Fiche de révision : Prise en charge de la fibrillation atriale

📋 Plan du Cours

1. Définition et diagnostic de la fibrillation atriale
2. Caractérisation et classification de la FA
3. Épidémiologie et conséquences cliniques
4. Dépistage et évaluation diagnostique
5. Prise en charge intégrée et prévention des AVC
6. Contrôle de la fréquence et du rythme
7. Cardioversion et anticoagulation
8. Ablation percutanée de la FA
9. Suivi après ablation
10. Traitement antiarythmique au long cours
11. Facteurs de risque et comorbidités
12. Situations cardiovasculaires particulières
13. Situations cliniques spécifiques
14. Fibrillation atriale et cardiopathie congénitale
15. Fibrillation atriale pendant la grossesse
16. Activité physique et fibrillation atriale
17. Fibrillation atriale postopératoire

📖 1. Définition et diagnostic de la fibrillation atriale

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrillation atriale : Tachyarythmie supraventriculaire caractérisée par une activité électrique atriale désordonnée et une contraction atriale inefficace, avec des intervalles RR irrégulièrement irréguliers, une absence d’ondes P répétées distinctes et des activations atriales irrégulières.
• FA infraclinique : Correspond à des épisodes de fibrillation atriale, de flutter atrial ou de tachycardie atriale détectés par un dispositif implantable ou portable et confirmés par l’analyse visuelle des électrogrammes, chez des sujets sans symptômes attribuables à la FA et sans FA clinique antérieurement détectée.

★ À maîtriser

📌 Le diagnostic de fibrillation atriale clinique nécessite un ECG à 12 dérivations ou un ECG d’une seule dérivation montrant une fibrillation atriale pendant au moins 30 secondes, avec absence d’onde P discernable et intervalles RR irréguliers lorsque la conduction atrioventriculaire n’est pas altérée.

Compléments

• Le critère de fréquence programmé dans les dispositifs électroniques intracardiaques pour un épisode de haute fréquence atriale est d’au moins 175 battements par minute, et le critère de durée habituel est d’au moins 5 minutes, principalement pour réduire les artéfacts.

💡 Astuce mémo

FA clinique = ECG confirmé ; FA infraclinique = épisode détecté sans FA clinique préalable

📖 2. Caractérisation et classification de la FA

🔑 Notions clés & Définitions

• FA persistante prolongée : Fibrillation atriale continue durant au moins un an lorsqu’une stratégie de contrôle du rythme cardiaque est décidée.

📝 Points essentiels

• La caractérisation FA-4S évalue:
  • le risque d’AVC
  • la sévérité des symptômes
  • la sévérité du fardeau de la FA
  • la sévérité du substrat atrial

📌 La FA paroxystique se termine spontanément ou après intervention dans les 7 jours, tandis que la FA persistante dure plus de 7 jours, y compris lorsqu’elle est arrêtée par cardioversion au-delà de 7 jours.

💡 Astuce mémo

FA-4S : Stroke, Symptoms, Substrate, burden

📖 3. Épidémiologie et conséquences cliniques

★ À maîtriser

• La fibrillation atriale est responsable de 20 à 30 % de l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et de 10 % des accidents vasculaires cérébraux cryptogénétiques.

• La qualité de vie est altérée chez plus de 60 % des patients en fibrillation atriale, en lien avec le fardeau de la FA, les comorbidités, le fonctionnement psychologique et le traitement médicamenteux.

• Les présentations cliniques de la fibrillation atriale vont de l’absence de symptômes aux palpitations, à la dyspnée et à la fatigue, voire à l’instabilité hémodynamique avec syncope, hypotension symptomatique, insuffisance cardiaque aiguë, œdème pulmonaire, ischémie myocardique ou choc cardiogénique.

Compléments

• Une dysfonction ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque est observée chez 20 à 30 % des patients en fibrillation atriale.

