Fiche de révision : Prise en charge du polytraumatisé

📋 Plan du Cours

1. Définition et critères de gravité du polytraumatisé
2. Prise en charge préhospitalière : évaluation, immobilisation et réanimation initiale
3. Signes cliniques et examen des traumatismes graves avec lésions associées
4. Catégorisation des patients polytraumatisés selon l’état hémodynamique et orientation en centre spécialisé
5. Prise en charge hospitalière initiale : accueil, bilan d’imagerie et biologique, traitement symptomatique
6. Urgences vitales et indications chirurgicales en traumatologie
7. Examen neurologique du traumatisé du rachis et classification des déficits neurologiques
8. Prise en charge orthopédique des fractures des membres : immobilisation, enclouage, fixation externe et rééducation

📖 1. Définition et critères de gravité du polytraumatisé

🔑 Notions clés & Définitions

• Polytraumatisé : Un blessé grave présentant une ou plusieurs lésions dont au moins une compromet le pronostic vital, immédiatement ou dans les jours suivants, par son retentissement respiratoire, cardiocirculatoire ou neurologique.
• Traumatisé sévère : Un patient victime d’un traumatisme à haute énergie susceptible d’entraîner une lésion menaçant le pronostic vital.
• Critères de Vittel : Un ensemble de critères circonstanciels comprenant l’éjection du véhicule, la mort d’un occupant, une chute de plus de 6 mètres, un traumatisme pénétrant thoracique ou abdominal, une atteinte du bassin, une amputation proximale, un âge supérieur à 65 ans, des troubles de la coagulation, ou la grossesse.
• Critères de gravité : Des signes cliniques tels qu’une fréquence respiratoire supérieure à 30/min, une saturation en oxygène inférieure à 90 %, une cyanose, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, une fréquence cardiaque supérieure à 120/min, un pouls filant, une pâleur, des marbrures, une turgescence jugulaire ou un reflux hépato-jugulaire, ainsi que des signes neurologiques comme une asymétrie pupillaire ou des réflexes anormaux.

📝 Points essentiels

• Le polytraumatisé est un blessé grave avec au moins une lésion mettant en jeu le pronostic vital, immédiat ou différé, par ses retentissements respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.
• Le body scanner doit être réalisé rapidement en cas de traumatisme à haute énergie pour rechercher des lésions associées.
• Réduction du déplacement, décompression médullaire, greffe osseuse (arthrodèse)
• Objectif : stabilisation pour permettre verticalisation et rééducation Évolution - Consolidation osseuse : Habituellement en 3-4 mois - Éléments disco-ligamentaires : Ne cicatrisent pas - Pronostic neurologique : Variable selon l’atteinte Complications COMPLICATIONS AIGUËS - Ventilatoires : Atteinte diaphragmatique si lésion au-dessus de C4, atteinte des muscles respiratoires pour lésions cervicales basses - Hémodynamiques : Bradycardie, hypotension (dysautonomie), hyperréflexie autonome si atteinte médullaire au- dessus de T6 (élévation brutale de la PA) - Sphinctériennes : Rétention aiguë d'urine (drainage nécessaire) ou incontinence - Digestives : Iléus fonctionnel, ulcères de stress (prévention nécessaire) - Confusion/hyperthermie : En cas de traumatisme cervical, rechercher compression bulbaire - Décès en phase aiguë : Détresse respiratoire ou cardiovasculaire COMPLICATIONS SECONDAIRES - Déplacements secondaires : Risque d’aggravation neurologique - Décubitus : Escarres, thrombo-embolisme, pneumopathies, infections urinaires - Neurologiques : Rétractions tendineuses, limitations articulaires, calcifications périarticulaires - Chirurgie : Complications liées à la chirurgie (atteinte racine nerveuse, aggravation neurologique, hématome, infection) COMPLICATIONS TARDIVES - Douleurs : Nociceptives et neuropathiques
• Investigations (IRM, électrophysiologie) pour diagnostiquer syringomyélie ou mononeuropathies - Cals vicieux : Mauvaise consolidation, compression médullaire, douleurs chroniques, troubles statiques - Pseudarthroses : Absence de consolidation, déplacement progressif, risque neurologique - Infections post-ostéosynthèse : Risque élevé chez les patients alités ou paralysés TRAUMATISÉ DES MEMBRES ET DU BASSIN Mécanismes lésionnels GÉNÉRALITÉS - Lors de la prise en charge d'un traumatisé des membres, il est crucial d'éliminer d'abord les lésions graves telles que :
• Les lésions chez un patient polytraumatisé
• Les atteintes du rachis
• Un choc hémorragique SPÉCIFICITES DES MEMBRES - Les membres sont constitués de plusieurs types de tissus (multi-tissulaires), chacun pouvant être lésé de manière indépendante ou en combinaison :
• Peau : Ouvertures cutanées pouvant être linéaires, anfractueuses ou avec perte de substance.

