Fiche de révision : Introduction aux Dysfonctionnements Temporo-Mandibulaires

📋 Plan du Cours

1. Anatomie fonctionnelle de l’ATM et du disque
2. Mouvements de l’ATM et rôle du liquide synovial
3. Définitions et signes cardinaux BAD des DTM
4. DTM musculaires, mixtes et distinction primaires secondaires
5. Étiologies et modèle biopsychosocial des DTM
6. Démarche diagnostique clinique et anamnèse
7. Examen clinique extra et intra oral
8. Imagerie diagnostique des articulations temporo-mandibulaires
9. Classification des DTM articulaires en grades
10. Bruxisme et prise en charge en lien DTM

📖 1. Anatomie fonctionnelle de l’ATM et du disque

🔑 Notions clés & Définitions

• Disque fibro-cartilagineux : Structure fibreuse fibro-cartilagineuse interposée entre les surfaces articulaires de l’ATM, jouant un rôle d’amortisseur et de guide au glissement.
• Double synarthrose : Organisation de l’ATM en deux compartiments articulaires séparés par un disque fibro-cartilagineux, ce qui la distingue des autres articulations.
• Compartiments articulaires séparés : Disposition de l’ATM avec deux compartiments distincts, séparés par le disque, impliquant une mécanique coordonnée.
• Mouvements rotation puis translation : Séquence fonctionnelle de l’ATM où la mandibule réalise d’abord une rotation pure puis une translation, avec un rôle particulier du disque.
• Signes cardinaux BAD : Acronyme regroupant trois signes cliniques majeurs utilisés pour orienter le diagnostic des DTM : bruits, algies et dyscinésie.

📝 Points essentiels

• Le disque de l’ATM est un disque fibro-cartilagineux, pas un ménisque.
• Le disque assure deux fonctions : amortir les pressions et faciliter le glissement lors des déplacements.
• L’ATM est la seule articulation du corps à réaliser une translation, après une phase de rotation pure.
• Les deux articulations ATM travaillent ensemble : un problème d’un côté entraîne inévitablement un retentissement de l’autre.
• Le liquide synovial se renouvelle grâce aux mouvements, ce qui participe à la cicatrisation et au remaniement.
• Les muscles masséter, temporal et ptérygoïdien latéral s’insèrent en avant du disque tandis que le frein est situé en arrière.

💡 Astuce mémo

Disque = Amortir + Glisser ; ATM = Rotation puis Translation (seule translation) ; BAD = Bruits, Algies, Dyscinésie.

📖 2. Mouvements de l’ATM et rôle du liquide synovial

🔑 Notions clés & Définitions

• ATM : L’ATM est l’articulation temporo-mandibulaire qui assure les mouvements de la mandibule lors de la mastication et de la parole.
• Myoarthropathie de l’appareil manducateur : La myoarthropathie de l’appareil manducateur désigne une atteinte associant composantes musculaires et articulaires responsables de symptômes fonctionnels.
• Liquide synovial : Le liquide synovial est le milieu articulaire qui participe au fonctionnement de l’ATM en permettant un mouvement articulaire plus fluide.
• Dyscinésie : La dyscinésie correspond à un mouvement anormal de la mandibule contrôlé.
• Dyskinésie : La dyskinésie correspond à un mouvement anormal de la mandibule non contrôlé, avec un exemple de type Parkinson.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic des DTM est essentiellement clinique, basé sur au moins un des trois signes cardinaux de l’acronyme BAD.
• B correspond à des bruits articulaires (claquement, craquement ou crépitation) pendant les mouvements mandibulaires.
• A correspond à des algies faciales dont l’intensité est modulée par la fonction mandibulaire.
• D correspond à une dyscinésie ou anomalie de la cinématique mandibulaire (limitation, déviation ou déflexion).
• Dyscinésie = mouvement anormal contrôlé et dyskinésie = mouvement anormal non contrôlé (exemple de type Parkinson).
• Le terme DTM regroupe plusieurs anciennes appellations (ex. syndrome de Costen, syndrome myofascial, SADAM/ADAM, troubles musculosquelettiques).

💡 Astuce mémo

BAD = Bruits, Algies, Dyscinésie/Dyskinésie (cinématique) pendant les mouvements mandibulaires.

