Fiche de révision : Principes de la nutrition gériatrique

📋 Plan du Cours

1. Dénutrition et syndromes gériatriques
2. Sarcopénie et altérations sensorielles
3. Inflammation, maladies et causes
4. Évaluation nutritionnelle et dépistage
5. Besoins et enrichissement alimentaire
6. Nutrition entérale, parentérale et renutrition
7. Évaluation gérontologique standardisée

📖 1. Dénutrition et syndromes gériatriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Dénutrition : La dénutrition chez la personne âgée correspond à une baisse de l’état nutritionnel, souvent liée à la maladie, qui aggrave la fragilité et le pronostic.
• Indice de fragilité : L’indice de fragilité relie plusieurs problèmes gériatriques (nutrition, mobilité, cognition, dépression) qui s’associent et se renforcent.
• Syndrome post chute : Le syndrome post chute regroupe des conséquences après une chute, pouvant inclure déclin fonctionnel, troubles cognitifs et aggravation de l’isolement social.
• Polypathologie : La polypathologie désigne la coexistence de plusieurs maladies chroniques chez un même patient, augmentant le risque de dénutrition et d’altérations associées.

📝 Points essentiels

• La fréquence de la dénutrition augmente avec le lieu de vie : domicile 4–10 %, institution 15–38 %, hôpital 40–78 %.
• La dénutrition est un facteur de risque majeur de morbi-mortalité chez le sujet âgé.
• Chez la personne âgée, la dénutrition s’associe à la dépression, aux troubles de la marche et à l’augmentation du risque de chute.
• La dénutrition s’inscrit dans des cercles de rétroaction avec l’autonomie, la cognition, l’isolement et l’environnement, aggravant le déclin global.

📖 2. Sarcopénie et altérations sensorielles

🔑 Notions clés & Définitions

• Sarcopénie : La sarcopénie est la diminution de la masse et de la force musculaires liée au vieillissement et à divers facteurs associés.
• Altérations du goût et de l’odorat : Les altérations des sens du goût et de l’odorat chez le sujet âgé peuvent réduire le plaisir alimentaire et modifier l’appétit.
• Burning mouth syndrome : Le burning mouth syndrome est une atteinte buccale douloureuse pouvant s’ajouter aux troubles sensoriels et perturber l’alimentation.
• Troubles de la mastication et de la déglutition : Les troubles de mastication et de déglutition réduisent l’ingestion et favorisent la dénutrition et la perte de masse maigre.

📝 Points essentiels

• La baisse de masse musculaire est documentée avec l’âge : à 70–79 ans, la masse musculaire est environ 22 % chez les femmes et 34 % chez les hommes.
• Le risque de chute est lié à la sarcopénie, qui participe à un enchaînement vers chutes, escarres et infections.
• Le seuil de perception du goût augmente avec l’âge, avec un ordre de perception salé > amer > acide > sucré.
• Chez les plus de 80 ans, le goût est altéré chez environ 80 % des personnes âgées.
• Altérations sensorielles : anosmies et burning mouth syndrome (BMS) peuvent contribuer à la diminution des prises alimentaires.

📖 3. Inflammation, maladies et causes

🔑 Notions clés & Définitions

• Inflammation prolongée : L’inflammation prolongée correspond à une activation chronique des réponses immuno-inflammatoires qui entretient l’hypercatabolisme et l’anorexie.
• Hypercatabolisme : L’hypercatabolisme est un état métabolique où l’organisme consomme plus vite ses réserves, favorisant perte musculaire et aggravation nutritionnelle.
• Cortisol : Le cortisol est une hormone impliquée dans la réponse au stress, pouvant amplifier le processus d’hypercatabolisme lors de l’inflammation prolongée.
• Hypoalbuminémie : L’hypoalbuminémie correspond à une albumine basse, pouvant refléter la gravité nutritionnelle et la réponse inflammatoire.

📝 Points essentiels

• Le lien inflammation → dénutrition passe par l’anorexie, la protéolyse, la lipolyse et une perturbation hormonale avec baisse de l’insuline.
• L’inflammation prolongée entraîne un hypercatabolisme lié au stress et au cortisol, ce qui épuise les réserves nutritionnelles.
• La réponse inflammatoire se reflète par une albumine et une préalbumine basses et un syndrome inflammatoire.
• Les pathologies infectieuses et les chirurgies douloureuses, escarres, insuffisance cardiaque ou BPCO font partie des causes fréquentes d’aggravation nutritionnelle.

