Fiche de révision : Introduction aux hypersensibilités allergiques

📋 Plan du Cours

1. Définition des hypersensibilités
2. Hypersensibilités au niveau respiratoire et contact avec la muqueuse nasale
3. Concepts clés préalables aux hypersensibilités
4. Principaux pneumallergènes
5. Champignons et moisissures comme allergènes
6. Prise en charge des hypersensibilités
7. Anaphylaxie alimentaire induite à l’effort
8. Test de provocation par voie orale (TPO)
9. Traitement au long cours des allergies alimentaires et éviction des allergènes
10. Diagnostic des hypersensibilités (positif et différentiel)
11. Intolérances alimentaires : physiologie, causes et additifs
12. Traitements biologiques des hypersensibilités

📖 1. Définition des hypersensibilités

🔑 Notions clés & Définitions

• Gluten : Fraction protéique des farines de céréales telles que le blé, l'orge et le seigle, qui persiste dans certains aliments.
• Immunologique : Mécanisme impliquant une réponse spécifique du système immunitaire, notamment dans les maladies d'hypersensibilité allergiques.
• Maladie cœliaque : ● Intolérance d'origine auto-immune affectant 1% de la population mondiale ○ Ac lgA anti-transglutaminase tissulaire (IgA-TTG), Se 91% et Sp 99% ■ coupler avec un dosage des IgA : certaines personnes n’en sécrètent pas (faux -) !
• Gell et Coombs : Physiopathologie des HSR aux médicaments Réactions non allergiques ● Activation immunité innée (médicament agit comme un agent « irritant ») ● Mécanisme de l’activation encore mal connu Réactions allergiques ● Activation immunité adaptative ou spécifique (médicament agit comme un allergène ou haptène) ● HS type IV (Gell et coombs) ● Sous-classification IVa, Ivb, IVc, Ivd selon le type de LyT impliqués (TH1, TH2, CTL) Allergologie clinique 2021-2022 108 Physiopathologie de l’hypersensibilité allergique « retardée » au médicament Différents phénotypes lymphocytaires = différents tableaux cliniques (Pichler) 2.
• Maladie d’hypersensibilité : Définition des hypersensibilités Maladie d’hypersensibilité : = Affections causant des symptômes ou des signes objectifs reproductibles, initiées par l’exposition à un stimulus défini à une dose tolérée par des sujets normaux.

📝 Points essentiels

• Un test positif d’allergie ne signifie pas nécessairement une maladie clinique.
• La classification de Gell et Coombs distingue les hypersensibilités en types selon le mécanisme immunologique.
• ○ Les IgG anti-TTG et les ac anti-endomysium sont utiles en cas de déficit en IgA ● Forte association (100%) avec les HLA DQ2 et DQ8 ● Symptômes digestifs (diarrhées) et généraux (retard de croissance, anémie ferriprive) liés à une atrophie des villosités duodénales Allergologie clinique 2021-2022 81 Diagnostic différentiel des hypersensibilités au gluten Cœliaquie = maladie cœliaque Dans l’eczéma chronique sans allergie on peut retrouver une sensibilité au gluten non-cœliaque.
• Prurit +++ ● Tests cutanés positifs Exemple : nickel Types d’eczéma de contact : ● Eczéma par contact direct (ex: électrodes) ● Eczéma de contact manuporté (ex: faux ongles → on se gratte, etc) ● Eczéma de contact aéroporté (ex: parfum jusqu’aux yeux, …) ● Eczéma de contact par procuration (connubial dermatitis) : amené par quelqu’un d’autre ● Eczéma de contact photo-allergiques Épidémiologie : ● Pathologie très fréquente ● Prévalence de l'allergie au nickel dans la population féminine ~ 10% Physiopathologie : ● La dermite de contact allergique est une réaction d'hypersensibilité retardée (type IV selon Gell et Coombs) ● La réaction apparaît généralement entre 12-72h après contact avec l’allergène ● 2 phases : sensibilisation et élicitation Allergologie clinique 2021-2022 58 Sensibilisation : ● Premier contact avec un allergène de contact ● L’individu acquiert une mémoire immunitaire spécifique vis à vis de cet allergène ● Il n'y a pas encore de réaction clinique ● Les mécanismes à la base de la sensibilisation ou non d’un individu restent largement inexpliqués Élicitation (ou révélation) : ● Répétition du contact avec l'allergène (indépendamment du site de contact) ● Activation des lymphocytes T spécifiques de l'allergène ● Libérations de médiateurs qui vont être responsables de lésions cliniques d’eczéma Les lymphocytes T spécifiques, ils sont là, ils sont au taquet, ils

💡 À retenir

Un test positif d’allergie ne signifie pas nécessairement une maladie clinique.

