Fiche de révision : Introduction à l'amputation et rééducation

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Étiologie des amputations
3. Chirurgie de l’amputation
4. Particularités selon le membre
5. Pathologies et douleurs du moignon
6. Prise en charge pré et postprothétique

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Amputation : L’amputation est l’absence ou l’ablation de tout ou partie d’un membre.
• Amputés membres supérieurs : Les amputés des membres supérieurs regroupent les pertes de membre situées du bras à l’avant-bras et des désarticulations d’épaule.
• Amputés membres inférieurs : Les amputés des membres inférieurs regroupent les pertes de membre situées du tibia au fémur et jusqu’aux niveaux de désarticulation.
• Mortalité post-amputation : La mortalité post-amputation décrit l’augmentation du risque de décès dans les années suivant l’acte chez les amputés.

📝 Points essentiels

• Les femmes représentent 31% des amputés et les hommes 69% des amputés.
• Les amputés des membres supérieurs correspondent à environ 5% de la population des amputés.
• Parmi les membres supérieurs, 70% sont au niveau de l’avant-bras, 28% au niveau du bras et 1% à la désarticulation d’épaule.
• Parmi les membres inférieurs, 47% sont au niveau du tibia et 52% au niveau du fémur.
• Après une amputation, 30% meurent la 1ère année, 50% dans les 3 ans et 70% dans les 5 ans.
• La mortalité de l’amputé est 5 fois supérieure à la normale.

📖 2. Étiologie des amputations

🔑 Notions clés & Définitions

• Amputations vasculaires : Les amputations vasculaires sont liées à des atteintes circulatoires menant à l’ischémie prolongée et aux échecs de revascularisation.
• Amputations traumatiques : Les amputations traumatiques résultent d’accidents, d’infections, de brûlures ou de gelures entraînant des lésions irréversibles.
• Amputations par tumeurs : Les amputations par tumeurs sont réalisées pour traiter une atteinte tumorale d’un membre.
• Amputations congénitales : Les amputations congénitales concernent des absences ou arrêts de développement présents dès la naissance.

📝 Points essentiels

• Pour les membres inférieurs, les causes vasculaires représentent 80% (diabète, tabac, AOMI, ischémie prolongée, échec de pontage).
• Pour les membres inférieurs, les causes traumatiques représentent 18% (AVP, AT, infections, brûlures, gelures).
• Pour les membres inférieurs, tumeurs et causes congénitales représentent chacune 1%.
• Pour les membres supérieurs, les causes traumatiques représentent 83%, les autres 11% et les malformations 6%.
• En moyenne, il est indiqué une amputation chez un patient diabétique toutes les 20 secondes dans le monde.

📖 3. Chirurgie de l’amputation

🔑 Notions clés & Définitions

• Principes de Larrey : Les principes chirurgicaux associés à Dominique-Jean Larrey décrivent une pratique d’amputation rapide et structurée pendant le Premier Empire.
• Angle de FARABEUF : L’angle de FARABEUF correspond au repère opératoire utilisé pour orienter la découpe lors de la désarticulation ou de l’amputation.
• Capitonnage : Le capitonnage désigne une fermeture en plans visant à remettre en contact des tissus (dont les muscles) pour stabiliser l’extrémité.
• Ligature distale : La ligature distale correspond à la mise en sécurité des vaisseaux en les liant le plus loin possible dans la dissection.

📝 Points essentiels

• Les étapes de l’amputation sont présentées comme : bon geste, bonne rééducation, bon appareillage.
• Le périoste est décrit comme indispensable à la vascularisation et à la croissance osseuse en épaisseur, à l’origine des cals osseux.
• La section des nerfs est indiquée très haut avec enfouissement dans les tissus mous pour prévenir les névromes.
• Les vaisseaux sont ligaturés le plus loin possible et les muscles sont suturés en agonistes/antagonistes après mise en contact des tissus.
• Pour l’orientation de la découpe, il est fait référence à la section de l’angle de FARABEUF et au travail en recoupe proximale.
• Le capitonnage est décrit en 2 plans.