💡 À retenir

Le polytraumatisé est un blessé grave avec au moins une lésion mettant en jeu le pronostic vital, immédiat ou différé, par ses retentissements respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.

📖 2. Prise en charge préhospitalière : évaluation, immobilisation et réanimation initiale

🔑 Notions clés & Définitions

• Prise en charge : L’ensemble des actions réalisées sur le lieu de l’accident visant à évaluer rapidement l’état du patient, identifier les défaillances vitales et intervenir en conséquence pour stabiliser la victime.
• Type III avec : Une classification indiquant que le patient est hémodynamiquement stable et peut être orienté vers un centre multidisciplinaire pour la réalisation d’un scanner corporel complet.
• Voies aériennes : Les passages respiratoires qui doivent être maintenus dégagés en respectant l’axe tête-cou-tronc, notamment par la pose d’une minerve cervicale rigide et l’utilisation d’un matelas coquille.

📝 Points essentiels

• L’évaluation préhospitalière utilise l’approche ABCDE (Airways, Breathing, Circulation, Disabilities, Exposure) pour identifier rapidement les défaillances vitales.
• Le protocole Star-ABC est utilisé en cas de triage massif pour prioriser les victimes selon Airway, Bleeding, Cognition.
• Les constantes vitales à recueillir sont la tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, saturation en oxygène (SpO2) et glycémie.
• La mobilisation correcte du patient doit respecter l’axe tête-cou-tronc pour éviter l’aggravation des lésions.
• Prise en charge initiale Maintien de l’axe tête-cou-tronc - Obligatoire jusqu’à exclusion d’une lésion du rachis - Utilisation d'une minerve cervicale et d’un matelas coquille pour le ramassage et le transport Deux situations à distinguer - Lésions du rachis avec atteinte neurologique :
  • Traitement chirurgical en urgence - Lésions du rachis sans atteinte neurologique : Pas d’urgence immédiate
  • Traitement selon la stabilité de la lésion
  • Variations des traitements selon les protocoles Examen initial - Recherche de troubles de la fonction respiratoire :
  • Paralysie diaphragmatique : atteinte médullaire niveau C3-C4  arrêt respiratoire nécessitant intubation et ventilation mécanique
  • Atteinte des muscles intercostaux/abdominaux : niveau médullaire C4-C7  réduction de la capacité vitale - Signes de choc spinal : Bradycardie, hypotension, voire arrêt cardio-respiratoire Lésions rachidiennes Recherche de lésions médullaires - Tous les traumatisés du rachis doivent être évalués pour une éventuelle lésion médullaire - Examen neurologique réitéré après chaque mobilisation - Atteinte neurologique = urgence chirurgicale Classification des niveaux médullaires - C3-C4 : paralysie diaphragmatique  intubation et ventilation mécanique - C4-C7 : atteinte des muscles intercostaux et Rétractions tendineuses, limitations articulaires, calcifications périarticulaires - Chirurgie : Complications liées à la chirurgie (atteinte racine nerveuse, aggravation neurologique, hématome, infection) COMPLICATIONS TARDIVES - Douleurs : Nociceptives et neuropathiques
  • Investigations (IRM, électrophysiologie) pour diagnostiquer syringomyélie ou mononeuropathies - Cals vicieux : Mauvaise consolidation, compression médullaire, douleurs chroniques, troubles statiques - Pseudarthroses : Absence de consolidation, déplacement progressif, risque neurologique - Infections post-ostéosynthèse : Risque élevé chez les patients alités ou paralysés TRAUMATISÉ DES MEMBRES ET DU BASSIN Mécanismes lésionnels GÉNÉRALITÉS - Lors de la prise en charge d'un traumatisé des membres, il est crucial d'éliminer d'abord les lésions graves telles que :
  • Les lésions chez un patient polytraumatisé
  • Les atteintes du rachis
  • Un choc hémorragique SPÉCIFICITES DES MEMBRES - Les membres sont constitués de plusieurs types de tissus (multi-tissulaires), chacun pouvant être lésé de manière indépendante ou en combinaison :
  • Peau : Ouvertures cutanées pouvant être linéaires, anfractueuses ou avec perte de substance.