📖 2. Hypersensibilités au niveau respiratoire et contact avec la muqueuse nasale

🔑 Notions clés & Définitions

• Conseil : Consommer les aliments cuits / chauffés plutôt que crus.
• Pollens de graminées : Allergènes provenant de la famille Poaceae, comprenant plus de 600 groupes et 10 000 espèces, responsables de 95% des allergies respiratoires liées aux pollens en Europe, avec une pollinisation principalement entre mai et juillet.
• Syndrome oral allergique : Réaction allergique locale caractérisée par un prurit et un œdème au niveau de la bouche, résultant d’une sensibilisation croisée entre allergènes de pollens et allergènes alimentaires végétaux, fréquente chez les patients sensibilisés aux pollens.
• Contact avec : Interaction entre un allergène et la muqueuse nasale ou cutanée, pouvant entraîner une sensibilisation ou une réaction allergique.

📝 Points essentiels

• Les pneumallergènes ont une capacité de sensibilisation liée à leur exposition principalement dans les milieux urbains et précarisés.
• Les pollens de graminées (famille Poaceae) sont responsables de 95% des allergies respiratoires liées aux pollens en Europe.
• Prurit +++ ● Tests cutanés positifs Exemple : nickel Types d’eczéma de contact : ● Eczéma par contact direct (ex: électrodes) ● Eczéma de contact manuporté (ex: faux ongles → on se gratte, etc) ● Eczéma de contact aéroporté (ex: parfum jusqu’aux yeux, …) ● Eczéma de contact par procuration (connubial dermatitis) : amené par quelqu’un d’autre ● Eczéma de contact photo-allergiques Épidémiologie : ● Pathologie très fréquente ● Prévalence de l'allergie au nickel dans la population féminine ~ 10% Physiopathologie : ● La dermite de contact allergique est une réaction d'hypersensibilité retardée (type IV selon Gell et Coombs) ● La réaction apparaît généralement entre 12-72h après contact avec l’allergène ● 2 phases : sensibilisation et élicitation Allergologie clinique 2021-2022 58 Sensibilisation : ● Premier contact avec un allergène de contact ● L’individu acquiert une mémoire immunitaire spécifique vis à vis de cet allergène ● Il n'y a pas encore de réaction clinique ● Les mécanismes à la base de la sensibilisation ou non d’un individu restent largement inexpliqués Élicitation (ou révélation) : ● Répétition du contact avec l'allergène (indépendamment du site de contact) ● Activation des lymphocytes T spécifiques de l'allergène ● Libérations de médiateurs qui vont être responsables de lésions cliniques d’eczéma Les lymphocytes T spécifiques, ils sont là, ils sont au taquet, ils

💡 À retenir

Les pollens de graminées (famille Poaceae) sont responsables de 95% des allergies respiratoires liées aux pollens en Europe.

📖 3. Concepts clés préalables aux hypersensibilités

🔑 Notions clés & Définitions

• TSLP : Cytokine épithéliale qui induit une réponse inflammatoire Th2 en agissant sur l’épithélium et les cellules dendritiques, modulant la molécule de costimulation B7 pour orienter la réponse immunitaire.
• Immédiate : Type de réaction allergique caractérisée par la production d'IgE et une apparition rapide des symptômes après exposition à l'allergène.
• Cellules effectrices : Cellules du système immunitaire activées lors de la processus allergique, telles que les mastocytes, basophiles, eosinophiles, qui participent à la manifestation des symptômes allergiques.

📝 Points essentiels

• Les lymphocytes T activent les cellules effectrices dans la réponse allergique.
• Il existe des valeurs seuils pour certains allergènes, variables selon la population.
• La réaction immunitaire de type Th2 conduit à la production d’IgE, caractéristique des allergies immédiates.

💡 À retenir

Maîtriser les bases immunologiques fondamentales qui sous-tendent les mécanismes des hypersensibilités.

