Fiche de révision : Paliers antalgiques et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Types de douleur et traitements
2. Paracétamol et palier I
3. AINS et palier I
4. Opioïdes faibles du palier II
5. Opioïdes forts du palier III
6. Fentanyl transdermique
7. Antalgiques particuliers
8. Règles et douleurs de soins

📖 1. Types de douleur et traitements

📝 Points essentiels

📌 La douleur par excès de nociception résulte de la stimulation des récepteurs de la douleur en réponse à une agression, tandis que la douleur neuropathique résulte d'une atteinte des voies nerveuses sans agression spécifique.

📌 Chaque type de douleur nécessite un traitement spécifique adapté à son mécanisme.

💡 Astuce mémo

Nociceptive avec agression, neuropathique par atteinte nerveuse

📖 2. Paracétamol et palier I

🔑 Notions clés & Définitions

• Paracétamol : Inhibe la COX-3, diminue la production de prostaglandines et produit un effet antalgique périphérique sans effet anti-inflammatoire ainsi qu'un effet antipyrétique.

★ À maîtriser

📐 Formule — Chez l'adulte d'au moins 50 kg, la posologie du paracétamol est de $1\,\mathrm{g}$ toutes les 4 à 6 heures, avec un maximum de $4\,\mathrm{g/jour}$.

📌 Le paracétamol est indiqué dans les douleurs faibles à modérées, l'hyperthermie et les douleurs induites par les soins une heure avant le soin, mais il est absolument contre-indiqué en cas d'allergie au paracétamol ou d'insuffisance hépatique sévère.

Compléments

• Le pic d'action du paracétamol survient en 45 à 60 minutes.

• Une prise unique de 10 à 12 grammes de paracétamol peut provoquer une toxicité hépatique avec nécrose du foie.

💡 Astuce mémo

Inhibition de la COX → baisse des prostaglandines → analgésie

📖 3. AINS et palier I

🔑 Notions clés & Définitions

• AINS : Inhibent réversiblement les enzymes COX-1 et COX-2 selon les molécules et possèdent des effets antalgiques, antipyrétiques, anti-inflammatoires et antiplaquettaires de courte durée.

★ À maîtriser

📐 Formule — La posologie indiquée des AINS est de $200\text{ à }400\,\mathrm{mg}$ toutes les 6 heures, avec un maximum de $1200\,\mathrm{mg/jour}$.

📌 Les AINS sont indiqués dans les douleurs aiguës à composante inflammatoire documentée, mais pas dans les douleurs induites par les soins.

Compléments

• Le pic d'action des AINS survient environ 30 minutes après la prise, selon la molécule.

• Les principaux effets indésirables des AINS sont:

  • digestifs
  • rénaux
  • cardiovasculaires
  • infectieux

💡 Astuce mémo

Paracétamol antalgique-antipyrétique, AINS antalgique-anti-inflammatoire

📖 4. Opioïdes faibles du palier II

🔑 Notions clés & Définitions

• Codéine : Opioïde faible, agoniste partiel des récepteurs mu et kappa, dont la puissance équianalgésique représente environ 1/10 de celle de la morphine.
• Tramadol : Opioïde faible, agoniste mu, qui exerce aussi une action sur les voies descendantes de la douleur.

★ À maîtriser

📌 La codéine est indiquée dans les douleurs modérées à intenses et les douleurs induites par les soins 45 à 60 minutes avant le soin; elle est contre-indiquée en cas d'occlusion intestinale, d'insuffisance respiratoire ou de crise d'asthme.

📐 Formule — Le tramadol à libération immédiate se prend toutes les 4 à 6 heures et celui à libération prolongée toutes les 12 heures, avec une dose maximale de $400\,\mathrm{mg/jour}$ par voie orale.

Compléments

• La codéine doit être métabolisée par le foie pour être efficace, avec une métabolisation d'environ 20 %.

• Les effets indésirables de la codéine comprennent nausées, vomissements, constipation, somnolence, vertiges et dépendance à dose suprathérapeutique avec syndrome de sevrage en cas d'arrêt brutal.

• La poudre d'opium est un opioïde faible indiqué dans les douleurs modérées à intenses et administré en gélules, notamment avec 25 mg de poudre d'opium et 500 mg de paracétamol dans Izalgi.