💡 À retenir

L’évaluation préhospitalière utilise l’approche ABCDE (Airways, Breathing, Circulation, Disabilities, Exposure) pour identifier rapidement les défaillances vitales.

📖 3. Signes cliniques et examen des traumatismes graves avec lésions associées

🔑 Notions clés & Définitions

• Au-dessus de C4 : Les lésions médullaires situées au-dessus de la quatrième vertèbre cervicale peuvent entraîner une paralysie diaphragmatique et nécessitent une ventilation mécanique.
• Lésions associées : Les traumatismes graves peuvent s'accompagner de lésions associées dans différentes régions comme le crâne, le rachis, l'abdomen, le thorax, le pelvis ou les membres, qui doivent être recherchées lors de l'examen.

📝 Points essentiels

• Une fréquence respiratoire > 30/min, saturation en oxygène < 90 %, cyanose ou dyspnée indiquent une gravité respiratoire.
• Un Glasgow ≤ 13 indique une altération neurologique nécessitant une intubation orotrachéale.
• Une pression artérielle systolique < 90 mmHg, pouls filant, pâleur et marbrures sont des signes d’état hémodynamique critique.
• L'examen doit rechercher asymétrie pupillaire, réflexes anormaux, douleur rachidienne, matité abdominale, volet costal, déformation osseuse et instabilité pelvienne.

💡 À retenir

Il est essentiel de reconnaître rapidement les signes cliniques majeurs qui indiquent des lésions graves et potentiellement mortelles, notamment en évaluant la respiration, la conscience, la perfusion et en recherchant des lésions associées.

📖 4. Catégorisation des patients polytraumatisés selon l’état hémodynamique et orientation en centre spécialisé

🔑 Notions clés & Définitions

• Instabilité hémodynamique : Une défaillance du maintien d'une pression artérielle suffisante pour assurer une perfusion tissulaire adéquate, souvent liée à une hémorragie ou à une défaillance cardiaque.

📝 Points essentiels

• Le transfert doit se faire sous surveillance continue des paramètres vitaux : pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène, niveau de conscience et coloration cutanée.
• Le transfert doit se faire sous surveillance continue des paramètres vitaux (PA, FC, SpO2, conscience, coloration cutanée).

💡 À retenir

Classer rapidement les polytraumatisés selon leur stabilité hémodynamique permet de décider de la destination et de la priorité des soins.

