Fiche de révision : Introduction aux AVC et leur prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Définition et classification des accidents vasculaires cérébraux (AVC)
2. Épidémiologie et impact des AVC en France
3. Facteurs de risque modifiables et non modifiables des AVC
4. Étiologies principales des AVC ischémiques et hémorragiques
5. Physiopathologie des lésions cérébrales et vascularisation cérébrale
6. Manifestations cliniques des AVC selon les territoires artériels
7. Prise en charge initiale et prévention secondaire des AVC
8. Rééducation post-AVC : bilan, complications et outils d’évaluation

📖 1. Définition et classification des accidents vasculaires cérébraux (AVC)

🔑 Notions clés & Définitions

• Transitoire : Type d'AVC caractérisé par une durée des signes inférieure à 1 heure sans lésion visible à l’imagerie.
• AVC hémorragique : Type d’AVC constitué par une durée des signes supérieure à 24 heures avec lésions visibles à l’imagerie, dû à une hémorragie cérébrale.

📝 Points essentiels

• Les AVC se divisent en deux types principaux : ischémique (80%) et hémorragique (20%).
• AVCI jonctionnels : Atteinte sur plusieurs territoires 5.AIT : accident ischémique transitoire AIT Carotidien - Cécité monoculaire transitoire ou amaurose fugace : perte de la vue d’un œil pendant une courte durée, souvent <5mn = ischémique dans le territoire de l’Artère ophtalmique - Aphasie : en cas d’atteinte de l’hémisphère dominant - Déficit moteur unilatéral - Troubles sensitifs unilatéraux AIT vertébro- basilaires Sont très évocateurs, surtout si associés : - Drops –attack : chute sans troubles de conscience par perte du tonus des MI, se relève aussitôt - Déficit sensitivomoteur bilatéral (+++) ou à bascule - Ataxie cérébelleuse - Troubles visuels : ▪HLH (ischémie occipitale unilatérale) ▪Cécité corticale ( ischémie bilatérale) Hémorragie intra parenchymateuse - Pas de systématisation artérielle - Céphalées+ fréquentes et plus sévères - Vomissements - Troubles de la conscience sont plus précoces (HTIC).

💡 À retenir

Comprendre précisément la définition et la classification des AVC est essentiel pour distinguer les urgences médicales et orienter le diagnostic et la prise en charge.

📖 2. Épidémiologie et impact des AVC en France

🔑 Notions clés & Définitions

• Incidence des AVC en France : fréquence annuelle d’apparition des accidents vasculaires cérébraux, estimée à environ 140 000 cas par an.
• Mortalité liée aux AVC : nombre annuel de décès attribuables à ces accidents, qui s’élève à environ 40 000 en France.
• Handicaps post-AVC : déficiences lourdes ou invalidantes qui persistent après l’accident, touchant environ 30 000 personnes chaque année.
• Rang des AVC dans la morbidité et mortalité : ils occupent la première place en termes de morbidité, la deuxième cause de démence après Alzheimer, et la troisième cause de mortalité après l’infarctus du myocarde et le cancer.

📝 Points essentiels

• En France, environ 140 000 AVC surviennent chaque année, ce qui en fait un enjeu majeur de santé publique.
• Un quart des AVC concerne des patients de moins de 65 ans, soulignant leur impact sur une population relativement jeune.
• Les AVC causent environ 40 000 décès par an, représentant une mortalité significative.
• Ils entraînent aussi 30 000 handicaps lourds annuels, contribuant à une charge importante pour les soins et la réadaptation.
• Sur le plan de la santé publique, les AVC sont la première cause de morbidité, la deuxième cause de démence (après Alzheimer) et la troisième cause de mortalité, après l’infarctus du myocarde et le cancer.

💡 À retenir

La fréquence et la gravité des AVC en France soulignent l’importance de leur prévention et d’une prise en charge adaptée pour réduire leur impact sur la santé publique.

📖 3. Facteurs de risque modifiables et non modifiables des AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles : Altérations de la fonction ou de la structure du cerveau, pouvant résulter d’un AVC ou d’autres pathologies neurologiques.
• Syndrome : Ensemble de signes cliniques caractéristiques d’une pathologie, pouvant inclure des troubles neurologiques, cognitifs ou comportementaux.

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque non modifiables incluent l’âge, qui augmente la probabilité d’AVC avec le vieillissement, et la migraine, notamment lorsqu’elle est associée au tabac. Ces éléments ne peuvent pas être modifiés mais doivent être pris en compte dans l’évaluation du risque.

• Les facteurs de risque modifiables majeurs sont :

• L’hypertension artérielle (HTA), qui multiplie par 4 à 7 le risque d’AVC, souvent silencieuse au début.

• L’hyperlipidémie, liée à une augmentation du cholestérol sanguin.

• Le diabète, qui favorise la vascularisation défectueuse.

• L’alcoolisme, en particulier lorsqu’il dépasse 3 verres par jour.

