Fiche de révision : Soins infirmiers en médecine

📋 Plan du Cours

1. Perfusion intraveineuse
2. Tubage et lavage gastriques
3. Ponction d’ascite
4. Ponctions pleurale et pulmonaire
5. Ponction péricardique et lombaire
6. Ponctions articulaire et ganglionnaire
7. Ponctions hépatique et sinusienne
8. Ponction du sinus
9. Ponction rénale
10. Ponctions médullaires
11. Radiographie abdominale et TOGD
12. Lavement baryté

📖 1. Perfusion intraveineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Perfusion intraveineuse : Une technique consistant à injecter lentement et continuellement, goutte à goutte, des solutés isotoniques ou hypertoniques contenant ou non des médicaments.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — La pose d’une perfusion comprend la préparation aseptique du soluté et du perfuseur, la purge de la tubulure, la pose de l’intranule, sa fixation, l’adaptation de la perfusion et le réglage du débit.

• Les indications de la perfusion intraveineuse sont diagnostiques, notamment pour un examen radiologique, et thérapeutiques pour l’hydratation, l’alimentation, l’état de choc et l’apport médicamenteux.

• Les principaux accidents de la perfusion intraveineuse sont l’hématome, la lymphangite, la sclérose veineuse, la surcharge, l’allergie et la septicémie.

📐 Formule — Le débit de perfusion en gouttes par minute se calcule en multipliant le nombre de centimètres cubes par 20, puis en divisant par le nombre d’heures multiplié par 60.

Compléments

• Les solutés isotoniques cités sont le chlorure de sodium à 9‰, le soluté glucosé à 9 % et le bicarbonate à 14‰, tandis que les solutés hypertoniques comprennent le sérum salé à 10 % et 20 %, le sérum glucosé à 10 %, 15 % et 30 %, et le bicarbonate à 30‰.

💡 Astuce mémo

Préparer, perfuser, surveiller

📖 2. Tubage et lavage gastriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Tubage gastrique : Consiste à introduire une sonde dans l’estomac afin d’étudier le suc gastrique ou de prélever des crachats à visée diagnostique, notamment chez les patients suspects de tuberculose qui avalent leurs crachats.
• Lavage gastrique : Consiste à introduire une sonde dans l’estomac afin d’en évacuer le contenu selon le principe du siphonage.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Pour introduire la sonde gastrique, il faut mesurer la distance nez-oreille puis oreille-appendice xiphoïde, lubrifier la sonde, l’introduire doucement par le nez ou la bouche et demander au patient de déglutir.

📌 Le tubage gastrique est contre-indiqué en cas de varices œsophagiennes, de tumeur ou obstacle de l’œsophage, de sténose du cardia, d’ulcère gastrique récent, de traumatisme crânien avec fracture du maxillaire inférieur ou d’agitation du patient.

📌 Le lavage gastrique est contre-indiqué lors d’une intoxication par des produits caustiques, des dérivés du pétrole ou des produits moussants, ainsi qu’en cas d’ulcère gastrique connu, de varices œsophagiennes ou d’antécédent de chirurgie gastrique.

• Les principales indications du tubage gastrique sont l’aspiration gastrique, la recherche du bacille de Koch, le lavage d’estomac, la préparation opératoire, la réhydratation, l’administration médicamenteuse et le gavage.

• Le liquide de lavage utilisé est de l’eau tiède, à raison d’environ 10 litres chez l’adulte et de 2 à 5 litres chez l’enfant, additionnée de chlorure de sodium à 4 g par litre ou de bicarbonate à 5 g par litre.

Compléments

📌 Une toux pendant l’introduction impose de retirer légèrement la sonde et d’attendre, une nausée conduit à l’introduire rapidement, et une dyspnée impose d’arrêter et de retirer la sonde.

💡 Astuce mémo

Sonde, aspiration, surveillance

📖 3. Ponction d’ascite

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction d’ascite : Consiste à introduire un trocart ou une aiguille dans le péritoine afin de prélever ou d’évacuer le liquide d’ascite.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Après la ponction d’ascite, le patient est réinstallé en décubitus latéral, puis sont surveillés le point de ponction, les constantes, la diurèse, le poids et l’apparition de douleur, syncope, malaise vagal, pâleur ou fuite d’ascite.

📌 Pour prévenir le collapsus cardiovasculaire et l’hémorragie intrapéritonéale liés à une décompression trop rapide, l’écoulement doit être contrôlé à 20 à 40 ml par minute et limité à un maximum de 2 litres.