📖 5. Prise en charge hospitalière initiale : accueil, bilan d’imagerie et biologique, traitement symptomatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scanner : Examen d’imagerie permettant d’identifier les lésions internes, notamment intra-abdominales, sur le trajet de l’agent vulnérant chez un traumatisé.
• Traitement symptomatique : Ensemble des interventions visant à stabiliser le patient, incluant analgésie (morphine, paracétamol IV), sédation, remplissage vasculaire par cristalloïdes, utilisation de noradrénaline pour maintenir une pression artérielle moyenne à 65 mmHg, et transfusions ciblées selon des seuils précis.
• Déchocage/SAUV : Phase de stabilisation initiale en cas de choc ou traumatisme grave, réalisée aux urgences, incluant la gestion des voies aériennes, la ventilation, la correction de l’hypovolémie, et la surveillance étroite des paramètres vitaux.
• FAST-échographie : Examen échographique rapide effectué lors de la prise en charge initiale pour rechercher des épanchements intra-abdominaux, des anomalies cardiaques ou des saignements.

📝 Points essentiels

• L’accueil hospitalier en déchocage/SAUV inclut une inspection complète et la lutte contre l’hypothermie.
• Le bilan d’imagerie initial comprend radiographies thoracique et pelvienne de face, ainsi que FAST-échographie pour rechercher épanchements et anomalies cardiaques ou hémorragiques.
• Le bilan biologique doit inclure groupage sanguin, numération, coagulation, lactates, CPK, troponine, gaz du sang, fonction hépatique et rénale, fibrinogène, D-dimères, glycémie et recherche de toxiques.
• Le traitement symptomatique comprend analgésie (morphine, paracétamol IV), sédation, remplissage vasculaire par cristalloïdes, noradrénaline pour maintenir PAM à 65 mmHg, et transfusions ciblées (Hb 7g/dl, TP 30 %, plaquettes 50 G/l).
• Un scanner complet du rachis est recommandé (risque de 2ème lésion vertébrale ≈ 20 %) Imagerie de deuxième intention - Radiographies dynamiques (cervical) :
  • Réalisées à distance (7-10 jours après avoir éliminé une fracture)
  • Évaluation de la stabilité (entorse grave, contractures)
  • Contre-indication : Signes neurologiques - IRM rachidienne :
  • Recherche d’éléments compressifs (hématome, fragment osseux, disque)
  • Évaluation du segment mobile rachidien et de la stabilité
