Fiche de révision : Organisation et financement des hôpitaux

📋 Plan du Cours

1. Organisation et missions des établissements hospitaliers
2. Réformes majeures et cadre budgétaire des établissements de santé
3. Capacités, activités hospitalières et missions de service public
4. Groupements Hospitaliers de Territoire et projets médicaux partagés
5. Financement hospitalier : tarification à l’activité, PMSI et MIGAC
6. Modernisation du système de santé : stratégies Ma Santé 2022 et Ségur de la Santé
7. Principes et évolutions récentes de la réforme du financement hospitalier
8. Organisation, gouvernance et statuts juridiques des établissements publics et privés

📖 1. Organisation et missions des établissements hospitaliers

🔑 Notions clés & Définitions

• Établissements publics de santé (EPS) : Structures de santé appartenant au secteur public, chargées principalement de fournir des soins aux malades, avec des missions complémentaires d'enseignement et de recherche selon leur statut.
• Missions des établissements de santé : Ensemble des fonctions communes aux établissements de santé, comprenant la mission de soins, l'information du patient, ainsi que l'évaluation et l'analyse de l'activité, avec des obligations spécifiques liées au service public selon le statut.
• Missions de service public : Quatorze missions définies par la loi HPST que certains établissements doivent assurer, telles que la permanence des soins, la lutte contre l'exclusion sociale, la prévention et les actions de santé publique.

📝 Points essentiels

• La classification des établissements hospitaliers se fait selon le statut juridique, le financement et la spécialisation.
• La loi HPST a modifié le cadre d'exercice des missions de service public, définissant 14 missions spécifiques.
• IntroducƟon - Les entreprises du secteur sanitaire o Taille et statut variable o Du cabinet privé à l’hôpital universitaire o Soins ambulatoires/soins hospitaliers - Les établissements hospitaliers o ClassificaƟon : statut juridique, financement, spécialisaƟon o Mission principale : soins aux malades, +/- enseignement et recherche o Formes de prise en charge diversifiées : hospitalisaƟon parƟelle, HAD… o Contrôle de l’état : offre et organisaƟon des soins (DGOSDirecƟon Général de l’Offre de Soin) o 3 008 établissements, 471 313 lits et places, 4,6% populaƟon acƟve II.

💡 À retenir

La classification des établissements hospitaliers se fait selon le statut juridique, le financement et la spécialisation.

📖 2. Réformes majeures et cadre budgétaire des établissements de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Établissements de santé : Les ARS Les ARS ont été créées par la loi du 21 juillet 2009 portant la réforme de l’Hôpital et relaƟve aux PaƟents, à la Santé et aux Territoires (HPST).
• Dépenses d’Assurance Maladie : Les dépenses engagées par l’Assurance Maladie pour financer les soins et services de santé, soumises à un plafond annuel fixé par l’ONDAM, qui a connu une progression moyenne d’environ 2% jusqu’en 2019, souvent supérieure à celle du PIB, nécessitant le recours à l’emprunt.

📝 Points essentiels

• La loi HPST de 2009 est une réforme structurelle centrée sur l'organisation et la coordination, non sur le financement.
• Les ARS, créées par la loi HPST, remplacent plusieurs instances pour piloter régionalement le système de santé avec une approche globale et territoriale.
• Le Plan Hôpital 2007 a simplifié l'organisation hospitalière, relancé l'investissement et introduit la tarification à l'activité (T2A).

💡 À retenir

La loi HPST de 2009 est une réforme structurelle centrée sur l'organisation et la coordination, non sur le financement.

📖 3. Capacités, activités hospitalières et missions de service public

🔑 Notions clés & Définitions

• Avec ou sans hébergement : Modalités de prise en charge hospitalière qui peuvent inclure une hospitalisation complète avec hébergement ou des soins ambulatoires sans hébergement.
• Durée avec : Durée moyenne de séjour en hospitalisation complète, qui varie selon le type d'établissement et le secteur d'activité hospitalière.
• Soins de Suite : DescripƟon de l’acƟvité en Soins de Suite et de RéadaptaƟon (SSR) Tutorat Les Nuits Blanches Page 5 sur 13 e.
• Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) : DescripƟon de l’acƟvité d’hospitalisaƟon en Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO) d.

