Fiche de révision : Principes et précautions des antipsychotiques

📋 Plan du Cours

1. Indications des antipsychotiques dans les troubles psychotiques et autres pathologies
2. Rôle des voies dopaminergiques et mécanismes d’action des antipsychotiques
3. Contre-indications spécifiques et relatives des antipsychotiques
4. Formes galéniques des antipsychotiques, bilan pré-thérapeutique et règles de prescription
5. Effets indésirables psychiatriques et neurologiques des antipsychotiques
6. Effets indésirables endocrino-métaboliques, neurovégétatifs, cardiovasculaires, allergiques et toxiques des antipsychotiques
7. Syndrome malin des neuroleptiques : clinique, bilan et gravité
8. Pharmacologie, effets, limites et précautions des benzodiazépines, non-benzodiazépines et hypnotiques

📖 1. Indications des antipsychotiques dans les troubles psychotiques et autres pathologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Indications : On met des BZD aux gens pour soulager un stress qui est passager (c’est pas des mdc qu’on prescrit au long cours sinon on donnerait des ATD).
• Voie mésolimbique : Une voie dopaminergique impliquée principalement dans la régulation des émotions, caractérisée par une hyperactivité dopaminergique dans la schizophrénie, responsable des symptômes positifs tels que délires et hallucinations, et ciblée par le blocage des récepteurs D2 des antipsychotiques.
• Troubles psychotiques : Un ensemble de pathologies psychiatriques caractérisées par la présence de symptômes positifs comme les délires et hallucinations, incluant notamment la schizophrénie, les épisodes psychotiques brefs et les troubles schizo-affectifs, qui constituent l’indication principale des antipsychotiques.
• Épisode psychotique bref : Une manifestation aiguë et de courte durée de symptômes psychotiques tels que délires et hallucinations, pour laquelle les antipsychotiques sont utilisés afin de réduire rapidement ces symptômes.

📝 Points essentiels

• Les antipsychotiques visent surtout l'arrêt des délires et hallucinations, avec une indication principale dans les troubles psychotiques comme la schizophrénie et les épisodes psychotiques brefs.
• Les antipsychotiques bloquent principalement les récepteurs dopaminergiques D2, notamment dans la voie mésolimbique hyperdopaminergique responsable des symptômes positifs.

💡 À retenir

Les antipsychotiques visent surtout l'arrêt des délires et hallucinations, avec une indication principale dans les troubles psychotiques comme la schizophrénie et les épisodes psychotiques brefs.

📖 2. Rôle des voies dopaminergiques et mécanismes d’action des antipsychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Parkinson : Préférer la clozapine +++ · Grossesse et allaitement : vous allez vous référer au centre de référence tératogènes (CRAT) sur Internet.
• Récepteurs dopaminergiques D2 : Les antipsychotiques, qu'ils soient de première ou de deuxième génération, bloquent tous les récepteurs dopaminergiques D2; les antipsychotiques de deuxième génération bloquent aussi les récepteurs 5HT2A, ce qui permet de limiter certains effets indésirables et d'améliorer l'efficacité.
• Voie mesocorticale : La voie dopaminergique mésocorticale est plutôt hypoactive dans la schizophrénie, ce qui explique certains symptômes négatifs; le blocage D2 dans cette voie peut aggraver ces symptômes.

📝 Points essentiels

• Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2, et ceux de deuxième génération bloquent aussi les récepteurs 5HT2A, ce qui limite les effets extrapyramidaux.
• L'hyperactivité dopaminergique dans la voie mésolimbique est responsable des symptômes positifs, et leur blocage réduit ces symptômes.

💡 À retenir

Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs D2, et ceux de deuxième génération bloquent aussi les récepteurs 5HT2A, ce qui limite les effets extrapyramidaux.