  • Premier plan dans les tableaux neurologiques sans anomalies radiographiques Prise en charge des lésions rachidiennes - Urgence chirurgicale : Signes neurologiques ou lésion instable - Lésions stables : Traitement orthopédique - Lésions instables : Traitement chirurgical Évaluation de la stabilité des lésions symptomatique + antibiotiques (métronidazole) - Infections pyogènes :
  • Germes : Staphylococcus aureus, streptocoques, pseudomonas, anaérobies
  • Favorisé par : fracture ouverte, chirurgie, diabète, immunodépression, obésité
  • Signes : douleur réapparaissant, écoulement purulent, signes inflammatoires, fistule
  • Traitement : lavage chirurgical, prélèvements bactériologiques, ajustement d'antibiothérapie COMPLICATIONS THROMBO- EMBOLIQUE - Phlébite : douleur à la dorsiflexion du pied (signe de Homans), fébricule, pouls grimpant - Risque : embolie pulmonaire pouvant entraîner un cœur pulmonaire aigu - Traitement : anticoagulants avant chirurgie SYNDROME D’EMBOLIE GRAISSEUSE - Mécanisme : obstruction des capillaires par des particules graisseuses (veines péri-osseuses rompues)
  • Inflammation : acides gras toxiques pour la membrane alvéolo-capillaire, troubles de coagulation
  • Facteurs favorisants : polyfractures, immobilisation insuffisante, retard de prise en charge - Clinique : intervalle libre (quelques heures à 48h), syndrome de détresse respiratoire aigu, atteinte neurologique, purpura pétéchial (muqueuses, conjonctives), hémorragies rétiniennes - Paracliniques : radiographie thoracique (syndrome alvéolaire), thrombopénie, anémie hémolytique, hypoxémie - Traitement : prévention (immobilisation précoce, lutte contre hypovolémie), traitement symptomatique (oxygénothérapie) SpO2 < 90% AA, < 95% sous O2) - Détresse circulatoire (chute de PAS > 30 %, PAS < 110 mmHg) - Échographie pleuro-pulmonaire - FAST écho - Radiographie thoracique Physiopathologie de l’atteinte des organes intrathoraciques MÉCANISMES LÉSIONNELS - Compression/écrasement : fractures costales/sternales, retentissement respiratoire, contusion myocardique - Traumatismes pénétrants : rechercher trajet de l'élément vulnérant - Décélération brutale : lésions à distance (rupture de l’aorte, pneumothorax, hémothorax) - Effet de souffle : lésions viscérales diffuses, ruptures trachéo-bronchiques Diagnostic des traumatismes thoraciques TRAUMATISMES PLEURAUX Pneumothorax - Accumulation d’air dans l’espace pleural - Cliniques : tympanisme, diminution du murmure vésiculaire, dyspnée - Diagnostic : clarté à la radiographie/thorax ou TDM - Traitement : drainage en cas de retentissement hémodynamique (pneumothorax compressif) ou plus globalement tout PNO visible en radiographie (ref.

