Fiche de révision : Principes et Techniques en Chirurgie Herniaire

📋 Plan du Cours

1. Définitions et distinctions entre hernie, éventration et éviscération
2. Classification clinique des hernies inguinales : hernie engouée et hernie étranglée
3. Techniques chirurgicales de réparation des hernies : raphie versus pose de prothèse
4. Anatomie et types de hernies de l’aine : inguinale directe, indirecte et crurale
5. Voies d’abord chirurgicales pour hernies de l’aine et utilisation des plaques
6. Hernies de la ligne blanche et ombilicales : caractéristiques et prise en charge
7. Types de plaques prothétiques : matériaux, propriétés et indications
8. Principes d’asepsie et choix du matériel en chirurgie des hernies

📖 1. Définitions et distinctions entre hernie, éventration et éviscération

🔑 Notions clés & Définitions

• Éventration : Passage d’une partie du contenu abdominal, recouvert du péritoine, au travers d’un orifice non naturel, cicatriciel ou incisionnel.
• Hernie : Passage d’une partie du contenu abdominal, recouvert du péritoine, au travers d’un orifice musculo-aponévrotique naturel mais anormalement élargi.

📝 Points essentiels

• Une éventration correspond au même mécanisme qu’une hernie, mais à travers un orifice non naturel, typiquement cicatriciel ou incisionnel.
• Une hernie correspond au passage d’une partie du contenu abdominal, recouvert par le péritoine, à travers un orifice musculo-aponévrotique naturel mais anormalement élargi.

💡 À retenir

Une éventration correspond au même mécanisme qu’une hernie, mais à travers un orifice non naturel, typiquement cicatriciel ou incisionnel.

📖 2. Classification clinique des hernies inguinales : hernie engouée et hernie étranglée

🔑 Notions clés & Définitions

• Hernie engouée : Forme de hernie correspondant à un épisode d’étranglement spontanément réduit ou à une hernie non réductible sans réel étranglement, avec caractère non occlusif.
• Hernie étranglée : Forme de hernie non réductible associée à une douleur et à une occlusion.

📝 Points essentiels

• La hernie engouée est décrite comme non occlusive, soit après réduction spontanée d’un épisode d’étranglement, soit comme une hernie non réductible sans réel étranglement.
• La hernie étranglée associe non-réductibilité, douleur et occlusion.
• Le tableau de hernie étranglée comprend une tuméfaction inguinale douloureuse et non mobile, avec arrêt des matières et des gaz, nausées-vomissements, météorisme et douleur abdominale.
• Le diagnostic de hernie étranglée est clinique et impose une urgence chirurgicale.

💡 À retenir

La hernie engouée correspond à une forme non occlusive, alors que la hernie étranglée est non réductible et s’accompagne d’une occlusion. Cette dernière se reconnaît cliniquement et relève d’une urgence chirurgicale.

📖 3. Techniques chirurgicales de réparation des hernies : raphie versus pose de prothèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Prothèse : Implant de type plaque, mesh ou prothèse, pouvant être biface ou non, en polyester ou polypropylène, résorbable ou non, utilisé pour une réparation sans tension.

📝 Points essentiels

• La raphie correspond à une réparation en tension et expose à un risque de récidive.
• La raphie est réalisée en urgence par voie antérieure.
• La pose de prothèse correspond à une réparation sans tension.
• La pose de prothèse est réalisée en dehors de l’urgence.

💡 À retenir

La raphie est une réparation en tension, associée à un risque de récidive, réalisée en urgence par voie antérieure. À l’inverse, la pose de prothèse est une réparation sans tension effectuée en dehors de l’urgence.

📖 4. Anatomie et types de hernies de l’aine : inguinale directe, indirecte et crurale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hernie inguinale : protrusion située au-dessus de l’arcade crurale, au niveau du ligament inguinal.

• Hernie crurale : protrusion située au-dessous de l’arcade crurale et en dedans de la veine fémorale.

• Hernie : protrusion de l’aine dont la localisation se précise par rapport à l’arcade crurale et aux repères vasculaires mentionnés dans le cours.

📝 Points essentiels

• La hernie inguinale et la hernie inguino-scrotale se situent au-dessus de l’arcade crurale, au niveau du ligament inguinal.
• La hernie inguinale directe est située en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs.
• La hernie inguinale indirecte, dite oblique externe, est située en dehors des vaisseaux épigastriques.
• La hernie crurale, ou fémorale, se situe au-dessous de l’arcade crurale et en dedans de la veine fémorale.

💡 À retenir

Pour localiser une hernie de l’aine, il faut la repérer par rapport à l’arcade crurale et aux vaisseaux. L’inguinale est au-dessus de l’arcade crurale, la crurale au-dessous, tandis que la directe et l’indirecte se distinguent par leur position respectivement en dedans ou en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs.

📖 5. Voies d’abord chirurgicales pour hernies de l’aine et utilisation des plaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Coelio trans- ou extra-péritonéale : Voie coelioscopique de chirurgie de l’hernie de l’aine, réalisée en trans- ou en extra-péritonéal, et utilisant toujours une plaque.
• Shouldice : Technique d’abord direct de l’hernie de l’aine réalisée sans plaque.
• Ligne blanche : Zone médiane de l’abdomen pouvant être le siège de hernies ombilicales, épigastriques, de la ligne blanche ou médianes, à distinguer du diastasis des grands droits.