• La ponction d’ascite peut être exploratrice pour diagnostiquer l’étiologie, rechercher une surinfection bactérienne ou contrôler un traitement, évacuatrice pour soulager le patient, ou thérapeutique pour injecter un médicament.

Compléments

🔄 Processus — Avant une ponction évacuatrice d’ascite, l’infirmier prend les constantes, pèse le patient, mesure le périmètre abdominal, vérifie l’intégrité cutanée et demande au patient de vider sa vessie.

• Les ascites peuvent être d’origine hépatique, néoplasique, infectieuse, cardiaque ou pancréatique.

💡 Astuce mémo

Prélever, évacuer, compenser

📖 4. Ponctions pleurale et pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction pleurale : Consiste à introduire une aiguille entre deux côtes dans l’espace pleural afin de prélever ou d’évacuer le liquide accumulé autour des poumons.
• Biopsie pulmonaire : Consiste à introduire un trocart à travers la peau et la plèvre jusqu’à un nodule pulmonaire afin d’en prélever un fragment pour examen histologique et bactériologique.

📝 Points essentiels

🔄 Processus — Lors d’une ponction pleurale, le trocart est introduit au ras du bord supérieur de la côte, puis le mandrin est retiré et la seringue adaptée afin d’éviter l’entrée d’air dans la plèvre.

📌 La ponction pleurale est contre-indiquée en cas d’épanchement inférieur à 10 mm, de patient non collaborant ou présentant une toux incoercible, d’infection cutanée au site prévu ou d’inexpérience de l’opérateur.

📌 Lors d’une ponction pleurale évacuatrice, le liquide doit être retiré lentement et l’évacuation ne doit pas dépasser un litre.

• La ponction pleurale peut être exploratrice, thérapeutique, évacuatrice ou biopsique; l’évacuation est notamment indiquée devant une dyspnée importante, une cyanose, une tachycardie ou une insomnie.

💡 Astuce mémo

Respirer, ponctionner, contrôler

📖 5. Ponction péricardique et lombaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction péricardique : Consiste à introduire une aiguille entre les deux feuillets du péricarde pour prélever du liquide ou évacuer un épanchement péricardique.
• Ponction lombaire : Consiste à introduire un trocart dans le canal rachidien entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires afin de prélever du liquide céphalo-rachidien ou d’y injecter une substance.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Après une ponction lombaire, le patient doit rester allongé à plat sur le dos sans oreiller pendant au moins trois heures et rester au lit durant la journée.

• Les complications graves de la ponction péricardique comprennent l’hypotension ou le collapsus, l’hémorragie par piqûre vasculaire et l’arrêt cardiaque pouvant provoquer une mort subite.

• Les contre-indications de la ponction lombaire comprennent la scoliose, le mal de Pott, la tumeur cérébrale, l’hypertension intracrânienne, la compression médullaire, l’hydrocéphalie, l’infection cutanée lombaire et les troubles de l’hémostase.

Compléments

🔄 Processus — Pendant une ponction péricardique, le patient est installé en position semi-assise ou en décubitus dorsal et branché au monitoring de l’ECG, du pouls et de la tension artérielle.

• Les valeurs citées du liquide céphalo-rachidien sont une pression de 15 cm d’eau couché et 20 cm d’eau assis, une albumine à 0,5 g/l, un glucose à 0,60 g/l, des chlorures à 6 à 7 g/l et un LCR stérile en bactériologie.

💡 Astuce mémo

Liquides vitaux, surveillance rapprochée

📖 6. Ponctions articulaire et ganglionnaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction articulaire : Consiste à introduire une aiguille ou un trocart dans une cavité articulaire, notamment le genou, pour étudier ou évacuer un épanchement sanglant ou purulent ou injecter un médicament.
• Ponction ganglionnaire : Un geste médical consistant à ponctionner un ganglion afin d’établir un diagnostic étiologique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Lors d’une ponction ganglionnaire, le ganglion est immobilisé entre le pouce et l’index, son contenu est aspiré, étalé sur des lames, puis les prélèvements sont rapidement envoyés au laboratoire.

• La ponction articulaire peut être diagnostique, évacuatrice pour diminuer la pression et la douleur, ou thérapeutique par infiltration de corticoïdes ou lavage articulaire.