📖 4. Évaluation nutritionnelle et dépistage

🔑 Notions clés & Définitions

• Albumine : L’albumine est un marqueur biologique nutritionnel influencé par la dénutrition et la phase inflammatoire, avec une demi-vie longue.
• Pré-albumine : La pré-albumine est un marqueur biologique dont la demi-vie est plus courte, utile pour suivre l’évolution nutritionnelle.
• Mini Nutritionnal Assessment : Le Mini Nutritionnal Assessment (MNA) est une échelle de dépistage de l’état nutritionnel avec versions simplifiée et complète.
• Marqueurs nutritionnels : Les marqueurs nutritionnels regroupent les données anthropométriques, biologiques et les ingesta pour estimer le statut nutritionnel.

📝 Points essentiels

• La perte de poids est un critère pronostique : ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois augmente le risque de décès.
• Seuils MNA : MNA < 17 mauvais état nutritionnel, entre 17 et 23,5 risque de dénutrition, et > 23,5 bon état nutritionnel.
• Albumine : seuil < 35 g/L, avec une demi-vie d’environ 21 jours.
• Pré-albumine : seuils < 200 mg/L (sévérité), avec demi-vie d’environ 48 h, et valeurs sévères < 150 mg/L (grave < 100 mg/L).
• Dépistage : MNA simplifié à 6 items et MNA complet à 12 items, utilisé pour estimer état nutritionnel et risque.

📖 5. Besoins et enrichissement alimentaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Besoins énergétiques : Les besoins énergétiques correspondent à la quantité de calories nécessaire par jour, ajustée selon l’état (normal, convalescence, pathologie).
• Besoins protéiques : Les besoins protéiques correspondent à l’apport de protéines quotidien, augmenté en convalescence et en pathologie.
• Enrichissement alimentaire : L’enrichissement alimentaire consiste à augmenter la densité énergétique et protéique des repas sans remplacer entièrement l’alimentation de base.
• Collations : Les collations sont des apports planifiés entre les repas, utiles pour augmenter les ingesta chez le sujet âgé.

📝 Points essentiels

• Besoins énergétiques : 25–30 kcal/kg/j en état normal, 30–35 kcal/kg/j en convalescence, et 35–45 kcal/kg/j en pathologie.
• Besoins protéiques : 1 g/kg/j en état normal, 1,2–1,5 g/kg/j en convalescence, et 1,5–2 g/kg/j en pathologie.
• Apports journaliers vitamines D : 800 UI/j, et baisse de vitamine D fréquente avec apports alimentaires < 20 % chez le sujet âgé.
• Organisation des prises : 3 repas et 2 collations, avec horaires fixes et espacement d’environ 3 heures.
• Réduction du jeûne nocturne : éviter un jeun nocturne de plus de 12 heures, en lien avec des hypoglycémies nocturnes.

📖 6. Nutrition entérale, parentérale et renutrition

🔑 Notions clés & Définitions

• Nutrition entérale : La nutrition entérale est l’apport nutritionnel par voie digestive via sonde, utilisée quand l’alimentation orale est insuffisante.
• Nutrition parentérale : La nutrition parentérale est un apport nutritionnel par voie veineuse, indiqué quand l’intestin ne peut pas assurer l’apport.
• Sonde naso-gastrique : La sonde naso-gastrique est une voie de nutrition entérale à travers le nez vers l’estomac, à éviter au maximum dans le cadre présenté.
• Syndrome de renutrition inappropriée : Le syndrome de renutrition inappropriée est une complication potentiellement grave liée à une renutrition trop rapide, avec troubles hydroélectrolytiques et métaboliques.

📝 Points essentiels

• Indication entérale : un critère de dénutrition sévère et, au moins, une affection avec réversibilité potentielle, notamment via sonde (avec sonde naso-gastrique à éviter au maximum).
• Indication entérale ciblée : cancer cachectisant, pathologie digestive, cancer ORL et troubles de déglutition.
• Nutrition entérale versus parentérale : la parentérale est indiquée en cas de malabsorption sévère anatomique et fonctionnelle, occlusions intestinales, ou échec de l’entérale.
• Parentérale périphérique : si < 1400 kcal/j, < 2 L/j et moins de 10 jours ; alternative voie centrale possible avec cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC).
• Syndrome de renutrition inappropriée : risque majeur lors d’une renutrition trop rapide après réduction prolongée, avec augmentation brutale de l’insulinémie et transfert intracellulaire de $P$, $K$ et $Mg$.

📖 7. Évaluation gérontologique standardisée

🔑 Notions clés & Définitions

• MMSE : Le MMSE (mini-mental test) est un test d’évaluation de l’état mental et de la cognition chez la personne âgée.
• Mini GDS : La Mini GDS (geriatric depression scale) est une échelle de dépistage de la dépression chez le sujet âgé.
• Get up and go test : Le Get up and go test évalue la mobilité et le risque fonctionnel à partir de la réalisation d’un parcours court.
• Braden : L’échelle de Braden est utilisée pour estimer le risque d’escarres chez la personne âgée.