📖 3. Contre-indications spécifiques et relatives des antipsychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Contre-indications : Ne pas mettre des antidépresseurs seuls j’ai une personne qui a déjà était maniaque car ils peuvent refaire un virage maniaque.
• Épilepsie : Trouble neurologique caractérisé par des crises convulsives récurrentes, pour lequel les antipsychotiques abaissent le seuil épileptique, constituant une contre-indication relative.
• Agranulocytose médicamenteuse : Complication grave caractérisée par une diminution sévère des globules blancs, notamment associée à la clozapine, nécessitant un suivi régulier par hémogrammes.
• Syndrome malin des neuroleptiques : Complication rare mais grave des antipsychotiques, liée à un blocage brutal des récepteurs D2, se manifestant par hyperthermie, rigidité musculaire, troubles ioniques et pouvant entraîner un décès.

📝 Points essentiels

• Il n’existe pas de contre-indications absolues aux antipsychotiques, mais leur choix doit être adapté au profil du patient, en particulier en cas d’allongement du QT, hypokaliémie, bradycardie < 65 bpm, antécédent de syndrome malin des neuroleptiques ou d’agranulocytose.
• Les contre-indications spécifiques incluent hypersensibilité, allongement du QT, bradycardie < 65 bpm, hypokaliémie, antécédent de syndrome malin des neuroleptiques, agranulocytose, glaucome aigu par fermeture de l’angle, et risque de rétention aiguë d’urine.
• · ATCD de syndrome malin des neuroleptiques (on revient après sur sa définition) : Il faut contre-indiquer à vie la molécule · ATCD d’agranulocytose toxique : premières génération et clozapine ++ · GAFA (glaucome aigu par fermeture de l’angle) et risque de RAU (rétention aiguë d’urine) : antipsychotiques les plus anticholinergiques B.
• Contre-indications spécifiques : · Hypersensibilité connue : risque allergique de la personne · Qt allongé, bradycardie < 65 ppm, hypokaliémie.

💡 À retenir

Les contre-indications des antipsychotiques sont principalement relatives et doivent être évaluées au cas par cas, avec une attention particulière aux risques cardiaques, hématologiques et neurologiques.

📖 4. Formes galéniques des antipsychotiques, bilan pré-thérapeutique et règles de prescription

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan pré-thérapeutique : Bilan pré-thérapeutique La liste pour le lithium est beaucoup plus grande que pour les antiépileptiques.
• Interrogatoire complet : Pour faire cela, on réalise un interrogatoire complet qui recherche les antécédents personnels, des problèmes cardiovasculaires, un syndrome métabolique etc.

📝 Points essentiels

• La majorité des antipsychotiques existent en formes per os et intramusculaires, avec la voie per os privilégiée en urgence sauf exception.
• Avant initiation du traitement antipsychotique, un bilan pré-thérapeutique est nécessaire incluant interrogatoire complet, examen clinique (périmètre abdominal, IMC, pression artérielle) et bilan sanguin.
• Il faut systématiquement rechercher une grossesse ou un allaitement avant prescription.
• La durée minimale de traitement après un épisode psychotique unique est de 2 ans, et au moins 5 ans après un deuxième épisode.
• (en gros MATATAM mais focus sur cardiovasc +++) Ce bilan est complété par un examen clinique qui comprend la mesure du périmètre abdominal (presque jamais fait en pratique mais il faut le faire), le calcul d’IMC et la prise de la pression artérielle.
• Toujours rechercher une éventuelle grossesse et l’allaitement.

💡 À retenir

Un bilan pré-thérapeutique complet est indispensable avant la prescription d’antipsychotiques pour adapter le traitement au profil du patient, tandis que la diversité des formes galéniques permet de répondre aux différentes situations cliniques, notamment en urgence.

📖 5. Effets indésirables psychiatriques et neurologiques des antipsychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Xxx LES ANTIEPILEPTIQUES : Globalement, il faut savoir que les thymorégulateurs augmentent le risque de neurotoxicité, en association notamment avec les thymorégulateurs antiépileptiques et surtout la carbamazépine qui intéragit à cause de son effet sur les cytochromes du foie, donc att
• Indifférence psychomotrice : Effet psychiatrique caractérisé par apathie, passivité, asthénie, repli et désintérêt, pouvant être induit par les antipsychotiques, notamment par le blocage des récepteurs dopaminergiques D2 dans la voie mesocorticale.
• Confusion chez le sujet âgé : Effet indésirable fréquent chez le sujet âgé sous traitement par antipsychotiques, pouvant compliquer le diagnostic et la prise en charge.
• Dyskinésies aiguës : Effets neurologiques précoces liés aux antipsychotiques de première génération, se manifestant par des contractions musculaires involontaires au niveau céphalique, telles que trismus, protraction de la langue, troubles de la déglutition, blépharospasme, crises oculogyres et parfois opisthotonos.

