Fiche de révision : Pathologies obstructives digestives

📋 Plan du Cours

1. Lithiase biliaire et facteurs de risque
2. Manifestations de la lithiase biliaire
3. Syndrome et types d’occlusion intestinale
4. Diagnostic et gravité de l’occlusion
5. Traitement des occlusions intestinales
6. Pancréatite aiguë
7. Pancréatite chronique
8. Cancer du pancréas
9. Cancer colique et obstructions focales

📖 1. Lithiase biliaire et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Lithiase biliaire : Calculs situés dans les voies biliaires, notamment la vésicule, le cholédoque ou les voies biliaires intra-hépatiques.

★ À maîtriser

• La lithiase cholestérolique représente environ 80 % des lithiases biliaires, tandis que la lithiase pigmentaire en représente environ 20 %.

• Les mécanismes favorisants sont:

  • un excès de sécrétion biliaire de cholestérol
  • un défaut de phospholipides solubilisants
  • un défaut de sels biliaires solubilisants
  • une rétention ou hypomotricité vésiculaire

• La lithiase pigmentaire résulte d’une déconjugaison de la bilirubine, soluble sous forme conjuguée mais insoluble sous forme déconjuguée.

Compléments

• Les facteurs de risque comprennent:

  • l’âge
  • le sexe féminin
  • le surpoids et ses variations importantes
  • la multiparité
  • le jeûne prolongé
  • l’hypertriglycéridémie
  • les fibrates
  • les œstrogènes

• Les facteurs de risque sont: les maladies hémolytiques, les infections biliaires, les obstacles biliaires, certaines infections parasitaires d’Asie du Sud-Est

💡 Astuce mémo

Cholestérol soluble à équilibrer, bilirubine déconjuguée insoluble

📖 2. Manifestations de la lithiase biliaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique hépatique : Douleur brutale de l’hypochondre droit et de l’épigastre, irradiant vers l’omoplate droite, durant moins de 6 heures et survenant surtout après un repas.
• Cholécystite aiguë : La cholécystite aiguë associe une colique hépatique de plus de 6 heures, de la fièvre, des nausées ou vomissements, une défense et parfois un subictère.
• Angiocholite : Infection bactérienne des voies biliaires principale et intra-hépatiques secondaire à un obstacle ou à une communication avec le tube digestif.

📝 Points essentiels

• Près de 80 % des sujets ayant un calcul vésiculaire restent asymptomatiques, et la fréquence de la lithiase vésiculaire atteint environ 60 % après 80 ans.

• La triade de Vilard de l’angiocholite associe douleur, fièvre et ictère.

• Le traitement de l’angiocholite associe une sphinctérotomie endoscopique avec extraction du calcul, une antibiothérapie et une réanimation hydro-électrolytique, puis une cholécystectomie si elle est possible.

💡 Astuce mémo

Silence → colique → inflammation → infection obstructive

📖 3. Syndrome et types d’occlusion intestinale

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : Arrêt des matières et des gaz associé à des nausées et vomissements, entraînant une impossibilité de s’alimenter ou de s’hydrater, des douleurs et une distension abdominale.

★ À maîtriser

📌 Une occlusion haute provoque des vomissements précoces et une distension faible ou absente, tandis qu’une occlusion basse provoque des vomissements tardifs, un arrêt précoce des selles et des gaz et une distension importante.

📌 L’occlusion fonctionnelle correspond à un arrêt du péristaltisme sans obstacle, tandis que l’occlusion mécanique est due à un obstacle digestif.

• Les brides représentent environ deux tiers des strangulations du grêle, qui peuvent aussi être dues aux hernies et aux volvulus.

Compléments

• Les causes fonctionnelles comprennent:

  • l’hypokaliémie
  • les lésions neurologiques
  • l’inflammation abdominale
  • la maladie de Hirschsprung

• Les causes d’obstruction luminale sont:

  • le bézoard
  • la maladie de Crohn
  • la fibrose radique
  • l’iléus biliaire
  • le cancer
  • l’invagination
  • l’hypertrophie du pylore

💡 Astuce mémo

Occlusion haute : vomir ; occlusion basse : ne plus évacuer

📖 4. Diagnostic et gravité de l’occlusion

★ À maîtriser

• La tomodensitométrie avec injection recherche la cause de l’occlusion, les niveaux hydro-aériques, la jonction entre segment plat et segment dilaté et les signes de souffrance intestinale.

• Les signes de gravité comprennent:

  • un défaut de rehaussement pariétal
  • un épanchement péritonéal
  • une pneumatose pariétale
  • un pneumopéritoine

• La souffrance intestinale se traduit biologiquement par une hyperleucocytose, une élévation de la CRP et de la procalcitonine, une hyperlactatémie et une acidose.

• L’occlusion entraîne des troubles hydro-électrolytiques, une hypovolémie efficace, une insuffisance rénale aiguë, une tachycardie et une hypotension.

Compléments

• Le transit digestif moyen dure entre 40 et 70 heures, dont 3 à 5 heures pour l’œsophage, l’estomac et l’intestin grêle, le reste correspondant au côlon.

