Fiche de révision : Obstruction urinaire et lithiases

📋 Plan du Cours

1. Urosepsis et critères de gravité
2. Physiopathologie et marqueurs du sepsis
3. Prise en charge de l’urosepsis
4. Obstruction du haut appareil urinaire
5. Obstruction du bas appareil urinaire
6. Rétention urinaire complète
7. Lithiases urinaires et diagnostic
8. Traitement des calculs urinaires

📖 1. Urosepsis et critères de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Sepsis : Dysfonctionnement organique menaçant le pronostic vital, causé par une réponse dérégulée de l’hôte à une infection, et correspondant cliniquement à une augmentation du score SOFA d’au moins 2 points.
• Choc septique : Sous-ensemble du sepsis caractérisé par un besoin en vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg et par un lactate sérique supérieur à 2 mmol/L en l’absence d’hypovolémie.

📝 Points essentiels

• Le score quickSOFA repose sur les critères suivants:

  • Fréquence respiratoire d’au moins 22/min
  • Altération de la mentalité
  • Pression artérielle systolique d’au plus 100 mmHg

• L’urosepsis est un sepsis dont le point de départ est le tractus urinaire, avec une mortalité rapportée de 17,9 %.

💡 Astuce mémo

Sepsis : dysfonction d’organe ; choc septique : vasopresseurs, hypotension et lactate élevé

📖 2. Physiopathologie et marqueurs du sepsis

🔑 Notions clés & Définitions

• Procalcitonine : Le pro-peptide inactif de la calcitonine, normalement indétectable chez les sujets sains, dont le taux augmente lors d’infections généralisées sévères mais peu ou pas lors d’infections virales sévères ou d’inflammations non infectieuses.

★ À maîtriser

• Le lactate sérique est un marqueur de dysfonctionnement organique associé à la mortalité dans le sepsis et doit être surveillé lors des infections sévères.

Compléments

• Dans le sepsis, une phase immunosuppressive succède à la réponse pro-inflammatoire initiale, ce qui peut empêcher l’éradication des agents pathogènes.

💡 Astuce mémo

Infection dérégulée → inflammation puis immunosuppression → défaillance d’organes

📖 3. Prise en charge de l’urosepsis

★ À maîtriser

• Le traitement de l’urosepsis associe une antibiothérapie appropriée, un contrôle de la source par drainage de l’obstruction et des soins intensifs adaptés.

• Les antimicrobiens doivent être administrés au plus tard une heure après l’hypothèse clinique d’un sepsis, puis adaptés aux résultats des cultures et à la fonction rénale.

• La noradrénaline est le vasopresseur principal, la dobutamine est utilisée en cas de dysfonction myocardique et l’hydrocortisone est réservée à l’échec des fluides et des vasopresseurs pour atteindre une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg.

Compléments

• La prévention repose notamment sur:
  • Retrait précoce des cathéters
  • Drainage par cathéter fermé
  • Réduction du séjour hospitalier
  • Utilisation des méthodes les moins invasives

💡 Astuce mémo

Antibiotiques rapides → contrôle de la source → soutien hémodynamique

📖 4. Obstruction du haut appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstruction urétérale : Empêche l’écoulement de l’urine du bassinet rénal vers la vessie et peut être intraluminale ou extrinsèque, partielle ou complète, aiguë ou chronique.

★ À maîtriser

• L’effet d’une obstruction urinaire supérieure sur le rein dépend de son site, de son degré et de sa durée.

Compléments

• Les principales causes intraluminales acquises comprennent:
  • Calculs
  • Sténoses
  • Tumeurs urothéliales
  • Caillots
  • Papilles desquamées
  • Polypes bénins
  • Corps étrangers
  • Boules fongiques

💡 Astuce mémo

Intraluminale dans la voie urinaire, extrinsèque par compression extérieure

📖 5. Obstruction du bas appareil urinaire

★ À maîtriser

• Les principales causes urinaires sous-vésicales comprennent:
  • Hypertrophie ou tumeur prostatique
  • Urétrite
  • Sténose urétrale
  • Lithiase
  • Traumatisme
  • Phimosis ou paraphimosis
  • Tumeur urétrale ou pénienne
  • Valve urétrale ou corps étranger

Compléments

• Les causes neurologiques comprennent:

  • Lésions médullaires
  • Maladies cérébrospinales
  • Atteinte du système sympathique
  • Neurectomie présacrée ou amputation rectale
  • Tabès
  • Ectodermoses neurotropes sacrées

• Chez la femme enceinte, une rétention urinaire aiguë peut survenir entre le deuxième et le quatrième mois en raison d’une rétroversion ou d’une rétroflexion de l’utérus gravide.

📖 6. Rétention urinaire complète

📝 Points essentiels

📌 La rétention urinaire aiguë apparaît brutalement avec une vessie dure et très douloureuse, tandis que la rétention chronique correspond à une vessie volumineuse et indolore liée à la décompensation vésicale.

📌 La rétention urinaire aiguë peut entraîner une insuffisance rénale aiguë et constitue une urgence nécessitant un dégonflage lent par cathétérisme urétro-vésical ou cystostomie.

💡 Astuce mémo

Aiguë : vessie dure et douloureuse ; chronique : globe volumineux et indolore

📖 7. Lithiases urinaires et diagnostic

★ À maîtriser

• La prévalence des calculs urinaires varie de 1 % à 20 % et dépasse 10 % dans certains pays à niveau de vie élevé comme la Suède, le Canada et les États-Unis.

• Les calculs calciques représentent 70 à 80 % des calculs urinaires, sont radio-opaques et sont principalement favorisés par l’hypercalciurie.

• Les calculs d’acide urique représentent 15 % des calculs, sont radiotransparents et deviennent insolubles lorsque le pH urinaire est inférieur à 6.

• La tomodensitométrie sans injection visualise tous les types de calculs et possède une sensibilité de 98 %, tandis que l’urographie intraveineuse a une sensibilité de 76 % et n’est plus réalisée en urgence.

Compléments

• Les germes uréasiques cités sont:
  • Proteus
  • Klebsiella
  • Pseudomonas

📖 8. Traitement des calculs urinaires

📝 Points essentiels

• La prévention de la récidive repose sur:
  • Cure de diurèse avec au moins 1,5 L de boissons par jour
  • Alimentation adaptée
  • Alcalinisation urinaire si nécessaire
  • Correction d’un trouble métabolique

📌 Le drainage des cavités rénales est indiqué dans les coliques néphrétiques compliquées, notamment lorsqu’elles sont fébriles, anuriques ou hyperalgiques, et il peut être réalisé par sonde double J ou par néphrostomie percutanée.

• La lithotritie extracorporelle détruit le calcul in situ par des ondes de choc produites par un générateur externe, puis les fragments sont éliminés naturellement.

📌 La néphrolithotomie percutanée est indiquée en première intention pour les calculs rénaux de plus de 2 cm ou les calculs coralliformes, ainsi qu’en cas d’échec de la lithotritie extracorporelle.

📌 L’urétéroscopie est indiquée pour les calculs pelviens de plus de 6 mm ne s’évacuant pas spontanément, les calculs lombo-iliaques enclavés ou l’échec de la lithotritie extracorporelle.

💡 Astuce mémo

Drainage si complication → fragmentation ou extraction → prévention de la récidive

📊 Tableaux de synthèse

Types de calculs urinaires

Techniques de traitement lithiasique