💡 Astuce mémo

Comorbidités et facteurs de risque → FA → AVC, insuffisance cardiaque et altération de la qualité de vie

📖 4. Dépistage et évaluation diagnostique

★ À maîtriser

📌 Un dépistage opportuniste de la fibrillation atriale par la prise du pouls ou l’enregistrement d’une bande ECG est recommandé chez les sujets âgés d’au moins 65 ans.

• 🔄 La confirmation d’une FA dépistée suit trois étapes:

  1. faire examiner par un médecin le tracé ECG d’au moins 30 secondes ou à 12 dérivations
  2. confirmer le diagnostic de fibrillation atriale
  3. organiser une prise en charge optimale

• L’évaluation cardiovasculaire complète comprend notamment: l’histoire médicale, un ECG à 12 dérivations, le score CHA2DS2-VASc, les fonctions thyroïdienne et rénale, les électrolytes et la numération formule plaquettes, une échocardiographie transthoracique

Compléments

📌 Un dépistage ECG systématique doit être envisagé chez les sujets âgés d’au moins 75 ans et chez ceux qui présentent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral.

💡 Astuce mémo

Dépister → confirmer par un médecin → évaluer le patient → suivre

📖 5. Prise en charge intégrée et prévention des AVC

★ À maîtriser

• L’approche ABC associe: l’anticoagulation et la prévention des AVC, le meilleur contrôle des symptômes, l’optimisation cardiovasculaire et la prise en charge des comorbidités

• Une anticoagulation orale est recommandée pour prévenir les AVC chez les patients en fibrillation atriale ayant un score CHA2DS2-VASc d’au moins 2 chez les hommes ou d’au moins 3 chez les femmes.

• Aucun traitement antithrombotique ne doit être proposé aux patients à bas risque d’AVC, défini par un score CHA2DS2-VASc de 0 chez les hommes ou de 1 chez les femmes.

• Les anticoagulants oraux directs sont préférables aux antivitamines K chez les patients nécessitant une anticoagulation orale, sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique ou de sténose mitrale modérée ou sévère.

• Un risque hémorragique élevé ne doit pas conduire à ne pas prescrire une anticoagulation orale chez un patient présentant un risque d’AVC, sauf contre-indication absolue ; les facteurs modifiables doivent être pris en charge et la surveillance intensifiée.

Compléments

• Chez les patients traités par antivitamine K, l’INR cible est compris entre $2{,}0$ et $3{,}0$, avec un temps dans la fourchette thérapeutique d’au moins $70\%$.

💡 Astuce mémo

ABC : Anticoagulation, Better symptom control, Cardiovascular and comorbidity optimization

📖 6. Contrôle de la fréquence et du rythme

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle du rythme cardiaque : Désigne les tentatives de restauration et de maintien du rythme sinusal par cardioversion, médicaments antiarythmiques ou ablation percutanée, en complément du contrôle de la fréquence cardiaque et de la prévention des AVC.

📝 Points essentiels

• Les bêtabloquants, le diltiazem ou le vérapamil sont recommandés en première intention pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients en fibrillation atriale ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche d’au moins 40 %.

• Les bêtabloquants et/ou la digoxine sont recommandés pour contrôler la fréquence cardiaque chez les patients en fibrillation atriale ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %.

• Une fréquence cardiaque de repos inférieure à 110 battements par minute doit être envisagée comme cible initiale d’un contrôle léger de la fréquence cardiaque.

• L’indication primaire du contrôle du rythme cardiaque est de diminuer les symptômes liés à la fibrillation atriale et d’améliorer la qualité de vie chez les patients symptomatiques.

• Chez les patients en fibrillation atriale hémodynamiquement instables, une cardioversion électrique en urgence est la méthode de choix pour contrôler le rythme cardiaque.

💡 Astuce mémo

Contrôle de la fréquence : ralentir la réponse ventriculaire ; contrôle du rythme : restaurer et maintenir le rythme sinusal

📖 7. Cardioversion et anticoagulation

★ À maîtriser

• Chez les patients stables, une cardioversion pharmacologique ou électrique peut être tentée, tandis que la cardioversion électrique est la méthode de choix en situation d’urgence.