📖 4. Principaux pneumallergènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Pollens : Traiter en pré-saisonnier (3 mois) et en per-saisonnier ○ Ex: immunothérapie contre les graminées ● Rhinite allergique ○ Efficacité pollens > acariens (car le rôle de la sensibilisation aux acariens est difficile à établir, c’est un bon déclencheur de manifest
• Allergologie clinique 2021-2022 : Discipline médicale consacrée à l’étude, au diagnostic et au traitement des allergies, incluant la connaissance des allergènes majeurs et leurs caractéristiques.

📝 Points essentiels

• Les pollens d’herbacées pollinisent en août-septembre dans les régions tempérées.
• Les LTP sont des protéines de structure et de stockage thermostables responsables d’allergies sévères, notamment dans l’arachide.
• Bet v 1 est l’allergène majeur des bétulacées, impliqué dans le syndrome oral allergique.
• Ara h 8 est un allergène de l’arachide expliquant le syndrome oral allergique chez les patients sensibilisés au bouleau.

💡 À retenir

Les allergènes végétaux majeurs, tels que les LTP thermostables et les protéines spécifiques comme Bet v 1 et Ara h 8, sont responsables d’hypersensibilités respiratoires et alimentaires avec des caractéristiques moléculaires distinctes.

📖 5. Champignons et moisissures comme allergènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Spasme : Réaction de contraction involontaire et prolongée d'un muscle ou d'une fibre musculaire.

📝 Points essentiels

• Les champignons et moisissures sont des pneumallergènes importants par inhalation dans certains environnements.
• La sensibilisation aux allergènes fongiques peut provoquer des manifestations respiratoires allergiques.
• Des réactions croisées peuvent exister entre différents allergènes fongiques.

💡 À retenir

Les champignons et moisissures jouent un rôle spécifique comme sources d’allergènes respiratoires dans les hypersensibilités.

📖 6. Prise en charge des hypersensibilités

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• L’anamnèse est essentielle pour orienter le diagnostic des hypersensibilités.
• Les tests cutanés détectent la sensibilisation mais ne confirment pas toujours la maladie clinique.
• En cas d’anaphylaxie alimentaire, l’adrénaline est le traitement immédiat de première intention.
• Diagnostic ● Anamnèse ● Test cutanés pour les viandes natives (rognons de porc !) ● Dosage des IgE spécifiques : ○ Pour différentes viandes (≠ extraits) ○ Pour l’α-Gal (prouvant la sensibilisation au résidu carbohydrate) Allergologie clinique 2021-2022 40 IV.
• Test cutanés allergiques pour pneumallergènes et trophallergènes en cause (pomme crue / cuite, noisette crue / Nutella) Les tests confirment une sensibilisation aux pollens de bouleau et aulne.

💡 À retenir

L’anamnèse est essentielle pour orienter le diagnostic des hypersensibilités.

📖 7. Anaphylaxie alimentaire induite à l’effort

🔑 Notions clés & Définitions

• Cofacteurs : Facteurs qui déclenchent ou aggravent une réaction allergique ou une anaphylaxie, tels que la prise d'AINS, la consommation d'alcool ou l'exercice physique, pouvant augmenter la sévérité ou la probabilité de la réaction.
• Anaphylaxie alimentaire induite à l’effort : Réaction allergique grave survenant lors de la combinaison de l'ingestion d'un allergène alimentaire et d'un effort physique, surtout chez les jeunes adultes, avec manifestation sur une période de 30 minutes à 4 heures après ingestion.

📝 Points essentiels

• L’anaphylaxie alimentaire induite à l’effort survient lors de la combinaison ingestion d’allergène et exercice physique.
• Les co-facteurs comme la prise d’AINS ou la consommation d’alcool peuvent aggraver la réaction.
• Certaines hypersensibilités retardées, comme à l’α-gal, peuvent se manifester jusqu’à 4-6 heures après exposition.

💡 À retenir

L’anaphylaxie alimentaire induite à l’effort survient lors de la combinaison ingestion d’allergène et exercice physique.