💡 À retenir

L’accueil hospitalier en déchocage/SAUV inclut une inspection complète et la lutte contre l’hypothermie.

📖 6. Urgences vitales et indications chirurgicales en traumatologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Peau : Tissu recouvrant le corps humain, jouant un rôle de barrière protectrice contre les agressions extérieures et impliqué dans la gestion des plaies traumatiques.
• Hématome extra-dural : Accumulation de sang située entre la dure-mère et la boîte crânienne, pouvant entraîner un engagement cérébral caractérisé par un déficit moteur controlatéral, une mydriase homolatérale et une altération de la conscience, nécessitant une intervention neurochirurgicale en urgence.
• Choc hémorragique : Défaillance circulatoire provoquée par une perte sanguine importante, nécessitant un remplissage vasculaire rapide par cristalloïdes et des transfusions adaptées pour restaurer la perfusion tissulaire.
• Signes neurologiques : Manifestations cliniques telles que déficit moteur controlatéral, mydriase homolatérale et altération de la conscience, indiquant un engagement cérébral et une urgence neurochirurgicale.

📝 Points essentiels

• L’hématome extra-dural avec signes d’engagement (déficit controlatéral, mydriase homolatérale, altération de conscience) est une urgence neurochirurgicale.
• Le choc hémorragique nécessite un remplissage vasculaire rapide et des transfusions adaptées.
• Les urgences cardio-circulatoires incluent hémorragies internes, externes ou mixtes nécessitant intervention immédiate.
• Les manœuvres de réanimation inefficaces imposent une prise en charge chirurgicale urgente.
• Nécessité de lambeau de couverture IIIC - Type III avec lésion artérielle nécessitant une réparation Prise en charge Mesures générales - Hospitalisation et bilan préopératoire selon l'âge et les comorbidités - Consultation pré-anesthésique obligatoire - Le patient est mis à jeûn en fonction de l'heure de l'intervention - Bassin : toute suspicion impose la mise en place au niveau des trochanters fémoraux d’une ceinture de contention, et interdit tout sondage vésical avant TDM
• Traitement du choc hémorragique par artério-embolisation, fixation chirurgicale ou packing pelvien Mesures symptomatiques ANTALGIE - La douleur est évaluée régulièrement et un traitement antalgique est ajusté en conséquence IMMOBILISATION - Une attelle plâtrée est posée pour immobiliser la fracture et réduire la douleur - En cas de déplacement important ou menace cutanée, une réduction en urgence est effectuée ANTIBIOPROPHYLAXIE - Fractures ouvertes : traitement antibiotique débuté rapidement, dès le service des urgences - Le protocole dépend :
• Du type d'ouverture de la plaie (par exemple Gustilo 1, 2, 3),
• Du délai de prise en charge (> 4h),
• De la présence éventuelle d’allergies.
• Prise en charge initiale Maintien de l’axe tête-cou-tronc - Obligatoire jusqu’à exclusion d’une lésion du rachis - Utilisation d'une minerve cervicale et d’un matelas coquille pour le ramassage et le transport Deux situations à distinguer - Lésions du rachis avec atteinte neurologique :
  • Traitement chirurgical en urgence - Lésions du rachis sans atteinte neurologique : Pas d’urgence immédiate
  • Traitement selon la stabilité de la lésion
  • Variations des traitements selon les protocoles Examen initial - Recherche de troubles de la fonction respiratoire :
  • Paralysie diaphragmatique : atteinte médullaire niveau C3-C4  arrêt respiratoire nécessitant intubation et ventilation mécanique
  • Atteinte des muscles intercostaux/abdominaux : niveau médullaire C4-C7  réduction de la capacité vitale - Signes de choc spinal : Bradycardie, hypotension, voire arrêt cardio-respiratoire Lésions rachidiennes Recherche de lésions médullaires - Tous les traumatisés du rachis doivent être évalués pour une éventuelle lésion médullaire - Examen neurologique réitéré après chaque mobilisation - Atteinte neurologique = urgence chirurgicale Classification des niveaux médullaires - C3-C4 : paralysie diaphragmatique  intubation et ventilation mécanique - C4-C7 : atteinte des muscles intercostaux et articulaires...

💡 À retenir

Une identification et une intervention rapides sur les urgences vitales en traumatologie sont essentielles pour prévenir la mortalité immédiate.

📖 7. Examen neurologique du traumatisé du rachis et classification des déficits neurologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc spinal : Une abolition transitoire des réflexes sous-lésionnels observée après une lésion médullaire, caractérisée par une récupération progressive des arcs réflexes autonomes.
• Sidération médullaire : Une perte de fonction neurologique consécutive à un traumatisme médullaire, pouvant être transitoire ou permanente, sans récupération des réflexes sous-lésionnels.
• Examen neurologique : Une évaluation clinique qui porte sur la sensibilité superficielle, proprioceptive, thermoalgique, ainsi que sur les réflexes périnéaux et ostéotendineux, afin de déterminer le niveau et la gravité du déficit neurologique.