📖 3. Définitions et signes cardinaux BAD des DTM

🔑 Notions clés & Définitions

• DTM : Dysfonction temporo-mandibulaire : ensemble de troubles liés à l’articulation temporo-mandibulaire et/ou à la fonction manducatrice, influencés par plusieurs dimensions.
• Modèle bio psycho-social : Modèle bio psycho-social : cadre qui explique les DTM par l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques et psycho-sociaux, plutôt que par une cause unique.
• Axe I altérations sensorielles : Axe I : dimension des altérations sensorielles et dysfonctionnelles observables, qui décrit ce qui perturbe directement la fonction.
• Axe II dimension psycho-sociale : Axe II : dimension psycho-sociale qui regroupe l’aspect psychique du patient dans son contexte culturel et environnemental, influençant l’interprétation des facteurs psycho-émotionnels et le comportement manducateur.
• Axe III dimension biologique : Axe III : dimension biologique qui correspond à l’aspect somatique général et au terrain musculo-articulaire, avec une influence possible du substrat génétique.

📝 Points essentiels

• Les DTM se situent à l’interférence des 3 dimensions du modèle bio psycho-social, donc une même dysfonction ne donne pas 2 patients identiques.
• L’axe II est présenté comme le plus important en consultation, avec des exemples comme stress, fatigue et burn out.
• La première consultation doit durer environ 30 à 45 minutes et viser une discussion approfondie pour mieux comprendre le patient.
• Les facteurs de DTM se répartissent en favorisants, précipitants (déclenchants) et d’entretien, ces derniers empêchant le retour à la normale.
• Exemple de facteur précipitant cité : un AG peut déclencher une DDS.
• L’évaluation clinique et l’entretien sont essentiels pour le diagnostic, car ils s’appuient sur ce qui ressort à l’examen clinique et à l’histoire rapportée par le patient.

💡 Astuce mémo

Bio-Psycho-Social = I (sensorielles/dysfonction) + II (stress/fatigue/burn out) + III (terrain somatique).

📖 4. DTM musculaires, mixtes et distinction primaires secondaires

🔑 Notions clés & Définitions

• DTM musculaires : Les DTM musculaires regroupent les dysfonctionnements où la douleur et la gêne sont surtout liées aux muscles masticateurs et à leur surmenage.
• DTM mixtes : Les DTM mixtes associent des composantes musculaires et d’autres composantes (par exemple articulaires) dans l’origine ou l’entretien des symptômes.
• Facteurs aggravants : Les facteurs aggravants sont des éléments qui augmentent l’intensité, la fréquence ou la persistance des douleurs liées aux DTM.
• Facteurs d’entretien : Les facteurs d’entretien sont des comportements ou conditions qui maintiennent la douleur et favorisent la chronicisation des DTM.

📝 Points essentiels

• La chronologie des douleurs doit être précisée (depuis quand, intensité, permanentes ou non, pendant la mastication ou plutôt le soir).
• Le fait de craquer ne signifie pas automatiquement la présence de douleurs.
• L’évaluation des environnements familial, psychosocial et professionnel conditionne le comportement du patient face à la douleur et l’évolution du DTM.
• L’anxiété, la dépression et le pessimisme sont fréquemment retrouvés chez des patients avec douleurs chroniques.
• Les gouttières ne sont pas systématiques : elles se décident selon les besoins et la situation clinique.
• Les troubles de la posture céphalique et rachidienne peuvent être une comorbidité et influencer le pronostic de la prise en charge.

💡 Astuce mémo

Chrono + Intensité + Moment (mastication/soir) : craquement ≠ douleur.

📖 5. Étiologies et modèle biopsychosocial des DTM

🔑 Notions clés & Définitions

• Incompétence labiale : Trouble de la fermeture labiale qui peut modifier la fonction oro-faciale et contribuer à des déséquilibres associés aux DTM.
• Déglutition atypique : Modalité de déglutition où la langue s’interpose, pouvant pousser les dents et entretenir un déséquilibre susceptible de favoriser des DTM.
• Facteur d’entretien des DTM : Mécanisme par lequel des habitudes ou dysfonctions continuent de maintenir les symptômes plutôt que de les faire disparaître.
• Traumatismes oro-faciaux : Événements de la sphère oro-faciale pouvant déclencher ou aggraver des DTM, nécessitant une recherche d’historique et de prise en charge.
• Trajet rectiligne d’ouverture : Critère clinique d’ouverture mandibulaire où la déflexion corrigée reste ≤ 2 mm à droite ou à gauche, suggérant un trajet considéré comme rectiligne.