📝 Points essentiels

• La chirurgie de l’hernie de l’aine comporte trois grands abords : coelioscopique trans- ou extra-péritonéal, abord direct et abord sus-pubien.
• L’abord coelioscopique utilise toujours une plaque et est particulièrement indiqué en chirurgie bilatérale.
• L’abord direct avec plaque correspond à la technique de Lichtenstein.
• L’abord sus-pubien correspond à la technique de STOPPA, avec plaque éventuellement à recouper pour passer via les ligaments.

💡 À retenir

La chirurgie de l’hernie de l’aine comporte trois grands abords : coelioscopique trans- ou extra-péritonéal, abord direct et abord sus-pubien.

📖 6. Hernies de la ligne blanche et ombilicales : caractéristiques et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Hernie ombilicale : Hernie appartenant au groupe des hernies de la ligne blanche, pouvant être réparée par plaque intrapéritonéale en coelioscopie.
• Hernie épigastrique : Hernie appartenant au groupe des hernies de la ligne blanche, avec localisation épigastrique.
• Hernie de la ligne blanche : Hernie du groupe des hernies de la ligne blanche, pouvant être réparée par prothèse intrapéritonéale en coelioscopie.
• Diastasis des grands droits : Écartement de la ligne blanche qui se distingue d’une hernie.

📝 Points essentiels

• Les hernies ombilicales, épigastriques, de la ligne blanche et médianes appartiennent au groupe des hernies de la ligne blanche.
• La hernie ombilicale peut être réparée par plaque intrapéritonéale en coelioscopie.
• L’éventration médiane relève d’une fermeture serrée de type small bites avec petit Vicryl pour limiter les récidives.

💡 À retenir

Les hernies ombilicales, épigastriques, de la ligne blanche et médianes relèvent du groupe des hernies de la ligne blanche. Il faut les distinguer du diastasis des grands droits, qui correspond à un écartement de la ligne blanche, et retenir les réparations intrapéritonéales ou la fermeture serrée small bites avec petit Vicryl pour l’éventration médiane.

📖 7. Types de plaques prothétiques : matériaux, propriétés et indications

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaque biface : Type de prothèse identifié par une structure biface.
• Polypropylène : Matériau de prothèse qui ne doit pas être en contact avec l’intestin.
• Biosynthétique lentement résorbable biface : Catégorie spécifique de plaque biosynthétique biface, décrite comme biosynthétique, à base de cellule qui se prolifèrent, avec collagène de cochon.

📝 Points essentiels

• La plaque biologique est une prothèse à base de cochon.
• Le polyester et le polypropylène ne doivent pas être en contact avec l’intestin.
• La prothèse biosynthétique est décrite comme issue d’une base cellulaire capable de proliférer.

💡 À retenir

Le choix de la plaque dépend du type de prothèse et du lieu d’implantation. Certaines plaques sont définies par leur structure, leur origine biologique ou leur caractère biosynthétique.

📖 8. Principes d’asepsie et choix du matériel en chirurgie des hernies

🔑 Notions clés & Définitions

• Changement de gants : Mesure d’asepsie imposant de remplacer les gants au cours du geste.

📝 Points essentiels

• L’asepsie impose une protection de la peau.
• L’asepsie impose une toilette préalable.
• L’asepsie impose l’absence de drainage au contact de la plaque.

💡 À retenir

La sécurité de l’implant repose sur une asepsie stricte : changement de gants, instruments vierges, protection cutanée, toilette préalable et absence de drainage au contact de la plaque.

📊 Tableaux de Synthèse

Hernie, éventration, éviscération

Hernie inguinale engouée versus étranglée

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre hernie et éventration alors que l’une passe par un orifice naturel élargi et l’autre par un orifice non naturel cicatriciel ou incisionnel
2. Assimiler hernie engouée et hernie étranglée alors que la première est non occlusive et la seconde associe douleur et occlusion
3. Oublier qu’une hernie étranglée est un diagnostic clinique imposant une urgence chirurgicale
4. Confondre raphie et pose de prothèse alors que la raphie est une réparation en tension et la prothèse une réparation sans tension
5. Mélanger hernie inguinale directe et indirecte alors qu’elles se distinguent par leur position par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs
6. Confondre hernie inguinale et hernie crurale alors que la crurale est au-dessous de l’arcade crurale et en dedans de la veine fémorale
7. Utiliser un polyester ou un polypropylène au contact de l’intestin alors qu’ils ne doivent pas être en contact avec l’intestin

✅ Checklist Examen

1. Définir la hernie comme un passage à travers un orifice musculo-aponévrotique naturel élargi
2. Définir l’éventration comme un passage à travers un orifice non naturel cicatriciel ou incisionnel
3. Distinguer hernie engouée et hernie étranglée par la réductibilité et le caractère occlusif
4. Retenir que la hernie étranglée associe douleur, occlusion et non-réductibilité
5. Savoir que la raphie est une réparation en tension
6. Savoir que la pose de prothèse correspond à une réparation sans tension
7. Localiser la hernie inguinale au-dessus de l’arcade crurale
8. Localiser la hernie crurale au-dessous de l’arcade crurale et en dedans de la veine fémorale
9. Distinguer hernie inguinale directe et indirecte par rapport aux vaisseaux épigastriques inférieurs
10. Retenir que la voie coelioscopique utilise toujours une plaque
11. Connaître le groupe des hernies de la ligne blanche et distinguer le diastasis des grands droits