💡 Astuce mémo

FARABEUF = forme d’angle à sectionner avant de suturer (capitonnage en 2 plans).

📖 4. Particularités selon le membre

🔑 Notions clés & Définitions

• Rotationplasty : La rotationplasty est une particularité d’amputation présentée comme une option pour le membre inférieur.
• Keep Walking : Keep Walking désigne une particularité d’amputation mentionnée pour permettre une marche au quotidien malgré la perte de membre.
• Amputation de VAN NESS / BORGREVVE : L’amputation de VAN NESS / BORGREVVE correspond à un type particulier d’amputation du membre inférieur cité dans le cours.
• T.M.R Targeted Muscle Reinnervation : La T.M.R. est une technique de réinnervation musculaire ciblée utilisée pour améliorer la commande d’une prothèse myoélectrique.

📝 Points essentiels

• Le niveau d’amputation est déterminé par l’étiologie, avec un bilan pré-op incluant oxymétrie et imagerie et une équipe chirurgien/rééducateur/prothésiste.
• Pour le membre inférieur, le contrôle et la suspension peuvent poser problème si le moignon est court.
• Pour l’amputation de cuisse, les déséquilibres induits et les limites (supérieures et inférieures) sont à prendre en compte pour la prothèse.
• Dans les considérations énergétiques, le surcoût énergétique est indiqué à 60% de consommation d’O2 chez le TF et multiplié par 2 chez le TF.
• Pour le membre supérieur, la prise en charge inclut une dimension psychologique liée à l’image corporelle.
• Dans le membre supérieur, la rééducation travaille sur deux groupes musculaires et la T.M.R. vise la commande d’une prothèse myoélectrique.

📖 5. Pathologies et douleurs du moignon

🔑 Notions clés & Définitions

• Moignon ouvert : Le moignon ouvert correspond à une configuration anatomique discutée pour l’optimisation du moignon d’appareillage, avec des critères de forme, tonus, revêtement cutané et vascularisation.
• Moignon fermé : Le moignon fermé correspond à une autre configuration anatomique présentée, utilisée pour définir l’optimisation attendue du moignon.
• Fantôme : La douleur dite du membre fantôme correspond à une perception douloureuse alors que le segment amputé n’est plus présent.
• Névrome : Le névrome est une complication nerveuse décrite comme pouvant être précoce puis tardive, avec mécanismes de repousse et d’hyperpression.

📝 Points essentiels

• Deux catégories sont présentées pour l’extrémité : moignon ouvert et moignon fermé.
• Le moignon idéal est décrit comme ayant longueur optimale, forme cylindrique, tonique, bon revêtement cutané et bonne vascularisation.
• La douleur du fantôme est indiquée à 100% et peut être décrite comme normal ou déformé.
• Les névromes sont décrits avec une phase précoce (repousse axonale et hyperpression) puis une phase tardive incluant des éphapses et une stimulation nociceptive.
• Les douleurs incluent des algies diffuses (sciatique, articulation, arthrose, sollicitation controlatérale) et des composantes articulaires.
• Le traitement mentionne antalgiques (paliers I II III), miroir, physiothérapie et hypnose.

💡 Astuce mémo

Fantôme = 100% ; Névrome = précoce repousse/hyperpression puis tardif éphapses.

📖 6. Prise en charge pré et postprothétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Réinsertion : La réinsertion désigne la reprise progressive de la vie sociale et des activités, intégrée à la prise en charge postprothétique.
• Prothèse provisoire : La première prothèse provisoire correspond à l’étape de mise en place initiale destinée à accompagner la progression fonctionnelle.
• P.E.C douleur et psychologique : La P.E.C regroupe des dimensions de douleur et de retentissement psychologique suivies pendant la période de prise en charge.
• Autonomisation avec la prothèse : L’autonomisation avec la prothèse correspond à l’acquisition d’autonomie grâce à l’appareillage et aux apprentissages associés.