• Le tabac, qui contribue à l’athérosclérose et à la thrombose.

• La contraception oestroprogestative, surtout lorsqu’elle est associée au tabac.

• L’obésité, facteur de risque cardiovasculaire global.

• Le syndrome d’apnée du sommeil, associé à une hypertension nocturne.

• L’hyperhomocystéinémie, souvent liée à une carence vitaminique, indécelable cliniquement.

• Les troubles de la coagulation, qui augmentent la tendance à la thrombose.

• La consommation de drogues, pouvant provoquer des vasospasmes ou des embolies.

• L’HTA est un facteur majeur, augmentant considérablement le risque d’AVC, et peut être silencieuse dans ses phases initiales.

• L’hyperhomocystéinémie, quant à elle, ne présente pas de signes cliniques évidents et est liée à une carence en vitamines.

💡 À retenir

Connaître les facteurs de risque modifiables et non modifiables permet d’orienter la prévention primaire et secondaire des AVC en ciblant efficacement les éléments modifiables.

📖 4. Étiologies principales des AVC ischémiques et hémorragiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Cardiopathie emboligène : Dysfonctionnement cardiaque provoquant une accumulation de sang dans les ventricules, favorisant la formation de caillots pouvant migrer vers le cerveau et causer un AVC ischémique.
• Hémorragie intra-parenchymateuse : Saignement dans le tissu cérébral souvent causé par l'hypertension artérielle, la rupture de malformations artério-veineuses, des troubles de l'hémostase, des tumeurs cérébrales, une artérite cérébrale ou des anévrismes mycotiques.
• Infarctus du myocarde : Événement cardiaque aigu résultant de l'obstruction des artères coronaires, représentant une cause majeure de mortalité et pouvant être associé aux accidents vasculaires cérébraux.
• Surtout associée au tabac : Facteur de risque lié à la contraception oestroprogestative et à la migraine, qui augmente la probabilité d'accidents vasculaires cérébraux.

📝 Points essentiels

• Les AVC ischémiques sont principalement causés par l’athérosclérose, la cardiopathie emboligène et les lacunes liées à l’hypertension artérielle.
• D’autres causes d’AVC ischémiques incluent la dissection artérielle, l’artérite, la migraine compliquée, le syndrome des anticorps antiphospholipides, les coagulopathies, les états pro-thrombotiques, les maladies métaboliques rares et l’iatrogénie.
• Les hémorragies intra-parenchymateuses sont souvent dues à l’hypertension artérielle, la rupture de malformations artério-veineuses, les troubles de l’hémostase, les tumeurs cérébrales, l’artérite cérébrale et les anévrismes mycotiques.
• Les causes hémorragiques ne suivent pas une systématisation artérielle stricte et constituent des urgences médicales.

💡 À retenir

Connaître les causes spécifiques des AVC ischémiques et hémorragiques est fondamental pour orienter le diagnostic étiologique et la stratégie thérapeutique.

📖 5. Physiopathologie des lésions cérébrales et vascularisation cérébrale

🔑 Notions clés & Définitions

• Système carotidien : Système vasculaire comprenant la carotide externe et interne, irrigant principalement l'avant du cerveau via des artères telles que la moyenne, antérieure, choroïdienne antérieure, ophtalmique et communicante postérieure.
• Artères cérébrales : ▪ Artères du tronc cérébral

📝 Points essentiels

• Les lésions ischémiques résultent d’une diminution de l’apport sanguin en oxygène et glucose, pouvant être transitoires (AIT) ou entraîner une destruction cellulaire (AVC constitué).
• Les lésions hémorragiques correspondent à la présence de sang dans le parenchyme cérébral ou dans les espaces arachnoïdiens.
• Le cerveau est irrigué par deux systèmes : le système carotidien en avant et le système vertébro-basilaire en arrière.
• Le polygone de Willis est un cercle d’anastomoses entre ces deux systèmes, permettant une redistribution du flux sanguin en cas d’occlusion.

💡 À retenir

Comprendre la vascularisation cérébrale et la physiopathologie des lésions est clé pour interpréter les tableaux cliniques et les images d’AVC.

📖 6. Manifestations cliniques des AVC selon les territoires artériels

🔑 Notions clés & Définitions

• AVC carotidiens : Accident vasculaire causé par une occlusion ou une hémorragie dans le territoire irrigé par les artères carotidiennes, entraînant des déficits moteurs, sensitifs, ou de la parole selon la localisation.

📝 Points essentiels

• Les AVC carotidiens entraînent typiquement une hémiplégie motrice proportionnelle, aphasie (hémisphère dominant), héminégligence (hémisphère non dominant), apraxies et troubles sensitifs.
• Les AVC vertébro-basilaire peuvent provoquer des hémianopsies latérales homonymes, syndrome thalamique, syndrome de Wallenberg, infarctus basilaire avec coma ou locked-in syndrome, et infarctus cérébelleux avec troubles de l’équilibre.
• Le syndrome de Wallenberg associe des symptômes homolatéraux (syndrome vestibulaire, paralysie des nerfs mixtes, hémisyndrome cérébelleux, anesthésie faciale, syndrome de Claude Bernard-Horner) et controlatéraux (anesthésie thermo-algique de l’hémicorps).

