Fiche de révision : Introduction aux neuroleptiques et psychoses

📋 Plan du Cours

1. Psychoses et symptômes positifs négatifs
2. Neuroleptiques : classification et effets
3. Neuroleptiques typiques : phénothiazines
4. Neuroleptiques typiques : thioxanthènes
5. Neuroleptiques typiques : benzamides et butyrophénones
6. Mécanisme dopaminergique et effets cliniques
7. Propriétés pharmacocinétiques et formes retard
8. Effets indésirables et précautions d’emploi
9. Neuroleptiques atypiques : rispéridone à quétiapine

📖 1. Psychoses et symptômes positifs négatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Psychose : Trouble mental grave et invalidant caractérisé par une perte de contact avec la réalité.
• Symptômes négatifs : Manifestations déficitaires d’une psychose, liées à une diminution ou un retrait des fonctions psychiques.
• Symptômes positifs : Manifestations productives d’une psychose, liées à une production anormale de phénomènes psychiques.
• Psychose aiguë : Forme à début rapide, incluant notamment des accès maniaques et des bouffées délirantes aiguës.
• Psychose chronique : Forme durable, incluant par exemple la schizophrénie et la psychose maniaco-dépressive.

📝 Points essentiels

• Les symptômes négatifs incluent déni, apathie, inhibition et isolement affectif.
• Les symptômes positifs incluent excitation, délires et hallucinations.
• Les accès maniaques et les bouffées délirantes aiguës correspondent à des tableaux aigus.
• La schizophrénie et la psychose maniaco-dépressive sont citées comme exemples de formes chroniques.
• La distinction positif/négatif sert à comprendre les cibles thérapeutiques des antipsychotiques.

💡 Astuce mémo

Positif = « produit » (délires/hallucinations) ; Négatif = « perd » (apathie/inhibition).

📖 2. Neuroleptiques : classification et effets

🔑 Notions clés & Définitions

• Neuroleptiques : Antipsychotiques utilisés dans le traitement des troubles psychiatriques d’ordre psychotique.
• Neuroleptiques typiques : Neuroleptiques de 1ère génération, classés notamment selon leur structure chimique.
• Neuroleptiques atypiques : Neuroleptiques de 2ème génération, dits « atypiques », classés par opposition aux typiques.
• Neuroleptiques sédatifs : Sous-type d’action où l’effet sédatif prédomine, ciblant angoisse, agitation psychomotrice et troubles du sommeil.
• Neuroleptiques incisifs : Sous-type d’action où l’effet antipsychotique prédomine, ciblant hallucinations et production d’idées délirantes.

📝 Points essentiels

• La classification peut se faire par structure chimique : typiques (1ère génération) vs atypiques (2ème génération).
• Une autre classification repose sur l’effet pharmacologique prédominant : sédatifs, incisifs, antidéficitaires, polyvalents.
• Les neuroleptiques antidéficitaires sont décrits comme désinhibiteurs, actifs sur la perte de contact, la passivité et le ralentissement.
• Les neuroleptiques polyvalents ont des effets mixtes.
• Les neuroleptiques sont aussi décrits comme antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques, avec des effets cliniques recherchés sur agitation et hallucinations.

💡 Astuce mémo

Sédatif = sommeil/angoisse ; Incisif = hallucinations/délire ; Antidéficitaire = désinhibition ; Polyvalent = mix.

📖 3. Neuroleptiques typiques : phénothiazines

🔑 Notions clés & Définitions

• Phénothiazines : Famille de neuroleptiques typiques (1ère génération) classée selon la structure chimique.
• Chlorpromazine : Phénothiazine utilisée en formes orales et injectables, avec des posologies variables selon la présentation.
• Lévomépromazine : Phénothiazine utilisée notamment en ampoules pour administration IM avec posologies précisées.
• Cyamémazine : Phénothiazine proposée en comprimés et en ampoules, avec posologies précisées.
• Propériciazine : Phénothiazine proposée en comprimés et gouttes, avec posologies précisées selon l’âge.

