QCM : Obstruction urinaire et lithiases — 23 questions

Explication

Le sepsis correspond à un dysfonctionnement organique menaçant le pronostic vital, évalué cliniquement par une augmentation du score SOFA d’au moins 2 points. L’hypotension nécessitant des vasopresseurs et l’élévation du lactate caractérisent plus précisément le choc septique.

Explication

Le quickSOFA repose sur trois éléments simples : fréquence respiratoire d’au moins 22/min, altération de la mentalité et pression artérielle systolique d’au plus 100 mmHg. Le score SOFA, en revanche, quantifie la dysfonction d’organe et ne se confond pas avec cet outil de repérage rapide.

Explication

Le choc septique associe un besoin en vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg à un lactate supérieur à 2 mmol/L, en l’absence d’hypovolémie. Une dysfonction d’organe sans ces anomalies circulatoires et métaboliques relève du sepsis, mais pas nécessairement du choc septique.

Explication

L’urosepsis est un sepsis dont le point de départ se situe dans le tractus urinaire, et sa mortalité rapportée est de 17,9 %. Une infection urinaire localisée ne constitue pas à elle seule un urosepsis, qui implique une dysfonction organique liée au sepsis.

Explication

La procalcitonine est normalement indétectable chez les sujets sains et augmente surtout lors d’infections généralisées sévères. Les inflammations non infectieuses entraînent généralement une augmentation modérée ou absente, ce qui les distingue du profil des infections systémiques sévères.

Explication

Le lactate sérique est associé à la dysfonction organique et à la mortalité dans le sepsis, ce qui justifie sa surveillance lors des infections sévères. La procalcitonine renseigne davantage sur la réponse infectieuse que sur la dysfonction organique elle-même.

Explication

La prise en charge de l’urosepsis associe une antibiothérapie appropriée, le contrôle de la source infectieuse par drainage de l’obstruction et des soins intensifs adaptés. Le drainage est essentiel, mais il ne remplace ni le traitement antimicrobien ni le soutien des défaillances d’organes.

Explication

Les antimicrobiens doivent être administrés au plus tard une heure après l’hypothèse clinique d’un sepsis, puis ajustés selon les cultures et la fonction rénale. Le traitement empirique précède donc les résultats microbiologiques, au lieu d’attendre les cultures pour commencer.

Explication

La noradrénaline est le vasopresseur principal, la dobutamine peut être utilisée en cas de dysfonction myocardique et l’hydrocortisone est réservée à l’échec des fluides et des vasopresseurs. L’hydrocortisone n’est donc pas le traitement initial de l’instabilité hémodynamique.

Explication

L’obstruction haute entrave le passage de l’urine du bassinet rénal vers la vessie et peut être intraluminale ou extrinsèque. L’obstruction sous-vésicale concerne plutôt le trajet situé entre la vessie et l’extérieur.

Explication

Les conséquences rénales d’une obstruction haute varient selon sa localisation, son importance et le temps pendant lequel elle persiste. La couleur des urines ou les paramètres généraux proposés ne déterminent pas principalement cet effet.

Explication

Une sténose urétrale rétrécit la voie d’évacuation située sous la vessie et peut provoquer une obstruction basse. Les autres propositions concernent le haut appareil urinaire ou une obstruction urétérale.

Explication

Pendant cette période de la grossesse, une rétroversion ou une rétroflexion de l’utérus gravide peut favoriser une rétention aiguë. Un calcul urétéral concerne le haut appareil et les autres mécanismes ne correspondent pas à la cause décrite.

Explication

La rétention aiguë survient brutalement avec une vessie tendue, dure et douloureuse, tandis que la forme chronique s’accompagne d’une vessie volumineuse et indolore. La confusion fréquente consiste à attribuer la douleur et la dureté vésicale à la forme chronique.

Explication

La rétention aiguë peut provoquer une insuffisance rénale aiguë et constitue une urgence qui nécessite un drainage progressif par cathétérisme ou cystostomie. Un dégonflage brutal est déconseillé, car le drainage doit être lent.

Explication

Les calculs calciques constituent environ 70 à 80 % des calculs urinaires et sont radio-opaques. La proportion de 15 % correspond plutôt aux calculs d’acide urique.

Explication

La tomodensitométrie sans injection permet de visualiser tous les types de calculs et atteint une sensibilité d’environ 98 %. L’urographie intraveineuse a une sensibilité moindre et n’est plus réalisée en urgence.

Explication

Les calculs d’acide urique sont radiotransparents, alors que les calculs calciques sont radio-opaques. Cette distinction concerne leur visibilité sur les examens radiologiques conventionnels.

Explication

Les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens sont associés à des infections par des germes uréasiques et peuvent prendre une forme coralliforme. Les calculs calciques et ceux d’acide urique relèvent d’autres mécanismes de formation.

Explication

Le traitement médical de fond vise à prévenir les récidives grâce à une diurèse d’au moins 1,5 litre de boissons par jour, à une alimentation adaptée, à une éventuelle alcalinisation et à la correction d’un trouble métabolique. Les antalgiques peuvent traiter les symptômes, mais ne constituent pas à eux seuls ce traitement préventif.

Explication

Une colique néphrétique fébrile est une forme compliquée nécessitant le drainage des cavités rénales, par sonde double J ou par néphrostomie percutanée. La lithotritie ou l’attente ne répondent pas à l’urgence de la désobstruction.

Explication

La lithotritie extracorporelle utilise un générateur externe d’ondes de choc pour fragmenter le calcul sans abord endoscopique direct, puis les fragments sont évacués naturellement. La ponction percutanée et l’extraction instrumentale correspondent à d’autres techniques.

Explication

La néphrolithotomie percutanée est indiquée en première intention pour les calculs rénaux de plus de 2 cm, les calculs coralliformes ou après échec de la lithotritie extracorporelle. Un petit calcul susceptible de s’évacuer spontanément ne justifie pas d’emblée cette intervention.