📝 Points essentiels

• Les antipsychotiques peuvent provoquer une indifférence psychomotrice caractérisée par apathie, passivité, asthénie et désintérêt.
• Tous les antipsychotiques augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC).
• La clozapine augmente significativement le risque de crise épileptique.

💡 À retenir

Les antipsychotiques peuvent provoquer une indifférence psychomotrice caractérisée par apathie, passivité, asthénie et désintérêt.

📖 6. Effets indésirables endocrino-métaboliques, neurovégétatifs, cardiovasculaires, allergiques et toxiques des antipsychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome métabolique : Trouble endocrino-métabolique caractérisé par une triade de prise de poids, dyslipidémie et diabète, particulièrement associé aux antipsychotiques de deuxième génération.

📝 Points essentiels

• Les antipsychotiques de deuxième génération sont particulièrement associés au syndrome métabolique (prise de poids, dyslipidémie, diabète).
• L’hyperprolactinémie induite par les antipsychotiques peut provoquer aménorrhée, galactorrhée, gynécomastie et troubles sexuels.
• Les effets anticholinergiques incluent sécheresse buccale, constipation, reflux gastro-œsophagien, rétention aiguë d’urine, tachycardie, confusion et hypotension orthostatique.
• La clozapine nécessite une surveillance régulière de la numération formule sanguine en raison du risque d’agranulocytose médicamenteuse.
• La photosensibilisation est un effet allergique fréquent nécessitant une protection solaire systématique.
• En bloquant l’effet de la dopamine on observe une hyperprolactinémie, manifestée par une galactorrhée, aménorrhée voire des troubles sexuels.

💡 À retenir

Les antipsychotiques de deuxième génération sont particulièrement associés au syndrome métabolique (prise de poids, dyslipidémie, diabète).

📖 7. Syndrome malin des neuroleptiques : clinique, bilan et gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome sérotoninergique : C’est une rupture avec l’état antérieur qui justifie le retrait rapide des ATD: les patients présentent généralement le combo vomi, diarrhées, rigidité, convulsions.
• Xxx Surveillance : Le lithium, un thymorégulateur couramment utilisé, nécessite un suivi strict ++.
• Syndrome malin des neuroleptiques : Complication rare mais grave des antipsychotiques liée à un blocage brutal des récepteurs D2 dans le système nerveux central, se manifestant par une hyperthermie, une rigidité extrapyramidale de type hypertonie plastique, des sueurs profuses, une tachycardie, une hypotension, des troubles de la vigilance et des convulsions possibles.

📝 Points essentiels

• Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication rare mais grave liée au blocage brutal des récepteurs D2 dans le système nerveux central.
• Les signes cliniques incluent hyperthermie, rigidité extrapyramidale (hypertonie plastique), sueurs profuses, tachycardie, hypotension, troubles de la vigilance et convulsions possibles.
• Le bilan biologique typique montre une hyperleucocytose supérieure à 15 000/mm3, des troubles ioniques tels que l’hypernatrémie et l’hyperkaliémie, ainsi qu’une élévation des enzymes musculaires et hépatiques (CPK, LDH, ASAT, ALAT).
• La gravité du syndrome est liée à une atteinte multisystémique et nécessite une prise en charge urgente.
• Elle est rare, mais il faut quand même savoir repérer les signes d’alerte : · Hyperthermie++++ mais hypothermie possible aussi · Rigidité extrapyramidale (hypertonie plastique) · Sueurs profuses · Tachycardie, HTO · Troubles de la vigilance · Troubles cardiorespiratoires · Convulsions possibles.

💡 À retenir

Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication rare mais grave liée au blocage brutal des récepteurs D2 dans le système nerveux central.

