Fiche de révision : Le recueil de données en soins

📋 Plan du Cours

1. Finalités du recueil de données
2. Définition et principes fondamentaux
3. Méthodes de collecte des informations
4. Éléments à recueillir
5. Données stables et variables
6. Analyse et composition du recueil
7. État actuel et devenir du patient

📖 1. Finalités du recueil de données

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil de données : Consiste à collecter des informations permettant de caractériser la personne sur les plans physique, psychologique, socioprofessionnel, familial et culturel, en tenant compte de ses habitudes de vie, de son état de santé et de son niveau d’autonomie.

★ À maîtriser

📌 La qualité du recueil de données conditionne l’ensemble de la prise en charge et permet à l’aide-soignant de personnaliser les soins selon la situation singulière de chaque personne.

Compléments

• Le recueil de données contribue à accompagner la personne dans les actes essentiels de la vie quotidienne et de la vie sociale en apportant les réajustements nécessaires.

💡 Astuce mémo

Données recueillies → situation comprise → soins personnalisés

📖 2. Définition et principes fondamentaux

★ À maîtriser

• Le recueil de données constitue le temps initial de la démarche clinique, permet de connaître le patient dans son contexte de vie, de comprendre la situation justifiant son entrée dans le système de soins et de réaliser des soins personnalisés.

📌 Le recueil de données débute dès le premier contact avec le patient, se poursuit tout au long du séjour et reste évolutif, riche et permanent.

📌 Le recueil d’informations nécessite l’accord du patient, conformément à la Charte du patient hospitalisé, et doit respecter la personne, le secret professionnel et la confidentialité.

Compléments

📌 L’être humain doit être appréhendé comme un être bio-psycho-socio-culturel : bio concerne la physiologie et la morphologie, psycho le comportement et les émotions, socio l’environnement familial et professionnel, et culturel l’influence du milieu.

💡 Astuce mémo

Premier contact → séjour → réajustements

📖 3. Méthodes de collecte des informations

★ À maîtriser

• L’entretien avec le patient ou le résident peut être programmé ou non, se dérouler à différents moments de la prise en soins et fournir des informations en quantité et en qualité.

• L’observation est une attention volontaire et dirigée vers une personne ou une situation pour recueillir des informations significatives et adapter les soins, sans jugement ni interprétation, en s’appuyant sur les cinq sens.

Compléments

• Les principaux moments et lieux d’observation sont:

  • la chambre
  • les couloirs
  • les lieux communs
  • les soins et les entretiens
  • les repas et les temps de repos
  • les visites

• La consultation du dossier patient permet de récupérer les informations écrites par les professionnels de l’équipe et la sollicitation des personnes ressources permet d’interroger le patient, son entourage et les différents professionnels de santé.

💡 Astuce mémo

EOS : Entretien, Observation, Sources écrites

📖 4. Éléments à recueillir

📝 Points essentiels

• Le recueil de données prend en compte les caractéristiques socio-familiales et professionnelles, notamment les conditions de vie, le logement et le type de prise en charge sociale.

• La présentation générale comprend:

  • nom et prénom
  • âge
  • type de chambre et service
  • date et motif d’hospitalisation
  • présentation physique
  • présentation psychologique
  • présentation culturelle

• Le profil médical comprend les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels ou familiaux, l’histoire de la maladie, la situation actuelle et le degré d’autonomie.

• Les quatorze besoins fondamentaux permettent de recenser les habitudes de vie, les manifestations d’indépendance et les manifestations de dépendance.

📖 5. Données stables et variables

★ À maîtriser

📌 Les données stables sont peu sujettes à modification, tandis que les données variables peuvent évoluer au cours de la prise en soins.

• Les principales données variables sont:
  • paramètres vitaux
  • appétit et élimination
  • qualité du sommeil
  • capacité de mouvement
  • état de fatigue
  • douleur
  • réactions du patient
  • degré d’autonomie
  • capacité de communication

Compléments

• Les principales données stables sont: âge, sexe, état civil, langue, occupations, alimentation, loisirs, entourage, limites sensorielles et prothèses, motif d’hospitalisation et antécédents médicaux

💡 Astuce mémo

Âge stable, douleur variable

📖 6. Analyse et composition du recueil

★ À maîtriser

• L’analyse des données consiste à relever les particularités et les éléments significatifs ayant une incidence sur la prise en charge actuelle et utiles à la continuité des soins.

• L’analyse permet de repérer les habitudes du patient, de préciser ses attentes, d’identifier ses besoins perturbés et de déterminer le degré de dépendance ou d’indépendance de chacun de ses besoins.

• Les informations liées à l’hospitalisation comprennent: service, motif et date d’admission, mode d’admission, provenance, histoire de la maladie, nombre de jours de présence ou postopératoires, antécédents, allergies

Compléments

• Les données administratives comprennent le nom, le prénom, la date de naissance ou l’âge, la nationalité et la langue parlée, et l’identité doit être anonymisée si le recueil est présenté à l’IFAS.

📖 7. État actuel et devenir du patient

★ À maîtriser

📌 Les informations recueillies doivent être mobilisées en permanence pour garantir des soins de qualité et analyser la situation globale de la personne.

• L’état de santé actuel comprend:

  • état général
  • paramètres vitaux du jour
  • résultats biologiques et radiologiques
  • dispositifs médicaux
  • traitements médicamenteux

• Le devenir de la personne est envisagé à court, moyen et long terme en recherchant les examens prévus, la date de sortie, le retour à domicile ou l’orientation vers une autre structure, le suivi et les aides à domicile nécessaires.

Compléments

• La présentation physique comprend la taille, le poids, les déficits sensoriels ou mnésiques, les prothèses, les capacités motrices et les capacités cognitives et relationnelles.

💡 Astuce mémo

Aujourd’hui → évolution → sortie et suivi

📊 Tableaux de synthèse

Données stables et variables