📝 Points essentiels

• Une incompétence labiale et une déglutition avec interposition linguale peuvent entraîner un déséquilibre par poussée dentaire.
• Une contraction excessive des muscles orbiculaires pendant le temps oral de déglutition peut participer à l’atteinte fonctionnelle et à l’entretien des DTM.
• Les dysfonctions oro-faciales peuvent agir comme facteur d’entretien en maintenant des contraintes mécaniques sur le système manducateur.
• En cas de traumatismes, rechercher un historique et la prise en charge, notamment après coup du lapin, chute sur le menton ou coup latéral sur la mandibule.
• Une chute chez un enfant de 2–3 ans peut être associée au début de la désillusion du disque vers l’avant.
• Le trajet d’ouverture-fermeture est évalué : une déflexion corrigée < 2 mm à droite ou à gauche est à considérer comme rectiligne selon les critères cliniques récents.

💡 Astuce mémo

Langue entre → dents poussent → déséquilibre persiste (entretien). Traumatismes : penser “coup du lapin / menton / mandibule”.

📖 6. Démarche diagnostique clinique et anamnèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Anamnèse : Démarche de recueil des informations rapportées par le patient, utile pour orienter le diagnostic et le pronostic.
• Examen endo-buccal : Examen clinique intra-buccal qui recherche dents, parodonte et tissus internes afin d’identifier des signes en lien avec le DTM.
• Examen occlusal : Examen clinique de l’occlusion qui évalue centrage, calage et guidage pour apprécier une éventuelle surcharge.
• Test du bâtonnet Krogh-Poulsen : Test de morsure comparant la douleur ressentie du même côté ou du côté opposé au bâtonnet pour distinguer myalgie et arthralgie.
• Imagerie des ATM : Recours à des examens complémentaires pour objectiver des altérations morphologiques et cinétiques de l’articulation temporo-mandibulaire.

📝 Points essentiels

• La disparition d’un craquement ne signifie pas guérison : un craquement articulaire ne guérit pas.
• Le blocage articulaire peut survenir bouche ouverte ou bouche fermée, et la fréquence/ancienneté aide au diagnostic et au pronostic.
• Test du bâtonnet : douleur du même côté que le bâtonnet = myalgie (musculaire).
• Test du bâtonnet : douleur du côté opposé = arthralgie (douleur liée à une décompression articulaire).
• Le test du bâtonnet se réalise des deux côtés, bâton au niveau des molaires, pour le diagnostic différentiel.
• Examen endo-buccal : noter les formes d’usure (érosion, abrasion, attrition) et leurs étiologies mécaniques et/ou chimiques pour comprendre le patient et ses comportements.

💡 Astuce mémo

Craquement ≠ guérison : si ça disparaît, l’articulation n’est pas “réparée” pour autant.

📖 7. Examen clinique extra et intra oral

🔑 Notions clés & Définitions

• IRM ATM bouche fermée : L’IRM en bouche fermée sert à compléter le diagnostic clinique et à analyser la relation des pièces articulaires de l’ATM.
• IRM ATM bouche ouverte : L’IRM en bouche ouverte permet d’observer le comportement dynamique de l’ATM et de préciser l’aspect du disque.
• Disque articulaire IRM : Le disque de l’ATM apparaît en IRM comme un bourrelet renflé à ses extrémités, coiffant la tête condylienne mandibulaire.
• CBCT ATM : La CBCT explore l’ATM en reconstruisant un volume en voxels à partir d’acquisitions angulaires, avec une imagerie 2D/3D.
• DTM musculaires : Les DTM musculaires regroupent les atteintes liées à la tension ou contracture myofasciale et aux myalgies aiguës.

📝 Points essentiels

• L’imagerie (IRM notamment) aide à préciser ou confirmer un diagnostic clinique quand celui-ci est incertain.
• L’IRM permet de repérer la position respective des pièces articulaires et d’évaluer la morphologie des éléments de l’ATM.
• Indications d’imagerie : diagnostic clinique incertain, atteinte dégénérative probable, et modification brutale d’un état auparavant stable.
• L’IRM est l’examen de choix pour les DTM car elle renseigne sur la qualité intrinsèque des tissus et la visualisation dynamique de l’ATM.
• OPT : évaluation approchée des arcades dentaires (composante squelettique) et de l’ATM, avec une comparaison droite-gauche utile mais insuffisante.
• Télécrâne face/profil : sert à l’analyse globale (mentionné dans le parcours d’imagerie) avant l’IRM/CBCT selon le dossier clinique et le projet de traitement, utile aussi sur le plan juridique.

💡 Astuce mémo

IRM = « DYNAMIQUE + TISSUS » (bouche fermée/ouverte) ; CBCT = « OS en 3D » (moins de parties molles).