• Une cardioversion précoce peut être réalisée sans échocardiographie transœsophagienne lorsque la durée de la fibrillation atriale est inférieure à 48 heures, mais une anticoagulation efficace doit être commencée dès que possible.

• Pour une cardioversion programmée plus de 48 heures après le début de la fibrillation atriale, il faut soit au moins 3 semaines d’anticoagulation orale à dose thérapeutique, soit une ETO excluant un thrombus suivie d’une anticoagulation adaptée.

• Après une cardioversion réalisée lorsque la durée de la fibrillation atriale dépasse 24 heures, une anticoagulation thérapeutique doit être poursuivie pendant au moins 4 semaines, puis la poursuite à long terme dépend du risque d’AVC.

Compléments

📌 Lorsqu’un thrombus est identifié à l’ETO, une anticoagulation efficace doit être poursuivie pendant 3 semaines avant la cardioversion et une nouvelle ETO peut être envisagée pour vérifier sa disparition.

💡 Astuce mémo

Évaluer la durée → anticoaguler → cardiovertir → poursuivre selon le risque

📖 8. Ablation percutanée de la FA

🔑 Notions clés & Définitions

• Ablation percutanée : Traitement de prévention des récidives de fibrillation atriale dont la pierre angulaire est l’isolation complète des veines pulmonaires par des lésions autour de leur abouchement.

★ À maîtriser

📌 L’ablation percutanée par isolation des veines pulmonaires est recommandée après échec ou intolérance d’un antiarythmique de classe I ou III chez les patients ayant une FA paroxystique ou persistante symptomatique.

📌 L’ablation percutanée est recommandée pour inverser une dysfonction ventriculaire gauche lorsqu’une cardiomyopathie induite par la tachycardie est hautement probable, indépendamment des symptômes.

Compléments

📌 Une ablation percutanée de première intention peut être envisagée chez certains patients ayant une FA paroxystique symptomatique ou une FA persistante symptomatique sans facteur majeur de récidive.

📌 Une perte de poids chez les patients obèses et un contrôle strict des facteurs de risque ainsi que des déclencheurs sont recommandés pour améliorer le résultat de l’ablation.

💡 Astuce mémo

Un anneau électrique isole les veines pulmonaires autour de leur abouchement

📖 9. Suivi après ablation

★ À maîtriser

• 🔄 Le suivi après ablation comprend: l’information sur les complications, l’évaluation du rythme et des symptômes, la surveillance des récidives, l’adaptation des antiarythmiques et de l’anticoagulation

• Les patients doivent être revus dans les 3 mois suivant l’ablation, puis une fois par an.

📌 Après une ablation, l’anticoagulation orale est généralement poursuivie pendant 2 mois chez tous les patients, puis sa poursuite dépend surtout du score CHA2DS2-VASc et non du statut rythmique.

Compléments

• La surveillance du rythme peut utiliser:
  • des ECG intermittents
  • un Holter ECG
  • un patch
  • un enregistreur externe
  • un enregistreur implanté

📌 Un traitement antiarythmique pendant 6 semaines à 3 mois peut réduire les récidives précoces, les réhospitalisations et les cardioversions, mais il n’est pas systématiquement nécessaire.

💡 Astuce mémo

Complications → rythme → antiarythmique → anticoagulation

📖 10. Traitement antiarythmique au long cours

★ À maîtriser

• L’amiodarone est recommandée pour le contrôle du rythme au long cours chez les patients en fibrillation atriale, y compris ceux qui ont une insuffisance cardiaque avec FEVG réduite, mais ses toxicités extracardiaques justifient d’envisager d’autres antiarythmiques en première intention.

• La dronédarone est recommandée chez les patients ayant une fonction ventriculaire gauche normale ou légèrement altérée et stable, une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, une cardiopathie ischémique ou une valvulopathie.