💡 À retenir

La connaissance des signes cliniques selon le territoire artériel atteint permet un diagnostic topographique précis des AVC.

📖 7. Prise en charge initiale et prévention secondaire des AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Prise en charge précoce : L'intervention en urgence lors d'un AVC, souvent en UNV, avec imagerie (IRM/TDM) pour différencier AVC ischémique et hémorragique, visant à diagnostiquer rapidement le type d'AVC et à initier un traitement adapté.
• Thrombolyse : Traitement d'urgence consistant à injecter un produit pour dissoudre le caillot dans la zone de pénombre ischémique, afin de revasculariser rapidement le tissu cérébral affecté.
• Bilan étiologique : Examen visant à rechercher les facteurs de risque biologiques, troubles du rythme cardiaque (ECG), anomalies cardiaques (écho-cœur), et à réaliser des imageries (angioTDM, angioIRM, écho-doppler, angiographie) pour déterminer la cause de l'AVC.

📝 Points essentiels

• La prise en charge initiale des AVC doit être effectuée en urgence, souvent en UNV, avec imagerie pour différencier AVC ischémique et hémorragique.
• La fibrinolyse ou thrombolyse vise à dissoudre le caillot dans la zone de pénombre ischémique pour revasculariser rapidement le tissu.
• Le bilan étiologique comprend la recherche des facteurs de risque biologiques, troubles du rythme, anomalies cardiaques, et imageries pour déterminer la cause précise.
• La prévention secondaire repose sur le contrôle des facteurs de risque, l'utilisation d'anti-agrégants ou d'anticoagulants, et des interventions chirurgicales ou angioplasties si nécessaire.

💡 À retenir

Une prise en charge rapide et adaptée, associée à une prévention secondaire rigoureuse, est cruciale pour réduire la mortalité et les récidives d’AVC.

📖 8. Rééducation post-AVC : bilan, complications et outils d’évaluation

🔑 Notions clés & Définitions

• Manifestant dans : Elle se manifeste pour les gestes symboliques, transitifs figurés, arbitraire (salut militaire, pied de nez etc) - Apraxie idéatoire : ● Perturbation de la réalisation de gestes complexes se manifestant dans l’utilisation d’objets réels - Apraxie constructive : ● Trouble des capacités spatio-constructives se manifestant dans le domaine graphique et dans le maniement des relations spatiales (dessin de cube, écriture) - Apraxie de l’habillage Aphasie : - De Broca (ou motrice) : motrice, non fluente si infarctus antérieur (atteinte frontale).

📝 Points essentiels

• Le bilan orthopédique évalue attitudes anormales, subluxations, limitations d’amplitude, et para ostéo-pathies neurogènes.
• Le bilan moteur analyse commande volontaire, tonus, syncinésies, équilibre et posture.
• Le bilan cognitif identifie aphasie, troubles praxiques, mnésiques, dysexécutifs, héminégligence et troubles thymiques.
• Les complications fréquentes incluent douleurs neuropathiques, spasticité, fractures, escarres, troubles de la déglutition, miction, défécation, sexualité, et autres troubles liés à l’AVC.
• Les échelles NIHSS, MIF, test des 1 et 6 minutes, et Time up and go évaluent la sévérité, la fonction motrice et l’équilibre.

💡 À retenir

Le bilan orthopédique évalue attitudes anormales, subluxations, limitations d’amplitude, et para ostéo-pathies neurogènes.

📊 Tableaux de Synthèse

Types d'AVC et leurs caractéristiques

Facteurs de risque modifiables et non modifiables

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre AVC ischémique et hémorragique en termes de symptômes initiaux.
2. Mélanger facteurs de risque modifiables et non modifiables.
3. Confondre les manifestations cliniques selon les territoires artériels.
4. Oublier l'importance de la vascularisation cérébrale dans la physiopathologie.
5. Confusion entre causes principales d'AVC ischémique et hémorragique.
6. Ne pas distinguer les signes cliniques spécifiques aux territoires artériels.
7. Mélanger les outils d’évaluation en rééducation.

✅ Checklist Examen

1. Connaître la classification des AVC.
2. Identifier les facteurs de risque modifiables.
3. Reconnaître les signes cliniques selon les territoires artériels.
4. Comprendre la vascularisation cérébrale.
5. Maîtriser la prise en charge initiale.
6. Connaître les outils d’évaluation en rééducation.
7. Différencier AVC ischémique et hémorragique.
8. Identifier les complications post-AVC.
9. Connaître les principes de prévention secondaire.
10. Savoir réaliser un bilan orthopédique.