📝 Points essentiels

• Le nombre de lits diminue dans tous les secteurs, tandis que le nombre de places augmente, ce qui réduit la durée moyenne de prise en charge des patients.
• L'activité hospitalière se répartit en secteurs : Médecine Chirurgie Obstétrique (MCO), Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), psychiatrie, avec des durées moyennes de séjour variables selon le type d'établissement.
• Les missions de soins couvrent le diagnostic, le traitement et la surveillance des patients, incluant les soins de courte durée, de suite, de réadaptation et de longue durée.
• Les missions de service public hospitalier comprennent 14 missions spécifiques, qui peuvent être confiées au secteur privé en cas de carence du secteur public.
• On a donc une diminuƟon de la durée de prise en charge des paƟents.

💡 À retenir

Le nombre de lits diminue dans tous les secteurs, tandis que le nombre de places augmente, ce qui réduit la durée moyenne de prise en charge des patients.

📖 4. Groupements Hospitaliers de Territoire et projets médicaux partagés

🔑 Notions clés & Définitions

• Projet médical partagé : Document définissant la stratégie médicale commune des établissements membres d’un GHT, répondant aux besoins de la population du territoire et visant à garantir un meilleur accès aux soins et une amélioration des prises en charge territoriales.
• Établissement support : Établissement chargé d'assurer pour le compte des membres du GHT la gestion commune du système d'information hospitalier, la politique des achats, la coordination des formations paramédicales et la certification conjointe des établissements.

📝 Points essentiels

• Chaque établissement public de santé doit adhérer obligatoirement à un seul GHT, qui n'a pas de personnalité morale propre.
• Le GHT vise une stratégie commune avec un projet médical partagé, répondant aux besoins de la population du territoire.
• Les Commissions Médicales de Groupement (CMG) sont constituées pour coordonner la politique médicale au sein du GHT.

💡 À retenir

Les Groupements Hospitaliers de Territoire sont des leviers essentiels de coopération territoriale, permettant d'harmoniser les projets médicaux et d'améliorer l'accès et la qualité des soins sur leur territoire.

📖 5. Financement hospitalier : tarification à l’activité, PMSI et MIGAC

🔑 Notions clés & Définitions

• Tarification à l’activité (T2A) : Modalité de financement des établissements de santé qui repose sur la mesure de leur activité à travers des Groupes Homogènes de Malades (GHM) issus du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). La T2A attribue un tarif spécifique à chaque GHM, permettant de financer l’établissement en fonction du volume et de la nature de son activité.

• Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) : Outil de base utilisé pour la réforme tarifaire, qui codifie chaque séjour hospitalier en un GHM. Il sert à structurer l’information médicale et à assurer la traçabilité de l’activité pour le calcul des financements.

• Groupes Homogènes de Malades (GHM) : Catégories regroupant des patients présentant une pathologie ou un profil médical similaire. Chaque GHM correspond à un forfait global de séjour (GHS) pour les établissements publics et privés non lucratifs, permettant une évaluation standardisée de l’activité hospitalière.

• Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation (MIGAC) : Financements spécifiques attribués par les Agences Régionales de Santé (ARS) pour soutenir des actions particulières d’intérêt général. Ces missions complètent le financement basé sur l’activité en permettant de financer des actions non directement liées à la production d’actes ou de séjours.

📝 Points essentiels

• La T2A finance les établissements en fonction de leur activité mesurée par les GHM issus du PMSI, ce qui permet de lier directement le financement à la volumétrie et à la nature des soins prodigués. Un séjour hospitalier est codé en un GHM, qui correspond à un forfait global de séjour (GHS) pour les établissements publics et privés non lucratifs. Le GHS constitue un montant forfaitaire tout compris pour couvrir l’ensemble des coûts liés à ce séjour. Dans le secteur privé à but lucratif, le GHS ne comprend pas les honoraires des médecins, qui sont facturés séparément. La qualité du codage, notamment la précision dans l’attribution des GHM, influence directement le groupage et donc le montant du financement. Une erreur ou une imprécision dans le codage peut impacter la répartition des ressources. Les MIGAC financent des missions spécifiques d’intérêt général, attribuées par les ARS pour soutenir des actions particulières, indépendamment du volume d’activité standard.