📖 8. Imagerie diagnostique des articulations temporo-mandibulaires

🔑 Notions clés & Définitions

• DTM articulaire : DTM articulaire : dysfonction liée à l’articulation temporo-mandibulaire, pouvant évoluer vers des atteintes du disque et/ou du condyle.
• Disque condylien : Disque condylien : structure intra-articulaire dont la position par rapport aux bourrelets conditionne la réduction ou non des désunions.
• Désunion disco-condylienne : Désunion disco-condylienne : perte de congruence entre le disque et le condyle, classée selon sa réductibilité et sa permanence.
• Grades de DTM articulaire : Grades de DTM articulaire : classification en 0 à 5 décrivant l’état normal, les désunions réductibles/irréductibles et l’arthrose.

📝 Points essentiels

• Les DTM articulaires peuvent être réductibles, irréductibles ou liées à une arthrose.
• Le grade 0 correspond à un état normal.
• Le grade I correspond à une désunion partielle du disque condylien réductible, avec rapport conservé avec le bourrelet postérieur mais plus avec le bourrelet antérieur.
• Au grade I, le claquement est léger, précoce, inconstant et non réciproque (ouverture oui, fermeture non), avec condyle en arrière et disque vers l’avant.
• Le grade II correspond à une désunion totale disco-condylienne réductible, avec claquement au tiers de l’ouverture et claquement net constant près de l’OIM en fermeture.
• Au grade II, la déviation du trajet d’ouverture est suivie d’un recentrage en fin de trajet, l’amplitude d’ouverture reste normale et la douleur varie avec la mobilisation de l’ATM.

💡 Astuce mémo

Grade I = léger et non réciproque ; Grade II = net et réciproque avec recentrage en fin de trajet.

📖 9. Classification des DTM articulaires en grades

🔑 Notions clés & Définitions

• Grade III : Grade III : désunion disco-condylienne totale permanente irréductible, avec claquement net et perte de contact condylien pendant l’ouverture.
• Grade III A : Grade III A : forme aiguë avec LOB et déflexion (et non déviation) vers le côté de la lésion, sans bruit ATM.
• Grade III B : Grade III B : forme chronique sans LOB, sans limitation de la course condylienne, et sans bruit ATM.
• Grade IV : Grade IV : arthrose avec crépitements (bruit de sable ou papier froissé) et course condylienne non limitée.
• Grade V : Grade V : atteinte traumatique avec fracture.

📝 Points essentiels

• Le claquement est net, constant, réciproque près de l’OIM, et le condyle n’est plus en contact.
• Le trajet d’ouverture est dévié puis recentré en fin de trajet, avec amplitude d’ouverture normale.
• Grade III : désunion disco-condylienne totale permanente irréductible.
• Grade III A : LOB avec déflexion vers le côté de la lésion et limitation de la déduction vers le côté opposé à la lésion.
• Grade III A : absence de bruit ATM et douleur variable selon la mobilisation de l’ATM.
• Grade III B : absence de LOB, absence de limitation de la course condylienne, absence de bruit ATM et douleur en général absente.

💡 Astuce mémo

III = irréductible; A = aigu avec déflexion vers la lésion; B = chronique sans LOB ni bruit; IV = crépitement; V = trauma/fracture.

📖 10. Bruxisme et prise en charge en lien DTM

🔑 Notions clés & Définitions

• Bruxisme diurne : Le bruxisme diurne correspond à une habitude réactionnelle éveillée, avec une fréquence d’environ 20% dans la population.
• Bruxisme de sommeil : Le bruxisme de sommeil survient pendant le sommeil, avec une prévalence globale d’environ 8 à 12% et des variations selon l’âge.
• Bruxisme primaire : Le bruxisme primaire n’est pas expliqué par une maladie neurologique/psychiatrique ni par la prise de drogues ou médicaments.
• Bruxisme secondaire : Le bruxisme secondaire est lié à une cause identifiable, notamment une pathologie neurologique ou psychiatrique ou une consommation de drogues/médicaments.
• Gouttière occlusale : La gouttière occlusale est un dispositif utilisé en seconde intention pour protéger l’occlusion et limiter les contraintes lors du bruxisme.

📝 Points essentiels

• Le bruxisme diminue avec l’âge, alors que l’apnée du sommeil augmente avec l’âge en lien avec un relâchement musculaire.
• Deux types de bruxisme existent : bruxisme diurne (diagnostic par électromyographie) et bruxisme de sommeil (diagnostic fiable par polysomnographie).
• Prévalence du bruxisme de sommeil : 8 à 12% globalement, environ 21% à 14% chez les enfants/adolescents, et environ 3% après 60 ans.
• Le bruxisme peut être un facteur de protection possible contre le déclin cognitif, le RGE (via augmentation de la salive) et le SAOS (micro-réveils qui interrompent l’apnée).
• Dans le sommeil paradoxal, le bruxisme peut être physiologique comme mécanisme de protection : il se traite surtout s’il devient sévère.
• La prise en charge repose sur une approche cognitivo-comportementale et l’exploration des parafonctions diurnes (ex : crispation, onychophagie).