• Le flécaïnide ou la propafénone est recommandé chez les patients ayant une fonction ventriculaire gauche normale et aucune cardiopathie structurale significative, notamment sans hypertrophie ventriculaire gauche importante ni ischémie myocardique.

• Un traitement antiarythmique n’est pas recommandé chez les patients ayant une fibrillation atriale permanente avec contrôle de la fréquence cardiaque, ni en cas de troubles de conduction avancés sans stimulation antibradycardique.

Compléments

📌 Chez les patients traités par sotalol, il faut surveiller l’intervalle QT, la kaliémie, la clairance de la créatinine et les autres facteurs de risque proarythmique.

💡 Astuce mémo

Amiodarone efficace mais toxique, autres antiarythmiques selon le terrain

📖 11. Facteurs de risque et comorbidités

🔑 Notions clés & Définitions

• Approche ABC : Identification et prise en charge des maladies concomitantes, des facteurs de risque cardiométabolique et d’un mode de vie défavorable.

★ À maîtriser

📌 Un bon contrôle de la pression artérielle chez les patients hypertendus en fibrillation atriale réduit les récidives de FA, le risque d’AVC et le risque hémorragique.

📌 L’activité physique est recommandée pour prévenir la survenue ou la récidive de fibrillation atriale, mais les exercices d’endurance excessifs peuvent favoriser la FA.

Compléments

📌 Chez les patients obèses en fibrillation atriale, la perte de poids et la prise en charge des autres facteurs de risque peuvent diminuer l’incidence, la progression et les récidives de FA ainsi que les symptômes.

📌 La réduction de la consommation excessive d’alcool et la prise en charge optimale du syndrome d’apnées du sommeil peuvent contribuer à diminuer le fardeau et les récidives de fibrillation atriale.

💡 Astuce mémo

Facteurs cardiovasculaires non contrôlés → substrat anormal → récidives de FA

📖 12. Situations cardiovasculaires particulières

★ À maîtriser

• Une cardioversion électrique en urgence est recommandée chez les patients en fibrillation atriale présentant une instabilité hémodynamique aiguë ou qui s’aggrave.

• Chez les patients en fibrillation atriale ayant un syndrome coronaire aigu ou une intervention coronaire percutanée, un AOD est préféré à un AVK lorsqu’il est possible de l’utiliser avec le traitement antiagrégant.

• En cas de syndrome coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée non compliquée, l’aspirine peut être arrêtée précocement, au plus tard après une semaine, avec poursuite d’un traitement double par anticoagulant oral et inhibiteur du P2Y12 pendant au maximum 12 mois.

Compléments

📌 Après une intervention coronaire percutanée pour coronaropathie chronique, l’aspirine peut être arrêtée au plus tard après une semaine et le traitement double par anticoagulant oral et clopidogrel poursuivi pendant au maximum 6 mois lorsque le risque hémorragique prédomine ou que le risque de thrombose de stent est faible.

💡 Astuce mémo

Instabilité hémodynamique : cardioversion urgente ; stabilité : stratégie adaptée au contexte

📖 13. Situations cliniques spécifiques

★ À maîtriser

📌 Après un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire chez un patient en fibrillation atriale, une prévention secondaire au long cours par anticoagulation orale est recommandée, avec une préférence pour les AOD lorsque cela est possible.

📌 Après un AVC ischémique aigu, une anticoagulation très précoce, commencée avant 48 heures par héparine non fractionnée, HBPM ou AVK, n’est pas recommandée.

• 🔄 La prise en charge d’une hémorragie active sévère comprend: interrompre l’anticoagulation, identifier et traiter rapidement la cause du saignement, envisager un antidote adapté ou un concentré de complexe prothrombinique

📌 Les AOD sont contre-indiqués chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire mécanique et ne sont pas recommandés en cas de sténose mitrale modérée ou sévère.