📝 Points essentiels

• Chlorpromazine : comprimés 25 mg et 100 mg, gouttes à 4% ; posologie orale A: 25–300 mg/j (max 600 mg/j) et E: 1–5 mg/kg/j en 2–3 prises.
• Chlorpromazine IM : 25–50 mg, 1 à 3 fois par jour, selon le schéma indiqué.
• Lévomépromazine : comprimés 25 mg et 100 mg, gouttes à 4% ; posologie orale A: 25–250 mg/j (max 600 mg/j) en 2–3 prises.
• Cyamémazine : comprimés 25 mg et 100 mg, gouttes à 4% ; posologie orale A: 25–300 mg/j (max 600 mg/j) en 2–3 prises.
• Propériciazine : comprimés 25 mg et gélules 100 mg, gouttes à 4% et à 1% ; posologie orale A: 25–100 mg/j et E > 3 ans : 0,1–0,5 mg/kg/j en 2–3 prises.

💡 Astuce mémo

Phéno = « chlor- lévo- cyamé- propé- » : 4 noms à associer aux formes et posologies du tableau.

📖 4. Neuroleptiques typiques : thioxanthènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Thioxanthènes : Famille de neuroleptiques typiques (1ère génération) classée selon la structure chimique.
• Flupentixol : Thioxanthène disponible en formes orales et en forme retard injectable, avec posologies précisées.
• Zuclopenthixol : Thioxanthène disponible en comprimés, gouttes et formes injectables à action prolongée ou semi-prolongée.
• Flupentixol LP : Forme retard injectable de flupentixol, administrée par injection profonde selon un intervalle fixe.
• Zuclopenthixol injectable AP : Forme à action prolongée de zuclopenthixol, administrée par injection profonde toutes les 3–4 semaines.

📝 Points essentiels

• Flupentixol (gouttes à 4%) : posologie A: 20–80 mg/j en 1–2 prises, et E > 5 ans : 2–5 mg/j.
• Flupentixol LP : ampoules 4 ml = 100 mg et 1 ml = 25 mg, injection profonde 20–300 mg toutes les 2–3 semaines.
• Zuclopenthixol (comprimés 25 mg et 10 mg, gouttes 2%) : patient hospitalisé 20–100 mg/j (max 200 mg/j) et ambulatoire 5–50 mg/j.
• Zuclopenthixol injectable AP : ampoule 1 ml = 200 mg, injection profonde 200–400 mg, une injection toutes les 3–4 semaines.
• Zuclopenthixol injectable ASP : ampoules 2 ml = 100 mg et 1 ml = 50 mg, injection profonde 50–100 mg, une injection toutes les 2–3 jours.

💡 Astuce mémo

Thioxanthènes = « fluo-zuclo » : flupentixol (LP 2–3 sem) ; zuclopenthixol (AP 3–4 sem ; ASP 2–3 j).

📖 5. Neuroleptiques typiques : benzamides et butyrophénones

🔑 Notions clés & Définitions

• Benzamides : Famille de neuroleptiques typiques (1ère génération) classée selon la structure chimique.
• Sulpiride : Benzamide présenté en formes orales, avec posologies différentes selon les états psychotiques.
• Amisulpride : Benzamide présenté en comprimés et solution buvable, avec posologies différenciées selon déficitaire ou productif.
• Butyrophénones : Famille de neuroleptiques typiques (1ère génération) classée selon la structure chimique.
• Halopéridol : Butyrophénone disponible en comprimés, gouttes et formes injectables, avec posologies précisées.

📝 Points essentiels

• Sulpiride (DOGMATIL/SYNEDIL) : posologie générale indiquée A: 100–200 mg/j et E: 5–10 mg/j en 2–3 prises.
• Sulpiride (SYNEDIL FORT) : états psychotiques déficitaires A: 200–600 mg/j et productifs A: 800–1600 mg/j.
• Amisulpride (SOLIAN) : états psychotiques déficitaires A: 50–300 mg/j et productifs A: 400–1200 mg/j.
• Halopéridol (HALDOL) : A: 1–20 mg/j en 1–2 prises (max 40 mg/j) et forme injectable IM/IV selon le schéma indiqué.
• Halopéridol décanoate (HALDOL DECANOAS) : injection profonde 50–300 mg toutes les 4 semaines.

💡 Astuce mémo

Benzamides = sulp/amis : déficitaire plus bas, productif plus haut ; Butyrophénones = halopéridol (max 40 mg/j ; décanoate 4 sem).