Compléments

• Les complications de la ponction articulaire comprennent l’arthrite septique iatrogène, l’hémarthrose, les lésions cartilagineuses, le malaise vagal et l’hypersensibilité aux produits d’infiltration.

• La ponction ganglionnaire est indiquée devant une adénopathie sans étiologie, une adénopathie infectieuse ou tuberculeuse suspectée, une leucémie, une maladie de Hodgkin ou une hyperleucocytose.

💡 Astuce mémo

Prélever pour diagnostiquer

📖 7. Ponctions hépatique et sinusienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Biopsie hépatique : Consiste à prélever un petit fragment de tissu hépatique pour un examen histologique, le plus souvent par voie intercostale antérieure ou sous-costale antérieure en présence d’un gros foie.
• Ponction du sinus : Permet d’explorer un sinus puis de le laver avec du sérum physiologique tiède, notamment par voie du méat inférieur pour le sinus maxillaire.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Après une biopsie hépatique, le patient est placé sur le côté droit pendant au moins trois heures et reste au repos strict au lit pendant douze heures, avec surveillance des constantes, de la douleur et des signes d’hémorragie interne.

📌 La biopsie hépatique est formellement contre-indiquée en cas de syndrome hémorragique, d’insuffisance cardiaque, d’ictère par rétention, de kyste hydatique, de tumeur ou d’abcès.

Compléments

📌 Les contre-indications citées de la ponction du sinus sont l’épistaxis et l’hémorragie.

• Les indications de la biopsie hépatique comprennent les hépatites, les cirrhoses, les hémochromatoses et certaines lésions localisées prélevées au cours d’une laparoscopie.

• La ponction du sinus est indiquée dans les sinusites pour isoler les germes et réaliser un antibiogramme, évacuer le pus par lavage ou instiller un antibiotique associé à des corticoïdes.

💡 Astuce mémo

Asepsie et surveillance des saignements

📖 8. Ponction du sinus

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Après la ponction du sinus, la surveillance porte sur l’épistaxis, l’hémorragie et la température.

• Les indications de la ponction du sinus sont les sinusites, le diagnostic avec prélèvement pour isolement des germes et antibiogramme, ainsi que le traitement par évacuation du pus et instillation intras sinusienne d’un antibiotique associé à des corticoïdes.

Compléments

🔄 Processus — La préparation infirmière comprend l’explication du geste, la préparation du trocart, des tubes stériles, des bons de laboratoire, des compresses, des produits d’anesthésie, des seringues, du plateau et des gants stériles, ainsi que du matériel de lavage sinusien.

📌 La ponction du sinus est contre-indiquée en cas d’épistaxis ou d’hémorragie.

• La ponction du sinus maxillaire se réalise par voie du méat inférieur après une anesthésie locale suffisante du méat moyen et inférieur, tandis qu’une anesthésie générale est exceptionnellement utilisée chez l’enfant.

💡 Astuce mémo

Explorer, laver, surveiller

📖 9. Ponction rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction rénale : Consiste à prélever un fragment du parenchyme rénal pour un examen histopathologique, le plus souvent par voie transcutanée sous anesthésie locale.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Les contre-indications permanentes comprennent le rein unique, le rein de très petite taille, les anomalies néphrologiques et la suspicion de polykystose rénale, tandis que les contre-indications temporaires comprennent l’hypertension artérielle, les anomalies de l’hémostase et un traitement anticoagulant en cours.

📌 Après la ponction rénale, le patient doit rester au lit pendant 24 heures et le pouls ainsi que la tension artérielle sont surveillés toutes les heures pendant 8 heures puis toutes les 3 heures pendant 24 heures.

• Les indications comprennent la surveillance des greffes rénales, les néphropathies, le syndrome néphrotique de l’adulte, l’insuffisance rénale aiguë, la tuberculose rénale et l’hématurie inexpliquée.

Compléments

🔄 Processus — Avant l’examen, l’infirmier informe et rassure le patient, vérifie les examens rénaux et les tests d’hémostase, contrôle la tension artérielle et la température, administre si prescrit 10 mg de Valium par voie orale 30 à 60 minutes avant, puis installe le patient à plat ventre avec un oreiller comprimant les viscères.

• Après la ponction rénale, les premières urines peuvent être hématiques puis s’éclaircissent, et les urines doivent être recueillies dans des bocaux différents pour suivre la modification de leur couleur.

