le plus jeune âge.
Les campagnes nationales d’échanges confraternels ont pour objectif d’améliorer les pratiques cliniques et la prévention, notamment en ce qui concerne l’usage des antibiotiques et les traitements endodontiques. Elles favorisent la communication entre professionnels pour une meilleure prise en charge.
L’Evidence-Based Dentistry (EBD) est mise en place pour promouvoir des soins basés sur des preuves scientifiques, afin d’assurer une pratique clinique conforme aux connaissances actuelles. Elle vise à améliorer la qualité des soins et à renforcer la confiance des patients.
La campagne 2025 « Génération sans carie » cible la prévention renforcée chez les jeunes, en encourageant des comportements favorables à la santé bucco-dentaire dès l’enfance, dans le but de réduire durablement l’incidence de la carie.
La lutte contre l’antibiorésistance constitue un enjeu majeur, intégré dans les recommandations, pour limiter l’usage inapproprié des antibiotiques en odontologie et préserver leur efficacité à long terme.
L’intégration des campagnes nationales et de l’EBD permet d’améliorer la qualité des soins et de renforcer la prévention, notamment en ciblant la réduction de la carie chez les jeunes et en limitant l’usage des antibiotiques pour lutter contre l’antibiorésistance.
Zonage sanitaire : Organisation territoriale qui répartit les professionnels et établissements de santé afin de garantir l’accès aux soins pour la population. Il vise à équilibrer l’offre de soins selon les besoins locaux.
Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (CARSAT) : Organisme qui accompagne les patients en difficulté d’accès aux soins, notamment en leur apportant un soutien spécifique pour faciliter leur prise en charge.
Difficultés d’accès aux soins : Situations où des patients rencontrent des obstacles pour consulter un professionnel ou bénéficier d’un établissement de santé, nécessitant une intervention ou un accompagnement particulier.
Conseiller relations professionnels de santé : Personne chargée de faciliter les relations administratives et conventionnelles entre les professionnels de santé et l’assurance maladie, afin d’optimiser la coordination et la conformité des pratiques.
Chargé de mission relation conventionnelle : Responsable de la gestion et de l’adaptation des conventions entre les professionnels de santé et l’assurance maladie, dans le but d’améliorer la politique de santé territoriale.
Le zonage sanitaire organise la répartition des professionnels et établissements pour garantir l’accès aux soins. Il prévoit une révision au minimum tous les deux ans, conformément à la Loi Valletoux (article L. 1434-4 du Code de Santé Publique). En cas de cessation d’activité d’un professionnel, celui-ci dispose d’un délai maximal d’un an pour désigner un successeur. Passé ce délai, la commission paritaire départementale (CPD) attribue le conventionnement disponible à un autre professionnel.
La CARSAT joue un rôle clé en accompagnant les patients en difficulté d’accès aux soins, notamment en leur apportant un soutien spécifique. Par ailleurs, des dispositifs d’incitation et de maintien de l’installation existent dans les zones très sous-dotées, notamment pour valoriser la prise en charge des publics fragiles. Depuis le 25 février 2024, la séance d’habituation pour les patients en situation d’handicap sévère a été valorisée à 23 euros, avec un plafond de 5 utilisations par patient.
Des mesures spécifiques ont été mises en place pour étendre le bilan parodontal et la déclaration de soins en ALD à plusieurs pathologies (insuffisance cardiaque, VIH, polyarthrite, etc.), afin d’améliorer l’accès aux soins pour ces populations. À partir du 1er janvier 2025, un bilan bucco-dentaire peut être réalisé par un chirurgien-dentiste dans les 12 mois suivant l’entrée d’un patient en EHPAD ou ESMS, pour un coût de 40 euros.
Les instances conventionnelles, réunissant syndicats et assurance maladie, jouent un rôle dans l’adaptation de la politique de santé territoriale, notamment par la négociation et la mise en œuvre de conventions. La facturation des actes se fait selon la NGAP pour les actes cliniques et la CCAM pour les actes techniques, avec une prise en charge qui a été réduite de 70% à 60% pour certains actes cliniques depuis octobre 2023.
Le zonage sanitaire organise la répartition territoriale des soins pour garantir un accès équitable, soutenu par des dispositifs d’incitation et des acteurs comme la CARSAT ou les instances conventionnelles, afin d’adapter l’offre de soins aux besoins locaux.
| Thème | Notions clés | Acteurs principaux | Objectifs | Références/Auteurs |
|---|---|---|---|---|
| Organisation de la sécurité sociale | Branche maladie, service médical de l’AM, CDC, contrôle médical, CAS | Service médical de l’AM, CDC, caisses de sécurité sociale | Garantir la prise en charge adaptée, prévenir les abus, assurer la régulation des soins | Aucun auteur mentionné |
| Exercice libéral et démarches | Installation libérale, remplacement professionnel, responsabilité civile, URSSAF, CPAM | Professionnels de santé libéraux, URSSAF, CPAM, conseil de l’ordre | Formaliser l’exercice en conformité, couvrir les risques professionnels | Aucun auteur mentionné |
| Exercice coordonné en santé | Équipes de soins primaires, CDS, MSP, CPTS | Professionnels de santé, structures territoriales | Organiser la collaboration pour une meilleure prise en charge globale | Aucun auteur mentionné |
| Protection sociale en libéral | Régime PAMc, capital décès | Auxiliaires médicaux conventionnés | Assurer une protection sociale adaptée aux praticiens auxiliaires | Aucun auteur mentionné |
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1. Quelle est la conséquence principale de la mission du service médical de l'Assurance Maladie dans la gestion des soins ?
2. Quelle est la fonction principale du service médical de l’Assurance Maladie et du chirurgien-dentiste conseil (CDC) dans l’exercice libéral ?
Mémorisez les concepts clés de Introduction à la santé et sécurité sociale avec 18 flashcards interactives.
Branche maladie — définition ?
Partie de la sécurité sociale gérant les dépenses de santé.
Service médical de l’AM — rôle ?
Donner des avis, contrôler les soins et prévenir les abus.
Chirurgien-dentiste conseil — mission ?
Accompagner, contrôler et concilier avec les praticiens.
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