📖 6. Mécanisme dopaminergique et effets cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antagonistes dopaminergiques : Mécanisme décrit pour les neuroleptiques, impliquant un blocage des récepteurs dopaminergiques.
• Antagonistes sérotoninergiques : Mécanisme décrit comme possible pour certains neuroleptiques, via un blocage des récepteurs sérotoninergiques.
• Effets anti-productifs : Effets recherchés liés au traitement des symptômes productifs de la psychose.
• Effets anti-émétiques : Effets décrits comme associés au blocage dopaminergique des neuroleptiques.
• Indifférence psychomotrice : État clinique recherché sous neuroleptiques, associé à une baisse de l’agitation et de la réactivité.

📝 Points essentiels

• De manière générale, les neuroleptiques sont décrits comme antagonistes dopaminergiques (RD2).
• Le blocage RD2 est associé à des effets anti-productifs, anti-émétiques et à des effets indésirables extrapyramidaux.
• Les neuroleptiques atypiques sont décrits comme pouvant avoir un antagonisme sérotoninergique (R 5HT3).
• Les neuroleptiques sont décrits comme pouvant avoir une action anti-histaminique (R H1) et des effets atropiniques (sécheresse buccale) avec sédation.
• Les effets cliniques souhaités incluent indifférence psychomotrice, diminution de l’agressivité/agitation et réduction des hallucinations et du délire.

💡 Astuce mémo

RD2 → anti-productif + anti-émétique, mais aussi extrapyramidaux ; 5HT3 (atypiques) → moins d’E.P. et effets sur l’humeur/prise de poids.

📖 7. Propriétés pharmacocinétiques et formes retard

🔑 Notions clés & Définitions

• Absorption intestinale variable : Caractéristique pharmacocinétique des neuroleptiques décrite comme variable d’un individu à l’autre.
• Passage à la barrière hémato-encéphalique : Capacité des neuroleptiques à atteindre le système nerveux central en traversant la barrière hémato-encéphalique.
• Demi-vie 12-30 heures : Intervalle de demi-vie rapporté pour les neuroleptiques dans le cours.
• Neuroleptiques retard : Formes injectables ou orales à libération prolongée visant à améliorer l’observance.
• Équivalence per os vers retard : Principe indiqué : la forme retard est mise en place après stabilisation par une forme per os, avec un tableau d’équivalence.

📝 Points essentiels

• Les neuroleptiques ont une absorption intestinale variable.
• Ils subissent un métabolisme avec un important premier passage hépatique et de nombreux métabolites.
• Ils passent la barrière hémato-encéphalique.
• La demi-vie est décrite comme assez longue, entre 12 et 30 heures.
• Les formes retard améliorent l’observance (injection ou prise toutes les semaines ou 15 jours) mais empêchent de moduler la dose et de contrôler l’absorption en cas d’effet indésirable grave.

💡 Astuce mémo

Retard = « observance facile » mais « dose figée » (pas de modulation rapide).

📖 8. Effets indésirables et précautions d’emploi

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome extrapyramidal : Ensemble de troubles moteurs décrits comme un syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques.
• Dyskinésies tardives : Mouvements anormaux décrits comme pouvant devenir irréversibles, souvent après une exposition prolongée.
• Hyperprolactinémie : Trouble endocrinien rapporté avec les neuroleptiques, associé à des effets comme aménorrhée ou gynécomastie.
• Syndrome malin des neuroleptiques : Complication grave décrite avec fièvre élevée, rigidité et troubles neurovégétatifs pouvant évoluer vers le décès.
• Dantrium : Nom de l’antidote cité pour le traitement du syndrome malin des neuroleptiques, correspondant au dantrolène.

📝 Points essentiels

• Les effets psychiques indésirables incluent sédation, indifférence affective, états dépressifs et syndrome confusionnel.
• Les effets neurologiques incluent tremblement de repos, akinésie et hypertonie/rigidité dans le syndrome parkinsonien.
• Les dyskinésies aiguës sont décrites comme réversibles, tandis que les dyskinésies tardives sont décrites comme irréversibles.
• Les effets endocriniens rapportés incluent prise de poids, aménorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie et impuissance.
• Le syndrome malin des neuroleptiques associe fièvre > 39°C, rigidité généralisée, lyse musculaire (CPK, myoglobinurie) et troubles neurovégétatifs avec altération de la conscience, avec évolution vers le décès.