📖 8. Pharmacologie, effets, limites et précautions des benzodiazépines, non-benzodiazépines et hypnotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Autres : Buspirone qui ne marche pas très bien et qui n’est pas immédiatement efficace Avantage de ces molécules: exposent beaucoup moins au problème de dépendance que les BZD même si moins efficace.
• Surveillance : Une surveillance de la fréquence cardiaque et de la croissance staturo-pondérale des patients (particulièrement les enfants++) est nécessaire, car ces médicaments peuvent affecter leur appétit et leur poids.
• Hypnotiques : Médicaments prescrits pour traiter l’insomnie aiguë, avec une durée maximale recommandée de 4 semaines, incluant notamment des molécules comme le zolpidem qui est soumis à une ordonnance sécurisée en raison du risque de dépendance et d’abus.

📝 Points essentiels

• Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et sont utilisées comme anxiolytiques et hypnotiques.
• Les hypnotiques sont prescrits pour l’insomnie aiguë avec une durée maximale recommandée de 4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les benzodiazépines.
• La tachyphylaxie et le risque de dépendance sont des limites majeures à l’utilisation prolongée des benzodiazépines et apparentés.
• III.6/ Risques liés à l'intoxication aiguë En termes de risques non psychiatriques on retrouve : - Le décès par surdosage - Les accidents, agressions, viols (par soumission chimique) - Les chutes - L’usage prolongé favorise aussi des troubles cognitifs, surtout chez les personnes âgées Pour ce qui est des risques psychiatriques ++ : - Risque de recrudescence de symptômes psychiatriques préexistants - Par effet de tolérance (=tachyphylaxie) - Par diminution des effets thérapeutiques III.7/ Prévention Règles à suivre pour la prescription (dans l’idéal car très rarement possible) : - Il faut prévoir l'arrêt des benzodiazépines dès leur introduction et essayer d’en diminuer les doses le plus vite possible - Pas d’association entre 2 anxiolytiques dans le traitement de l’anxiété - Pas de prescription à visée anxiolytique excédant 12 semaines ++ - Pas plus de 2 hypnotiques dans l’insomnie - Pas d’hypnotiques plus de 4 semaines ++ - S’interroger à chaque renouvellement d'ordonnance sur la pertinence de l’indication et du maintien de la posologie ++ - Dépister une tolérance ou une dépendance - Avoir un encadrement de la prescription et de la délivrance plus rapproché L’information et l’éducation thérapeutique du patient sont primordiales ++.
• Les symptômes d’un syndrome de sevrage aux benzodiazépines sont (ils font bien s’assurer que ces symptômes sont nouveaux pour ne pas les confondre avec une maladie) : - Signes généraux aspécifiques : tremblements, anxiété, insomnie, céphalées - Signes plus spécifiques : hallucination, confusion 32 UE xxx Ronéo n° xxx Pr.

💡 À retenir

Les benzodiazépines facilitent la transmission GABAergique et sont utilisées comme anxiolytiques et hypnotiques.

📊 Tableaux de Synthèse

Mécanismes d'action des antipsychotiques

Contre-indications et précautions

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre indications des antipsychotiques et anxiolytiques à court terme
2. Mauvaise distinction entre contre-indications absolues et relatives
3. Oublier la surveillance régulière en cas de clozapine
4. Confusion entre effets secondaires endocrino-métaboliques et neurologiques
5. Confusion entre syndrome malin neuroleptique et syndrome sérotoninergique
6. Sous-estimer la nécessité de bilan pré-thérapeutique complet
7. Confusion entre formes galéniques et situations cliniques

✅ Checklist Examen

1. Vérifier les contre-indications avant prescription
2. Réaliser un bilan pré-thérapeutique complet
3. Surveiller la prise de poids et le métabolisme
4. Rechercher une grossesse ou allaitement avant prescription
5. Informer sur les effets indésirables neurologiques et psychiatriques
6. Surveiller la numération formule sanguine en cas de clozapine
7. Respecter la durée maximale de traitement pour les hypnotiques
8. Diminuer progressivement les benzodiazépines lors du sevrage