📝 Points essentiels

• Le choc spinal correspond à une abolition transitoire des réflexes sous-lésionnels avec récupération progressive des arcs réflexes autonomes, à différencier de la sidération médullaire.
• La classification de Frankel classe les déficits neurologiques en 5 grades selon le niveau et l’importance du déficit.
• La recherche de signes pyramidaux est négative en cas de choc spinal, tandis que des signes péjoratifs incluent priapisme, signe de Guillain, réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal.
• Les syndromes neurologiques médullaires complètent le diagnostic et orientent la prise en charge.
• : atteinte du système autonome  hypotension, bradycardie - L1 : atteinte cône terminal et queue de cheval  incontinence anale et vésicale Fréquence des traumatismes selon les segments - Rachis cervical supérieur (atlas, axis) : fractures - Rachis cervical inférieur (C3-C7) : entorses, luxations - Rachis thoraco-lombaire : fractures fréquentes en T12-L1 (charnière thoracolombaire) et en T5-T6 (sommet cyphose thoracique) Clinique Clinique d’une atteinte rachidienne - Craquement, douleurs, raideur ou instabilité cervicale - Paresthésies, faiblesse ou paralysie des membres Examen clinique - Syndrome rachidien : douleurs, raideur segmentaire, ecchymose, déformation, saillie - Niveaux vertébral et neurologique à consigner Syndromes neurologiques - Syndrome lésionnel : paralysie flasque au niveau de la lésion (atteinte des muscles/racines), abolition des réflexes ostéotendineux - Syndrome sous-lésionnel : souffrance de la moelle sous la lésion  paraplégie spastique, syndrome pyramidal (Babinski), troubles sphinctériens - Choc spinal : phase aiguë de l’atteinte pyramidale NB : Sur une atteinte traumatique, en urgence, il n’y a pas de syndrome pyramidal.
• Prise en charge initiale Maintien de l’axe tête-cou-tronc - Obligatoire jusqu’à exclusion d’une lésion du rachis - Utilisation d'une minerve cervicale et d’un matelas coquille pour le ramassage et le transport Deux situations à distinguer - Lésions du rachis avec atteinte neurologique :
  • Traitement chirurgical en urgence - Lésions du rachis sans atteinte neurologique : Pas d’urgence immédiate
  • Traitement selon la stabilité de la lésion
  • Variations des traitements selon les protocoles Examen initial - Recherche de troubles de la fonction respiratoire :
  • Paralysie diaphragmatique : atteinte médullaire niveau C3-C4  arrêt respiratoire nécessitant intubation et ventilation mécanique
  • Atteinte des muscles intercostaux/abdominaux : niveau médullaire C4-C7  réduction de la capacité vitale - Signes de choc spinal : Bradycardie, hypotension, voire arrêt cardio-respiratoire Lésions rachidiennes Recherche de lésions médullaires - Tous les traumatisés du rachis doivent être évalués pour une éventuelle lésion médullaire - Examen neurologique réitéré après chaque mobilisation - Atteinte neurologique = urgence chirurgicale Classification des niveaux médullaires - C3-C4 : paralysie diaphragmatique  intubation et ventilation mécanique - C4-C7 : atteinte des muscles intercostaux et abdominaux  baisse de la capacité vitale - C7 : tétraplégie - Lésions cervicales et rachis thoracique sup.

💡 À retenir

Maîtriser l’examen neurologique spécifique du rachis permet de classifier précisément les déficits et de guider le traitement.

📖 8. Prise en charge orthopédique des fractures des membres : immobilisation, enclouage, fixation externe et rééducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Immobilisation : Procédé consistant à maintenir un segment osseux ou une articulation dans une position stable pour prévenir tout mouvement susceptible d'aggraver une fracture ou une lésion, souvent réalisé par un plâtre ou un autre dispositif rigide.
• Enclouage : Technique chirurgicale de fixation interne qui consiste à insérer un implant métallique dans le canal médullaire d'un os fracturé afin d'assurer sa stabilisation et favoriser la consolidation.
• Fixation externe : Méthode de stabilisation des fractures utilisant un dispositif externe fixé par des broches ou des vis, indiquée en cas de contamination importante ou de fractures Gustilo III, souvent employée en damage control avant une fixation interne différée.