📝 Points essentiels

• L’évaluation gérontologique standardisée inclut l’état mental (MMSE), la dépression (Mini GDS) et la confusion (CMA).
• Elle combine l’évaluation fonctionnelle : Get up and go, appui unipodal, ADL et IADL.
• Elle évalue la nutrition avec IMC, MNA, évolution du poids et un test de déglutition.
• Elle recherche les facteurs à risque : risque de chute, déficit sensoriel, douleur, risque d’escarres (Braden) et polymédication.
• Elle intègre les données médicales : fonction rénale, NFS, albumine et CRP, ainsi que les éléments sociaux (entourage, ressources financières, capacités).

📅 Repères chronologiques

1. 2011Visser et al, Clin Geriatr Med 2011; 27: 387-99 (référence sur la fréquence de la dénutrition).
2. 2003Pablo et al, Eur J Clin Nutr 2003; 57: 824-31 (référence sur la dénutrition).
3. Septembre 2003MNA : ANAES Septembre 2003 (mention dans le cours).
4. Novembre 2021MNA : version/texte mentionné Novembre 2021 (mention dans le cours).
5. 1985Chumlea JAGS 1985 (formules de taille estimée à partir de l’âge et de la hauteur talon-genou).
6. 2010AJ Cruz-Jentoft et al, Age Aging 2010; 39: 412-23 (référence sur la sarcopénie).

📊 Tableaux de synthèse

Albumine vs pré-albumine

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la fréquence de la dénutrition selon le lieu : elle augmente nettement de domicile vers hôpital (4–10 % à 40–78 %).
2. Oublier que les seuils MNA ne sont pas binaires : > 23,5 est bon, 17 à 23,5 est un risque, et < 17 est mauvais état nutritionnel.
3. Interpréter l’albumine comme uniquement nutritionnelle : elle est aussi influencée par l’inflammation avec une demi-vie longue (21 jours).
4. Renutrition trop rapide : confondre renutrition et “augmentation immédiate” peut entraîner un syndrome de renutrition inappropriée avec $P$, $K$, $Mg$.
5. Sauter l’évitement du jeun nocturne : ne pas respecter une fenêtre de < 12 heures favorise des hypoglycémies nocturnes.
6. Cibler la voie entérale sans tenir compte de l’indication : la parentérale devient nécessaire en cas d’occlusion ou de malabsorption sévère.
7. Réduire les apports sans rythme : des apports irréguliers (sans collations et horaires fixes) limitent l’augmentation des ingesta.

✅ Checklist Examen

1. Donner la fréquence de la dénutrition par lieu de vie (domicile, institution, hôpital) avec les pourcentages.
2. Décrire l’association majeure de la dénutrition avec dépression, chutes et troubles cognitifs via le schéma de syndromes gériatriques.
3. Donner les chiffres clés de sarcopénie liés à l’âge (masse musculaire femmes et hommes à 70–79 ans).
4. Citer au moins 3 causes impliquées dans la sarcopénie (ex : troubles masticatoires/déglutition, infections pulmonaires, polymédication).
5. Expliquer le mécanisme inflammation → hypercatabolisme → anorexie en citant au moins deux phénomènes (protéolyse/lipolyse/cortisol/anorexie).
6. Calculer et interpréter une perte de poids selon les seuils (≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois).
7. Utiliser les seuils MNA pour classer l’état nutritionnel : bon état, risque, ou mauvais état en citant les bornes numériques.
8. Donner les seuils biologiques et demi-vies : albumine < 35 g/L (21 jours) et pré-albumine < 200 mg/L (48 h).
9. Choisir les apports à viser : kcal/kg/j et g/kg/j selon état normal, convalescence et pathologie.
10. Proposer l’organisation des prises : 3 repas + 2 collations, horaires fixes, collations avant coucher si dîner tôt, et jeun nocturne < 12 h.
11. Définir quand choisir nutrition entérale vs parentérale en citant au moins un critère d’entérale et un d’indication parentérale.
12. Citer les critères de prévention du syndrome de renutrition inappropriée en mentionnant la renutrition trop rapide et les transferts intracellulaires de $P$, $K$, $Mg$.
13. Lister les domaines de l’évaluation gérontologique standardisée (cognition dépression/confusion, fonction ADL/IADL, chute, escarres, nutrition, douleur, polymédication, bilan rénal et marqueurs biologiques, volet social).