💡 Astuce mémo

Diurne = EMG ; Sommeil = PSG ; Secondaire = Neuro/Psy ou drogues/médicaments.

📊 Tableaux de synthèse

DTM : catégories principales

Bruxisme : diurne vs sommeil

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre disque et ménisque : le disque de l’ATM est un disque fibro-cartilagineux, avec fonctions d’amortissement et de glissement.
2. Croire que la disparition d’un craquement = guérison : le craquement articulaire ne guérit jamais, il peut disparaître sans réparation.
3. Inverser dyscinésie et dyskinésie : dyscinésie = mouvement anormal contrôlé, dyskinésie = mouvement anormal non contrôlé (type Parkinson).
4. Penser que la malocclusion explique directement les DTM : le cours dit qu’il n’existe pas de lien direct ; seule l’instabilité occlusale avec surcharge est évoquée.
5. Mélanger trajet rectiligne et déviation : une déflexion corrigée < 2 mm à droite ou à gauche est à considérer comme rectiligne.
6. Se tromper sur le test du bâtonnet : douleur du même côté = myalgie (musculaire), douleur du côté opposé = arthralgie (articulaire).
7. Oublier que les 2 articulations ATM travaillent ensemble : un problème d’un côté entraîne inévitablement un retentissement de l’autre.

✅ Checklist Examen

1. Définir le disque fibro-cartilagineux de l’ATM, ses 2 fonctions (amortir/assurer le glissement) et rappeler que l’ATM est une double synarthrose à 2 compartiments.
2. Expliquer la séquence fonctionnelle de l’ATM : rotation pure puis translation, et rappeler que l’ATM est la seule articulation du corps à faire une translation.
3. Citer les signes cardinaux BAD et associer B = bruits, A = algies faciales modulées, D = dyscinésie/dyscinésie (cinématique) avec dyscinésie contrôlée vs dyskinésie non contrôlée (type Parkinson).
4. Relier le diagnostic des DTM à l’approche clinique : au moins un signe BAD, et rappeler que le terme DTM remplace plusieurs anciennes appellations citées.
5. Décrire le modèle bio psycho-social : axes I (structurel/sensoriel-dysfonctionnel), II (psycho-social, le plus important en consultation : stress/fatigue/burn out), III (biologique/terrain somatique).
6. Expliquer la logique des facteurs : favorisants, précipitants (déclenchants, ex AG pour DDS) et d’entretien (empêchent le retour à la normale).
7. Distinguer DTM musculaires vs mixtes vs secondaires vs primaires, et rappeler que le plus souvent les DTM sont mixtes.
8. Présenter la démarche diagnostique clinique : anamnèse/entretien (motif, qualité d’écoute, temps 30-45 min), EVA (durée/fréquence/intensité, localisation, circonstances, facteurs aggravants) et l’importance de l’évaluer.
9. Maîtriser l’examen clinique : observation du trajet d’ouverture-fermeture (déflexion corrigée < 2 mm = rectiligne), palpation (repos, pression identique, test d’élasticité type “effet ressort”), et rappeler que craquants
10. Citer les examens complémentaires et leurs indications : OPT (complément, pas diagnostic), IRM bouche fermée/ouverte (examen de choix, dynamique + tissus), CBCT (3D, ignore pratiquement les parties molles) et ce que l’im
11. Savoir classer les DTM articulaires en grades 0 à V : grade I (désunion partielle réductible, claquement léger précoce non réciproque), grade II (désunion totale réductible, claquement net constant réciproque près de l’O
12. Savoir décrire les grades III A/III B/IV/V : III irréductible avec III A aigu (LOB + déflexion vers la lésion, pas de bruit ATM), III B chronique (pas de LOB, pas de bruit, douleur en général absente), IV arthrose (cré
13. Expliquer bruxisme : définition/para-fonction, prévalences citées, diurne vs sommeil (EMG vs PSG), primaire vs secondaire, et rappeler le rôle possible de protection + prise en charge cognitivo-comportementale et goutti
14. Rappeler les points de prise en charge des gouttières : seconde intention, modification de la BOA (diminution force de serrement, un seul contact), mise en urgence et quelques jours maximums (risque d’égression postéri