📝 Points essentiels

• En pré et postprothétique, la prise en charge décrit une progression allant de la cicatrisation à l’autonomie.
• La période post-prothétique inclut le travail articulaire et musculaire et vise aussi l’autonomie sans appareillage puis avec la prothèse.
• La mise en fonction comprend l’équilibre, la marche et la gestion des escaliers.
• La réinsertion inclut domicile, éducation et reprise du sport.
• La synthèse aboutit à la réalisation de la première prothèse provisoire.
• La P.E.C. intègre douleur et dimension psychologique dans l’accompagnement.

📅 Repères chronologiques

1. 1766-1842Dominique-Jean Larrey (dates de vie)
2. 1804-1814Premier Empire (période associée à Larrey)
3. 8 février 1807Bataille d’Eylau où il pratique 800 amputations en 3 jours
4. 2003Mention d’une mortalité 5 fois supérieure à la normale
5. 2009Hambleton & al., Diabetes Care 2009 (mortalité post-amputation)
6. 2015International Working Group on the Diabetic Foot, 2015 (amputation toutes les 20 secondes)
7. janvier 2016Naissance de Lames de Joie

📊 Tableaux de synthèse

Moignon ouvert versus moignon fermé

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre étiologie par membre : les membres supérieurs sont dominés par le traumatique (83%), pas par les vasculaires.
2. Inverser les pourcentages du membre inférieur : au niveau du tibia (47%) et du fémur (52%), ce n’est pas 50/50.
3. Oublier que la mortalité est chiffrée à plusieurs horizons (1 an, 3 ans, 5 ans) après l’amputation.
4. Penser que la douleur du fantôme n’existe que parfois : elle est indiquée à 100% dans le cours.
5. Relier les phases du névrome à tort : phase précoce repousse/hyperpression puis phase tardive avec éphapses.
6. Se tromper sur la prothèse myoélectrique : la commande est reliée à la réinnervation ciblée (T.M.R.) dans les éléments du cours.
7. Croire que le niveau d’amputation dépend seulement de l’anatomie : le cours insiste sur l’étiologie et sur le bilan pré-op (oxymétrie et imagerie).

✅ Checklist Examen

1. Définir précisément l’amputation comme absence ou ablation de tout ou partie d’un membre.
2. Connaître la répartition hommes/femmes des amputés (31% femmes, 69% hommes).
3. Citer la part approximative des amputés des membres supérieurs parmi l’ensemble des amputés (environ 5%).
4. Donner la répartition des niveaux pour le membre supérieur : 70% avant-bras, 28% bras, 1% désarticulation d’épaule.
5. Donner la répartition des niveaux pour le membre inférieur : 47% tibia et 52% fémur.
6. Donner les pourcentages de mortalité post-amputation : 30% à 1 an, 50% à 3 ans, 70% à 5 ans.
7. Relier les causes aux membres : 80% vasculaires et 18% traumatiques pour le membre inférieur.
8. Connaître les proportions des causes pour le membre supérieur : 83% traumatiques, 11% autres, 6% malformations.
9. Expliquer les principes opératoires cités : capitonnage en 2 plans, ligature distale, nerfs sectionnés très haut et enfouis.
10. Identifier le rôle du périoste dans la vascularisation et la croissance osseuse en épaisseur et la formation des cals osseux.
11. Citer les caractéristiques du moignon idéal : longueur optimale, forme cylindrique, tonique, bon revêtement cutané et bien vascularisé.
12. Reconnaître les catégories de douleur : douleur du fantôme (normal/déformé) et névrome (précoce puis tardive).
13. Lister les options de traitement mentionnées : antalgiques paliers I II III, miroir, physiothérapie et hypnose.
14. Décrire l’ordre général de la prise en charge : cicatrisation puis travail articulaire/musculaire, autonomie sans appareillage puis avec la prothèse, et réalisation de la première prothèse provisoire.