💡 À retenir

La T2A repose sur une logique de financement basée sur l’activité codée en GHM, avec un forfait global par séjour, tandis que les MIGAC permettent de financer des missions d’intérêt général non directement liées à l’activité hospitalière. La qualité du codage est essentielle pour assurer un financement juste et adapté.

📖 6. Modernisation du système de santé : stratégies Ma Santé 2022 et Ségur de la Santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Ségur de la Santé : démarche de transformation du système de santé visant à renforcer la qualité des soins, la valorisation des professionnels, et l’organisation territoriale, par le biais d’engagements financiers et organisationnels.

• Virage numérique : orientation stratégique visant à développer la télésanté, améliorer l’accès aux soins non programmés et favoriser l’utilisation des technologies numériques dans la gestion et la prestation des soins.

• Qualité de vie au travail des professionnels de santé : ensemble des conditions et des mesures destinées à améliorer le bien-être, la motivation et la satisfaction des professionnels de santé dans leur environnement professionnel.

• Santé 2022 : stratégie comportant 54 mesures réparties en 5 chantiers (qualité des soins, financement, numérique, formation, organisation territoriale) pour moderniser le système de santé.

• système de santé : ensemble organisé de structures, de professionnels et de politiques visant à assurer la prévention, le soin et la prise en charge des populations, avec une attention particulière à la qualité, à l’efficacité et à l’organisation territoriale.

📝 Points essentiels

• Ma Santé 2022 comprend 54 mesures réparties en 5 chantiers : la qualité des soins, les modes de financement, le numérique, la formation et l’organisation territoriale. Le Ségur de la Santé poursuit cette dynamique en se concentrant sur quatre piliers principaux : transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent, définir une nouvelle politique d’investissement et de financement, simplifier l’organisation quotidienne des équipes, et fédérer les acteurs territoriaux. Il prévoit notamment 8,2 milliards d’euros pour la revalorisation des professions de santé, avec une augmentation du nombre de professionnels paramédicaux, et 19 milliards d’euros pour des investissements dans la ville, l’hôpital et le médico-social. La priorité est également donnée au développement de la télésanté, à l’amélioration de l’accès aux soins non programmés, et à l’accompagnement des personnes en situation de handicap.

💡 À retenir

Les stratégies Ma Santé 2022 et Ségur de la Santé visent à moderniser le système de santé en renforçant la qualité des soins, en valorisant les professionnels, et en améliorant l’organisation territoriale, notamment par des investissements importants et le développement du numérique.

📖 7. Principes et évolutions récentes de la réforme du financement hospitalier

🔑 Notions clés & Définitions

• Forfait pathologies chroniques : Modèle de financement visant à couvrir les soins pour 35% des patients atteints de pathologies chroniques, représentant 60% des dépenses d’assurance maladie, en tenant compte de l’augmentation continue du nombre de cas et de la nécessité d’une tarification adaptée pour financer aussi les soins préventifs.
• Modèles de financement : Structures permettant de financer les établissements hospitaliers, en transition d’un financement basé principalement sur l’activité vers des modèles combinés intégrant qualité, pertinence et besoins populationnels, avec des expérimentations en cours pour adapter ces modèles à différents secteurs.
• Œuvre de la réforme : Initiative visant à réduire la part de financement à l’activité au profit de modèles plus pertinents et territorialisés, en s’adaptant aux spécificités de chaque champ d’activité, pour corriger les inégalités et mieux valoriser la qualité des soins.

📝 Points essentiels

• La réforme vise à réduire la part de financement à l’activité au profit de modèles combinés intégrant qualité, pertinence et besoins populationnels.
• Le rapport Aubert propose des modes de paiement diversifiés : forfaits pathologies chroniques, paiement à la séquence de soins, paiement à la qualité.
• La réforme cherche à corriger les inégalités territoriales et à mieux valoriser la qualité des prises en charge.
• Des expérimentations sont en cours pour adapter les financements aux spécificités des secteurs comme la psychiatrie, SSR, HAD et urgences.