📖 5. Opioïdes forts du palier III

🔑 Notions clés & Définitions

• Morphine : Opioïde fort, agoniste complet des récepteurs mu, qui diminue l'excitabilité neuronale et produit une analgésie.
• Oxycodone : Opioïde fort deux fois plus puissant que la morphine.

★ À maîtriser

• Pour les pics hyperalgiques sous morphine LP, une prise de morphine LI peut être administrée jusqu'à 6 fois par jour, à une dose représentant 1/6 à 1/10 de la dose totale quotidienne de morphine LP.

📌 La morphine n'a pas de dose plafond et est indiquée dans les douleurs nociceptives intenses ou rebelles aux antalgiques plus faibles.

Compléments

• Les effets indésirables des opioïdes forts comprennent nausées, vomissements, constipation, somnolence, dépression respiratoire dose-dépendante, prurit, rétention aiguë d'urines, dépendance et syndrome de sevrage.

💡 Astuce mémo

LI pour les pics, LP pour le traitement prolongé

📖 6. Fentanyl transdermique

🔑 Notions clés & Définitions

• Fentanyl : Dérivé de la morphine agissant sur les récepteurs centraux, utilisé en patch transdermique dans les douleurs chroniques sévères stabilisées sous traitement de palier III.

★ À maîtriser

• Le patch de fentanyl commence à agir 12 heures après la pose, se change toutes les 72 heures et ne doit jamais être coupé.

📌 L'hyperthermie accélère le passage du fentanyl et expose au surdosage, tandis que l'hypersudation peut réduire son maintien et provoquer un sous-dosage.

Compléments

• Les formes muqueuses du fentanyl sont:
  • comprimé sublingual
  • applicateur buccal
  • comprimé gingival
  • pulvérisation nasale

💡 Astuce mémo

Pose → attente de 12 heures → changement à 72 heures

📖 7. Antalgiques particuliers

🔑 Notions clés & Définitions

• Néfopam : Antalgique pur non opioïde, non classé dans les paliers de l'OMS et considéré comme équivalent au palier 1,5.
• Penthrox : Antalgique non opioïde, anesthésique halogéné à faible concentration, indiqué en urgence chez l'adulte conscient pour des douleurs traumatiques modérées à sévères.
• Nalbuphine : Analgesique central semi-synthétique d'action équivalente à la morphine, utilisé principalement dans les douleurs intenses ou rebelles post-traumatiques.

★ À maîtriser

📌 Le néfopam est indiqué uniquement dans la douleur postopératoire, avec un pic d'action en 15 minutes et une posologie maximale d'une ampoule ou d'un comprimé toutes les 6 heures.

Compléments

• Le Penthrox se présente en flacon de 3 ml et sa dose maximale en administration unique est de $6\,\mathrm{ml}$.

📖 8. Règles et douleurs de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• EMLA : Anesthésique local en patch ou en crème qui anesthésie la surface cutanée après au moins une heure d'application, avec une durée d'action de 4 heures.
• MEOPA : Mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote provoquant une sédation consciente, une analgésie et une anxiolyse en 3 à 5 minutes d'inhalation.

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge suit cette séquence: évaluer la douleur, traiter rapidement avec la dose minimale efficace, respecter les délais et les intervalles de prise, prévenir et traiter les effets secondaires, faire participer activement le patient, réévaluer quotidiennement la douleur

📌 Il ne faut pas associer deux antalgiques du même palier ayant le même mode d'action, et les thérapeutiques non médicamenteuses doivent être associées au traitement.

• En cas de surdosage, la N-acétylcystéine est l'antidote du paracétamol et la naloxone est l'antidote des opioïdes.

Compléments

📌 Le MEOPA est utilisé pour des soins d'une durée maximale d'une heure, sur prescription médicale et par un personnel formé, dans un local ventilé disposant d'oxygène et d'un chariot d'urgence.

• Les principales contre-indications du MEOPA comprennent: hypertension intracrânienne, traumatisme crânien avec perte de conscience non évaluée, pneumothorax non drainé, emphysème, embolie gazeuse, distension abdominale gazeuse, carence en vitamine B12, chirurgie oculaire datant de moins de 3 mois

💡 Astuce mémo

Évaluer → traiter → réévaluer → prévenir les effets indésirables

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principaux antalgiques