💡 Astuce mémo

Obstacle et distension → pertes hydro-électrolytiques → ischémie et infection

📖 5. Traitement des occlusions intestinales

★ À maîtriser

• Le traitement initial de l’occlusion consiste à décomprimer l’intestin par sonde nasogastrique, prévenir l’inhalation, réhydrater activement, compenser les pertes et corriger les troubles ioniques.

📌 Une occlusion sur bride sans souffrance intestinale peut être traitée médicalement par sonde nasogastrique, mais une chirurgie est indiquée en cas de souffrance ou après échec d’un traitement bien conduit pendant 48 à 72 heures.

📌 L’occlusion fonctionnelle se traite par correction de sa cause, sans chirurgie en l’absence de complication, avec sonde nasogastrique si nécessaire et correction de l’hyperglycémie, de l’hypokaliémie, du décubitus et de la iatrogénie.

Compléments

📌 Dans le syndrome d’Ogilvie, une coloscopie d’exsufflation et la prostigmine peuvent être discutées.

💡 Astuce mémo

Décomprimer → réhydrater → corriger → opérer si nécessaire

📖 6. Pancréatite aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Pancréatite aiguë : Résulte de la libération d’enzymes pancréatiques qui autodigèrent le pancréas et les tissus environnants, provoquant œdème, nécrose et parfois hémorragie.

📝 Points essentiels

📌 La pancréatite aiguë légère ou modérée est œdémateuse et congestive, tandis que la forme grave est nécrotico-hémorragique avec destruction glandulaire et atteinte viscérale ou péritonéale.

• Les causes comprennent:

  • la lithiase biliaire
  • l’alcool
  • l’hypertriglycéridémie
  • les maladies auto-immunes
  • les maladies héréditaires
  • les toxiques comme le cannabis

• La pancréatite aiguë se manifeste principalement par une douleur transfixiante et des vomissements, avec parfois arrêt des matières et des gaz, choc, oligo-anurie ou dyspnée.

• Le traitement de la pancréatite aiguë repose sur la réanimation médicale, les antalgiques, l’aspiration digestive si nécessaire, l’alimentation entérale précoce et le traitement de la cause ou des complications.

💡 Astuce mémo

Perméabilité pancréatique → enzymes libérées → autodigestion et nécrose

📖 7. Pancréatite chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pancréatite chronique : Maladie évolutive du pancréas caractérisée par des poussées douloureuses, une sclérose et une insuffisance exocrine ou endocrine.

★ À maîtriser

• La pancréatite chronique peut provoquer un amaigrissement dans 70 % des cas, un diabète et une stéatorrhée par malabsorption des graisses.

📌 Le traitement de la pancréatite chronique associe l’arrêt de l’alcool, un régime pauvre en graisses saturées, des antalgiques, des enzymes de synthèse à vie et le traitement du diabète et des complications.

Compléments

• Les complications comprennent:
  • les poussées de pancréatite aiguë
  • les pseudokystes
  • les épanchements pleuraux ou péritonéaux
  • les hémorragies
  • les thromboses
  • les sténoses digestives
  • le cancer

💡 Astuce mémo

Douleur → insuffisance exocrine → diabète et complications

📖 8. Cancer du pancréas

★ À maîtriser

• Le cancer du pancréas est principalement un adénocarcinome exocrine, représentant 80 % des cancers pancréatiques, et survient surtout entre 60 et 70 ans.

• Les facteurs de risque comprennent:

  • le tabac
  • le diabète
  • l’obésité
  • un régime riche en graisses
  • la pancréatite chronique

📌 La stratégie thérapeutique du cancer du pancréas dépend de sa résécabilité : chirurgie première si la tumeur est résécable, chimiothérapie d’induction si elle est borderline et traitement palliatif si elle est inextirpable ou métastatique.

Compléments

• Les traitements palliatifs comprennent:
  • les prothèses biliaires ou duodénales
  • la double dérivation biliodigestive
  • les antalgiques
  • la radiothérapie
  • la chimiothérapie
  • les soins palliatifs

💡 Astuce mémo

Résécable : chirurgie ; borderline : chimiothérapie d’induction ; inextirpable : palliation

📖 9. Cancer colique et obstructions focales

★ À maîtriser

• Le cancer du côlon survient souvent après 50 ans et peut se révéler par une perte de poids, une anémie ou une alternance de diarrhée et de constipation.

• Les options chirurgicales comprennent: une stomie de décharge simple, une résection avec rétablissement de continuité, une résection-anastomose avec iléostomie, un court-circuit interne

📌 Le volvulus du cæcum est toujours chirurgical, tandis qu’un volvulus sigmoïdien peut être réduit endoscopiquement avant une chirurgie selon l’état général ou en cas de souffrance.

Compléments

📌 Une occlusion orificielle par hernie ou éventration est traitée chirurgicalement en urgence, sauf si elle est réductible, avec libération intestinale et réparation pariétale.

📌 En cas d’occlusion terminale sur carcinose péritonéale, le traitement de confort associe si possible l’absence de sonde gastrique, un antipéristaltique, l’octréotide, la morphine titrée, 500 mL d’hydratation intraveineuse et l’halopéridol antiémétique.

📊 Tableaux de synthèse

Occlusion haute et basse