📝 Points essentiels

• L’immobilisation plâtrée est utilisée en post-opératoire pour éviter l’équin et faciliter la consolidation des fractures de jambe.
• L’enclouage centro-médullaire est indiqué pour fractures fermées ou ouvertes de type Gustilo 1 à 2, parfois 3A, réalisé à foyer fermé pour minimiser le risque infectieux.
• La rééducation commence par mobilisation immédiate des orteils et contraction isométrique du quadriceps sous plâtre, puis récupération des amplitudes articulaires après ablation du plâtre ou enclouage.
• Nécessité de lambeau de couverture IIIC - Type III avec lésion artérielle nécessitant une réparation Prise en charge Mesures générales - Hospitalisation et bilan préopératoire selon l'âge et les comorbidités - Consultation pré-anesthésique obligatoire - Le patient est mis à jeûn en fonction de l'heure de l'intervention - Bassin : toute suspicion impose la mise en place au niveau des trochanters fémoraux d’une ceinture de contention, et interdit tout sondage vésical avant TDM
• Traitement du choc hémorragique par artério-embolisation, fixation chirurgicale ou packing pelvien Mesures symptomatiques ANTALGIE - La douleur est évaluée régulièrement et un traitement antalgique est ajusté en conséquence IMMOBILISATION - Une attelle plâtrée est posée pour immobiliser la fracture et réduire la douleur - En cas de déplacement important ou menace cutanée, une réduction en urgence est effectuée ANTIBIOPROPHYLAXIE - Fractures ouvertes : traitement antibiotique débuté rapidement, dès le service des urgences - Le protocole dépend :
• Du type d'ouverture de la plaie (par exemple Gustilo 1, 2, 3),
• Du délai de prise en charge (> 4h),
• De la présence éventuelle d’allergies.
• RHABDOMYOLYSE AIGUË POST- TRAUMATIQUE (CRUSH SYNDROME) - Mécanisme : destruction massive des myocytes après traumatisme ou syndrome compartimental
• Plus fréquent après ensevelissement ou immobilisation prolongée - Clinique : insuffisance rénale oligo-anurique (myoglobinurie), choc, atteinte respiratoire (SDRA), troubles du rythme - Paracliniques : hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë, augmentation des CPK, gazométrie (acidose métabolique) - Traitement : expansion volémique agressive (500 ml/h), traitement de l'hyperkaliémie, épuration rénale si nécessaire COMPLICATIONS CUTANEES PRÉCOCES - Nécrose cutanée : ouverture secondaire de la fracture, risque infectieux majeur COMPLICATIONS OSSEUSE PRÉCOCES - Déplacement secondaire : après traitement orthopédique (œdème diminué) ou ostéosynthèse (démontage)
• Radiographies de contrôle fréquentes pour dépister un déplacement ou démontage précoce Complications tardives des fractures RETARD DE CONSOLIDATION - Définition : pas de consolidation après 3 mois - Facteurs de risque : fracture ouverte, écart interfragmentaire, dépériostage, tabagisme, diabète PSEUDARTHROSE ASEPTIQUE - Définition : absence de consolidation à 6 mois - Facteurs de risque : réduction insuffisante, mobilisation précoce, tabagisme - Cliniques : douleur à la mise en charge, mobilité anormale au foyer de fracture - Traitement : nouvelle ostéosynthèse, greffe

💡 À retenir

L’immobilisation plâtrée est utilisée en post-opératoire pour éviter l’équin et faciliter la consolidation des fractures de jambe.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre traumatisé sévère et polytraumatisé : le premier peut ne pas présenter plusieurs lésions graves.
2. Sous-estimer l’importance du maintien de l’axe tête-cou-tronc lors du transport.
3. Confondre critères de gravité immédiats et différés.
4. Négliger la recherche systématique de lésions associées lors de l’évaluation neurologique.
5. Oublier que la stabilisation du patient doit respecter la priorité ABCDE.
6. Confondre les indications d’urgence chirurgicale pour hématome extra-dural et autres lésions.
7. Mal interpréter les signes cliniques de choc spinal ou respiratoire.

✅ Checklist Examen

1. Définir un polytraumatisé et ses critères principaux.
2. Expliquer l’approche ABCDE en évaluation préhospitalière.
3. Citer les signes cliniques majeurs d’un traumatisé grave.
4. Décrire la procédure d’immobilisation lors du transport.
5. Identifier les critères de stabilité ou instabilité hémodynamique.
6. Nommer les examens d’imagerie réalisés en phase initiale hospitalière.
7. Expliquer la prise en charge d’un hématome extra-dural avec signes d’engagement.
8. Définir la rhabdomyolyse post-traumatique et son traitement.
9. Identifier les complications précoces des fractures osseuses.
10. Connaître les critères de retard de consolidation osseuse.
11. Savoir quand réaliser une radiographie dynamique du rachis.
12. Vérifier la maîtrise des signes neurologiques à rechercher lors de l’examen du rachis.