📌 Chez la femme enceinte ayant une fibrillation atriale, une cardioversion électrique immédiate est recommandée en cas d’instabilité hémodynamique ou de pré-excitation, et une anticoagulation thérapeutique par héparine ou AVK selon le moment de la grossesse est recommandée.

Compléments

📌 Chez les patients adultes ayant une cardiopathie congénitale réparée, une cyanose, une palliation de Fontan ou un ventricule droit systémique et un antécédent de FA, de flutter atrial ou de tachycardie par réentrée intra-atriale, une anticoagulation orale doit être envisagée.

📖 14. Fibrillation atriale et cardiopathie congénitale

★ À maîtriser

📌 Une chirurgie du labyrinthe de Cox doit être envisagée chez les patients présentant une fibrillation atriale symptomatique et une indication de correction d’une communication intracardiaque congénitale, dans un centre expérimenté.

📌 Chez les patients ayant une cardiopathie congénitale, une échocardiographie transœsophagienne et une anticoagulation pendant 3 semaines avant la cardioversion peuvent être envisagées.

Compléments

📌 Une ablation percutanée de fibrillation atriale ou d’arythmie atriale associée à une communication intracardiaque peut être envisagée dans un centre expérimenté.

📖 15. Fibrillation atriale pendant la grossesse

★ À maîtriser

📌 Une anticoagulation thérapeutique par héparine ou par antivitamine K selon le moment de la grossesse est recommandée chez les patientes enceintes en fibrillation atriale.

📌 Un bêtabloquant β-sélectif est recommandé pour contrôler la fréquence cardiaque, tandis que la digoxine ou le vérapamil peut être envisagé si les bêtabloquants échouent.

Compléments

📌 Chez une patiente enceinte stable avec un cœur structurellement normal, l’ibutilide ou le flécaïnide intraveineux peut être envisagé pour terminer la fibrillation atriale.

• Si les médicaments bloquant le nœud auriculo-ventriculaire échouent, le flécaïnide, la propafénone ou le sotalol doit être envisagé pour prévenir la fibrillation atriale.

💡 Astuce mémo

Instabilité ou pré-excitation → choc immédiat ; stabilité avec cœur normal → traitement médicamenteux possible

📖 16. Activité physique et fibrillation atriale

📝 Points essentiels

📌 Les athlètes professionnels doivent être informés que les sports intenses pratiqués pendant longtemps favorisent la fibrillation atriale.

📌 L’activité physique modérée est recommandée pour prévenir la fibrillation atriale.

💡 Astuce mémo

Sport intense prolongé favorise la FA, activité modérée la prévient

📖 17. Fibrillation atriale postopératoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrillation atriale postopératoire : Fibrillation atriale de début nouveau survenant pendant la période postopératoire immédiate.

★ À maîtriser

• La fibrillation atriale postopératoire survient habituellement entre le 2e et le 4e jour après une chirurgie cardiaque, thoracique non cardiaque, vasculaire ou colorectale majeure.

• Les risques associés comprennent:

  • la récidive de fibrillation atriale
  • l’accident vasculaire cérébral
  • l’infarctus du myocarde
  • le décès

📌 L’amiodarone ou un bêtabloquant périopératoire est recommandé pour prévenir la fibrillation atriale postopératoire après une chirurgie cardiaque.

📌 Une anticoagulation orale à long terme doit être envisagée après une fibrillation atriale postopératoire non cardiaque chez les patients à risque d’AVC, en tenant compte du bénéfice clinique net anticipé et des préférences du patient.

Compléments

📌 Les bêtabloquants ne doivent pas être utilisés en routine pour prévenir une fibrillation atriale postopératoire après une chirurgie non cardiaque.

💡 Astuce mémo

Chirurgie → FA aux jours 2 à 4 → risque thromboembolique accru

📊 Tableaux de synthèse

Classification temporelle de la fibrillation atriale

Prise en charge de la FA dans des situations particulières