💡 À retenir

La réforme vise à réduire la part de financement à l’activité au profit de modèles combinés intégrant qualité, pertinence et besoins populationnels.

📖 8. Organisation, gouvernance et statuts juridiques des établissements publics et privés

🔑 Notions clés & Définitions

• Conseil de Surveillance : Organe chargé de définir les orientations stratégiques, de contrôler la gestion et la santé financière de l’établissement, composé de représentants des collectivités territoriales, du personnel hospitalier et des usagers.
• Directoire : Instance présidée par le Directeur, responsable de la gestion opérationnelle de l’établissement, qui prépare et met en œuvre les décisions stratégiques, notamment le projet médical et l’état prévisionnel des recettes et dépenses.
• Établissements publics : Personnes morales de droit public dotées d’un patrimoine propre, d’une autonomie administrative et financière, exerçant une mission d’intérêt général sous le contrôle de l’État.
• Commission Médicale d’Établissement (CME) : Commission médicale d’établissement (CME) - Compétences et missions o Instance consultaƟve représentaƟve des personnels médicaux o ConsultaƟves  Projets (médicaux, établissements, soins), missions de service public, organisaƟon interne… o InformaƟves  CPOM, EPRD o OpéraƟonnelles  PoliƟque de la qualité et amélioraƟon des soins - ComposiƟon o Définie par décret o Complexe en CHU - Président(e) o Élu Tutorat Les Nuits Blanches Page 12 sur 13 h.

📝 Points essentiels

• Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public avec autonomie administrative et financière.
• Le Conseil de Surveillance définit les orientations stratégiques, contrôle la gestion et la santé financière, et est composé de représentants des collectivités, du personnel et des usagers.
• Les établissements privés peuvent être à but lucratif ou non lucratif, avec des structures juridiques et instances de gouvernance adaptées, souvent complexes pour les lucratifs.
• Directeur - Agent administraƟf o Dirige l’établissement  Président du Directoire Tutorat Les Nuits Blanches Page 11 sur 13 o Concentre une parƟe des compétences précédemment exercées par le Conseil d’AdministraƟon, en complément des siennes  ReprésentaƟon légale de l’établissement (jusƟce, gesƟon), gesƟon des personnels, gesƟon des usagers, emprunts, transacƟons, délégaƟons de gesƟon nécessaires à l’exécuƟon des contrats o Décisions partagées avec le Président de la CME sur la qualité des soins, la sécurité, les condiƟons d’accueil et de prise en charge des usagers o Rend compte au DG de l’ARS dont il dépend  NotaƟons et primes e.
• Statuts juridiques - Personnes morales de droit privé - Établissements o « À but lucraƟf » ou « commercial »  Gérés par des propriétaires individuels, des sociétés  AcƟvité relevant du droit privé commercial → impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux  Code de la SP, code de la SS  Donc, une double législaƟon  Structures juridiques variables, souvent complexes o « À but non lucraƟf » ou « non commercial »  Créés par des personnes morales : associaƟons, fondaƟons  Pas de bénéfice d’exploitaƟon au sens fiscal b.

💡 À retenir

Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public avec autonomie administrative et financière.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des établissements hospitaliers publics et privés

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre établissements publics et privés en termes de statut juridique.
2. Mélanger missions de service public avec objectifs commerciaux.
3. Confusion entre financement basé sur activité et autres sources.
4. Confusion entre les différentes réformes et leurs impacts.
5. Mélanger les missions des GHT avec celles des établissements individuels.
6. Confondre les modalités de financement et leur application.

✅ Checklist Examen

1. Revoir la classification des établissements hospitaliers.
2. Étudier les principes de la tarification à l'activité.
3. Comprendre le rôle des GHM et PMSI.
4. Se familiariser avec la réforme HPST de 2009.
5. Analyser les stratégies Ma Santé 2022 et Ségur de la Santé.
6. Différencier établissements publics et privés.
7. Connaître le fonctionnement des GHT.
8. Maîtriser le financement MIGAC.
9. Identifier les missions de service public hospitalier.
10. Comprendre la gouvernance des établissements publics.
11. Étudier la modernisation numérique du système de santé.
12. Revoir les principes de la gestion hospitalière.