💡 Astuce mémo

Biopsie rénale et risque hémorragique

📖 10. Ponctions médullaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction de la crête iliaque : Consiste à prélever de la moelle osseuse en ponctionnant la crête iliaque.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Le patient est installé en décubitus latéral sur le côté opposé à la ponction, les membres inférieurs légèrement fléchis, puis la région est désinfectée, anesthésiée localement et ponctionnée avec un trocart perpendiculaire au plan osseux.

• Ses indications sont les hémopathies, notamment les anémies, les leucémies et l’aplasie médullaire, ainsi que la splénomégalie.

Compléments

📌 La ponction de la crête iliaque est contre-indiquée en cas d’infection locale du site ou d’anévrisme thoracique de l’aorte.

📌 Après le prélèvement, la moelle est ensemencée sur des lames, séchée et envoyée au laboratoire, puis le patient reste au lit pendant 12 heures avec surveillance des constantes, de l’état général et du lieu de ponction.

• Le point de ponction se situe à trois travers de doigt en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure et à un travers de doigt au-dessous de la crête.

💡 Astuce mémo

Préparer, ponctionner, surveiller

📖 11. Radiographie abdominale et TOGD

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiographie sans préparation : Un examen radiologique de l’abdomen qui recherche notamment un épanchement gazeux, des niveaux hydroaériques et certains calculs.
• Transit œsogastroduodénal : Le TOGD est un examen radiologique qui étudie l’aspect fonctionnel et morphologique de l’œsophage, de l’estomac et de la première partie du duodénum après ingestion de baryte opaque aux rayons X.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Avant un TOGD, le patient doit rester à jeun et ne pas fumer pendant 12 heures, et les traitements radio-opaques doivent être suspendus 4 à 6 jours avant l’examen.

• Un croissant gazeux sous les coupoles diaphragmatiques peut indiquer une perforation d’un viscère creux, tandis que des niveaux hydroaériques peuvent indiquer une occlusion intestinale.

Compléments

📌 Après un TOGD, le patient peut manger normalement, doit être installé confortablement et ses selles doivent être surveillées en fréquence, aspect et couleur.

• L’ASP peut rechercher une occlusion intestinale, une perforation intestinale et des calculs de la vésicule, des voies biliaires ou des voies urinaires, tout en renseignant sur le squelette abdominal et pelvien.

💡 Astuce mémo

Air, baryte, transit

📖 12. Lavement baryté

🔑 Notions clés & Définitions

• Lavement baryté : Le lavement baryté est un examen radiologique consistant à injecter dans le rectum et le côlon de la baryte opaque aux rayons X.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Chez l’adulte, le patient est placé en décubitus dorsal, le bock de baryte à 80 cm au-dessus de la table, puis une canule vaselinée purgée d’air est introduite et la progression du produit est contrôlée sous écran.

📌 Le lavement baryté est contre-indiqué en cas d’occlusion fébrile, de perforation ou de danger de perforation intestinale, de sigmoïdite aiguë, ainsi qu’en cas d’invagination évoluée depuis plus de 24 heures ou d’invagination serrée chez le nourrisson.

• Les indications du lavement baryté comprennent les rectorragies, les douleurs abdominales, les phénomènes subocclusifs ou occlusifs, certaines recherches de tumeur intestinale et, chez le nourrisson, les vomissements, la constipation, l’absence de selles et les malformations intestinales suspectées.

Compléments

📌 La préparation comprend un régime sans résidus, un laxatif et un absorbant des gaz pendant 3 jours, puis un lavement le jour de l’examen après exclusion d’une rectocolite hémorragique ou d’une colite ischémique.

• Chez le nourrisson, une bouillie très fluide, un bock placé bas et la sonde de Pouliquen peuvent être utilisés sous contrôle radioscopique constant.

💡 Astuce mémo

Préparer, opacifier, évacuer

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des ponctions médullaires

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. La perfusion intraveineuse est continue et lente, contrairement à une injection intraveineuse directe.
2. Le tubage vise le prélèvement ou l’exploration, tandis que le lavage vise surtout l’évacuation du contenu gastrique.
3. La vitesse et la quantité évacuée sont toutes deux à contrôler.
4. La position à plat est requise après la ponction, contrairement aux positions regroupées utilisées pendant le geste.
5. La ponction du sinus maxillaire ne se fait pas par voie veineuse ou nasale indifférenciée.
6. La ponction rénale prélève un fragment du parenchyme, contrairement à une simple ponction urinaire.
7. La ponction de la crête iliaque prélève la moelle osseuse, et non un fragment de parenchyme rénal.