💡 Astuce mémo

SMN = Fièvre qui monte + rigidité + lyse musculaire + conscience altérée ; antidote cité : Dantrium (dantrolène).

📖 9. Neuroleptiques atypiques : rispéridone à quétiapine

🔑 Notions clés & Définitions

• Rispéridone : Neuroleptique atypique disponible en comprimés, solution buvable et forme retard injectable.
• Risperdal Consta : Forme retard injectable de rispéridone administrée par injection profonde toutes les 2 semaines.
• Aripiprazole : Neuroleptique atypique présenté en comprimés avec posologie quotidienne en 1 prise.
• Olanzapine : Neuroleptique atypique proposé en comprimés et en forme injectable, avec posologies indiquées.
• Quétiapine : Neuroleptique atypique présenté en comprimés à libération prolongée, avec posologies selon indication (dépression vs schizophrénie).

📝 Points essentiels

• Rispéridone : comprimés 1 mg, 2 mg, 4 mg et solution buvable 1 mg/ml ; posologie 3–8 mg/j si <10 mg/j selon le schéma indiqué.
• Risperdal Consta : flacons 25 mg/2 ml, 37,5 mg/2 ml et 50 mg/2 ml ; injection profonde 25–50 mg toutes les 2 semaines.
• Aripiprazole : comprimés 10 mg et 15 mg ; posologie 10–15 mg/j en 1 prise (max 30 mg/j).
• Olanzapine : comprimés 5 mg, 7,5 mg, 10 mg et 20 mg (selon présentations) ; posologie 10 mg/j puis 5–20 mg/j selon l’état clinique.
• Quétiapine LP : 50 mg, 300 mg et 400 mg ; posologie 50–600 mg/jour (dépression) et 300–800 mg/jour (schizo).

💡 Astuce mémo

Atypique = « moins d’E.P. » (cours) ; repères poso : aripiprazole max 30 mg/j ; quétiapine LP : 50–600 (dépression) vs 300–800 (schizo).

📊 Tableaux de synthèse

Typiques vs atypiques (effets attendus)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre symptômes positifs et négatifs : positif = productif (délires/hallucinations) et négatif = déficitaire (apathie/inhibition).
2. Croire que tous les neuroleptiques ont le même profil : les atypiques sont décrits avec moins d’effets extrapyramidaux et endocriniens.
3. Oublier que les formes retard améliorent l’observance mais empêchent de moduler rapidement la dose en cas d’effet indésirable grave.
4. Sous-estimer le SMN : la fièvre > 39°C et la rigidité généralisée avec lyse musculaire sont des éléments clés.
5. Mélanger les intervalles d’injection des formes prolongées : AP (3–4 semaines) vs ASP (2–3 jours) pour le zuclopenthixol.

✅ Checklist Examen

1. Définir psychose, distinguer symptômes positifs et négatifs, et donner des exemples de formes aiguës et chroniques.
2. Classer les neuroleptiques selon structure chimique (typiques vs atypiques) et selon effet pharmacologique (sédatifs, incisifs, antidéficitaires, polyvalents).
3. Citer les familles typiques (phénothiazines, thioxanthènes, benzamides, butyrophénones) et associer au moins un médicament à chaque famille.
4. Expliquer le mécanisme dopaminergique (RD2) et relier RD2 aux effets recherchés et aux effets indésirables extrapyramidaux.
5. Décrire les propriétés PK clés : absorption intestinale variable, premier passage hépatique important, passage BHE, demi-vie 12–30 h.
6. Expliquer l’intérêt et la limite des formes retard (observance vs impossibilité de moduler la dose/contrôler l’absorption).
7. Lister les principaux effets indésirables : psychiques, neurologiques (parkinsonien, dyskinésies), endocriniens et divers (hypotension orthostatique, photosensibilité).
8. Décrire le SMN : signes majeurs, évolution, traitement (arrêt, hydratation IV, refroidissement, correction électrolytes) et antidote Dantrium (dantrolène).
9. Donner les précautions d’emploi majeures : suspendre en cas de fièvre inexpliquée, éviter exposition au soleil, et citer au moins deux populations à risque.
10. Connaître les neuroleptiques atypiques cités et leurs repères de posologie (au moins rispéridone, aripiprazole, olanzapine, quétiapine) et l’intervalle de Risperdal Consta.