📖 8. Test de provocation par voie orale (TPO)

🔑 Notions clés & Définitions

• Définition : ● Provoqué par l'application sur la peau d'une ou plusieurs substances irritantes ● Intensité varie en fonction de : ○ Pouvoir irritant des substances ○ Durée et fréquence des applications ○ Occlusion ○ Site cutané et surface ○ Terrain : dermatite atopique All

📝 Points essentiels

• Le TPO est la méthode de référence pour confirmer une allergie alimentaire.
• Le test permet d’évaluer la réaction clinique réelle et la sévérité de l’allergie.

💡 À retenir

Le test de provocation par voie orale est un outil diagnostique indispensable, sécuritaire et précis pour confirmer les hypersensibilités alimentaires en évaluant la réaction clinique sous surveillance médicale.

📖 9. Traitement au long cours des allergies alimentaires et éviction des allergènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Sensibilisation : Présence d’IgE spécifiques à un allergène sans manifestation clinique de réaction allergique.
• Éviction alimentaire : Exclusion stricte de l’allergène responsable de l’allergie dans l’alimentation pour prévenir les réactions allergiques.
• Allergies alimentaires : Un problème de santé publique en augmentation.

📝 Points essentiels

• L’immunothérapie spécifique alimentaire vise à rééduquer le système immunitaire en modifiant la réponse Th2-IgE vers une réponse Th1/Treg-IgG/IgA pour induire la tolérance.
• La tolérance permet au patient de consommer l’allergène sans réaction ou avec une réaction atténuée, assurant une meilleure gestion durable de l’allergie.

💡 À retenir

L’immunothérapie spécifique alimentaire vise à rééduquer le système immunitaire en modifiant la réponse Th2-IgE vers une réponse Th1/Treg-IgG/IgA pour induire la tolérance.

📖 10. Diagnostic des hypersensibilités (positif et différentiel)

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• Le diagnostic positif repose sur l’anamnèse, les tests cutanés immédiats et la confirmation par la mesure des IgE spécifiques (TPO).
• Le diagnostic différentiel doit distinguer une allergie immunologique, caractérisée par une réponse immunitaire spécifique, d’une intolérance non immunologique.
• Le dosage de la tryptase sanguine est un biomarqueur utile en cas d’anaphylaxie pour confirmer la réaction mastocytaire.
• ○ Les IgG anti-TTG et les ac anti-endomysium sont utiles en cas de déficit en IgA ● Forte association (100%) avec les HLA DQ2 et DQ8 ● Symptômes digestifs (diarrhées) et généraux (retard de croissance, anémie ferriprive) liés à une atrophie des villosités duodénales Allergologie clinique 2021-2022 81 Diagnostic différentiel des hypersensibilités au gluten Cœliaquie = maladie cœliaque Dans l’eczéma chronique sans allergie on peut retrouver une sensibilité au gluten non-cœliaque.
• UVA : effet anti-inflammatoire ○ Corticothérapie par voie générale : doit rester courte ○ Immunosuppresseurs : ■ Ciclosporine : néphrotoxicité → courte période ■ Azathioprine ■ Méthotrexate ■ NOUVEAU : Biothérapies (anti-IL4, anti-IL-13, anti-Jak, …) ciblant les cytokines Th2 II. Urticaire Définition : (Urtica, ortie) ● Éruption oedémateuse labile (bouge) prurigineuse (gratte très fort) ○ pour être sûr de son diagnostic : entourer la lésion et revenir plus tard ● Durée de chaque papule urticarienne < 24h et angioedème < 72h Exemple : piqûres d’orties Physiopathologie : rôle majeur des mastocytes qui sécrètent histamine, LT, chimiokines, … Allergologie clinique 2021-2022 63 Activation mastocytaire : ● Immunologique ○ Intervention de l’immunité spécifique ○ IgE (latex), complexe immuns ● Non immunologique (plus nombreux que d’immunologiques !) ○ Pas d’intervention de l’immunité spécifique ○ Action directe sur le mastocyte (orties, fraises, curares, opiacés, AINS, produits de contraste, amoxicilline, froid, …) ○ Susceptibilité individuelle : on ne réagit pas tous aux mêmes doses Halte là : urticaire ≠ allergie ! Qu’est-ce qui a provoqué la dégranulation des mastocytes ? Évolution : Allergologie clinique 2021-2022 64 ● UN aspect clinique mais DEUX maladies différentes selon évolution : ○ Urticaire aiguë ○ Urticaire chronique (> 6 semaines)

💡 À retenir

Savoir différencier rigoureusement allergie immunologique et intolérance non immunologique est essentiel pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée.

📖 11. Intolérances alimentaires : physiologie, causes et additifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Lactose : Disaccharide principal du lait, source majeure de calories, dégradé en galactose et glucose par l’enzyme lactase, dont la déficience entraîne une malabsorption et des symptômes digestifs.
• HISTAMINE : ○ Histamine Allergologie clinique 2021-2022 83 ○ Tyramine alimentaire : pas vu à ce cours ● Les intolérances métaboliques sont liées à des défauts de dégradation.

📝 Points essentiels

• L’intolérance alimentaire est une hypersensibilité non immunologique liée à des mécanismes physiologiques.
• L’intolérance au lactose résulte d’un déficit enzymatique en lactase, entraînant une malabsorption du lactose et des troubles digestifs.
• Les FODMAPs sont des glucides fermentescibles pouvant provoquer des troubles digestifs chez certains individus.
• ● Malabsorption transitoire liée à une situation pathologique ➔ maladie digestive ➔ baisse de l’activité lactase ● Corrélation avec le syndrome du côlon irritable (spectre des carbohydrates fermentables peu absorbés – FODMAPs) : intolérance digestive (pas qu’au lactose) Allergologie clinique 2021-2022 79 Diagnostic ● Anamnèse assez typique : ○ Plaintes digestives liées à l’ingestion de produits contenant du lactose (ballonnement, flatulences, diarrhée) ○ Symptômes survenant 1-3 heures après ingestion ● Test respiratoire au lactose : ○ Mesure de H2 qui traverse la muqueuse intestinale, passe dans la circulation systémique et est éliminé par les poumons ○ Test anormal si élévation des taux d’H2 exhalé >20 ppm (1-3h après ingestion) On essaye de confirmer si on suspecte une intolérance avant de dire quoi faire / éviter.

💡 À retenir

L’intolérance alimentaire est une hypersensibilité non immunologique liée à des mécanismes physiologiques.

📖 12. Traitements biologiques des hypersensibilités

🔑 Notions clés & Définitions

• Omalizumab : Anticorps monoclonal humanisé qui se lie à l’IgE libre, empêchant son interaction avec les récepteurs des mastocytes et basophiles, utilisé dans le traitement de l’urticaire chronique réfractaire et de l’asthme sévère allergique.

📝 Points essentiels

• Les biothérapies ciblent l’immunité Th2 impliquée dans les hypersensibilités allergiques.
• Omalizumab est utilisé dans l’urticaire chronique et l’asthme sévère.
• Dupilumab est indiqué dans la dermatite atopique et certaines formes d’asthme.
• Le principe est de rééduquer le système immunitaire vers un profil Th1/Treg et production d’IgG/IgA.
• ● Urticaire chronique : omalizumab ● Dermatite atopique : dupilumab ● Asthme sévère : plus nuancé, il y a 5 et bientôt 6 anticorps donc il faut phénotyper les patients (reflète en endotype, = certaine classe d’inflammation) pour donner le bon.

💡 À retenir

Les biothérapies ciblent l’immunité Th2 impliquée dans les hypersensibilités allergiques.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des hypersensibilités selon le mécanisme immunologique

Principaux allergènes et leurs caractéristiques

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre hypersensibilité et intolérance alimentaire.
2. Confondre réaction immédiate et retardée.
3. Sous-estimer le rôle des cofacteurs dans l’anaphylaxie à l’effort.
4. Utiliser les tests cutanés comme seul critère diagnostique.
5. Ignorer la différence entre allergie immunologique et intolérance non immunologique.
6. Confondre allergènes majeurs et mineurs.
7. Ne pas considérer les réactions croisées entre allergènes.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier l’existence d’une réaction immédiate ou retardée.
2. Réaliser un test cutané ou un dosage d’IgE spécifique.
3. Rechercher la présence de cofacteurs lors d’une réaction allergique.
4. Évaluer la sévérité de l’allergie par un test de provocation contrôlé.
5. Identifier les allergènes majeurs par l’anamnèse.
6. Différencier allergie immunologique et intolérance.
7. Considérer la possibilité de réactions croisées.
8. Mettre en place une éviction stricte de l’allergène si nécessaire.
9. Planifier une immunothérapie spécifique si indiquée.
10. Surveiller la réponse au traitement biologique.