Fiche de révision : Techniques biochimiques en régénération parodontale

📋 Plan du Cours

1. Objectifs de l’approche biochimique
2. Préparation radiculaire : acide citrique
3. Préparation radiculaire : tétracyclines et EDTA
4. Préparation radiculaire : synthèse clinique
5. Glycoprotéines : fibronectine et colle biologique
6. BMP : ostéoinduction et vecteurs
7. Dérivés plaquettaires : PRP et PRF
8. PRF : types, composition et protocole de fabrication
9. DMA et Emdogain : régénération tissulaire induite

📖 1. Objectifs de l’approche biochimique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cicatrisation parodontale : Processus de réparation des tissus parodontaux visant la reconstruction du parodonte après lésion.
• Préparation radiculaire : Procédé biochimique appliqué à la surface radiculaire pour modifier le substrat avant la cicatrisation.
• Facteurs de croissance : Molécules bioactives utilisées pour stimuler la cicatrisation et la reconstruction des tissus parodontaux.
• PRF : Dérivé plaquettaire utilisé en chirurgie parodontale pour soutenir la cicatrisation via un produit issu du sang.
• DMA : Abréviation de dispositifs/agents utilisés en approche biochimique pour favoriser la cicatrisation parodontale.

📝 Points essentiels

• La reconstruction du parodonte nécessite une cicatrisation du tissu gingival, du tissu osseux et du ligament alvéolo-dentaire.
• L’approche biochimique vise à stimuler chaque composant et à coordonner les relations intercellulaires ainsi que les relations entre tissus.
• Les objectifs d’examen portent sur la liste des procédés biochimiques utilisables en chirurgie parodontale.
• Le PRF doit être compris avec ses grandes étapes de fabrication.
• Les DMA doivent être identifiés comme procédés biochimiques utilisés en chirurgie parodontale.
• La préparation radiculaire regroupe plusieurs molécules proposées, dont acide citrique, tétracyclines et EDTA.

💡 Astuce mémo

Cicatrisation = 3 tissus (gencive + os + ligament) ; Biochimie = 3 missions (stimuler + coordonner + choisir le procédé).

📖 2. Préparation radiculaire : acide citrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acide citrique : Substance chimique utilisée lors de la préparation radiculaire pour favoriser la formation d’une nouvelle attache, avec un bénéfice clinique global non clairement démontré.
• Tétracyclines : Antibiotiques utilisés en préparation radiculaire, capables d’agir contre les bactéries et d’inhiber des enzymes impliquées dans la résorption osseuse, avec un impact clinique d’attache non net.
• EDTA 18% : Concentration d’EDTA utilisée en préparation radiculaire, associée à une facilitation de l’attachement, de la migration et de la contraction des fibroblastes.
• EDTA 24% : Concentration d’EDTA utilisée en préparation radiculaire, pour laquelle aucune différence clinique n’est observée sur le niveau d’attache, la profondeur de poche et les paramètres osseux.

📝 Points essentiels

• L’EDTA, l’acide citrique et les tétracyclines n’ont pas montré de bénéfice clinique notable, mais l’absence de preuve peut venir d’études insuffisamment puissantes.
• Une efficacité in vitro a été rapportée pour la formation d’une nouvelle attache avec ces substances.
• Chez l’animal, un potentiel de régénération est observé pour ces substances, alors qu’il n’est pas retrouvé dans des biopsies humaines.
• L’efficacité globale est probablement faible, mais leur faible coût et leur facilité d’utilisation justifient de ne pas les exclure de l’arsenal thérapeutique.
• Les tétracyclines ont des effets anti-bactériens, inhibent des collagénases liées à la résorption osseuse et ont un effet anti-inflammatoire, sans augmentation clinique claire du niveau d’attache.
• EDTA 18% est associé à une amélioration attendue de l’attachement, de la migration et de la contraction des fibroblastes, tandis que EDTA 24% ne montre pas de différence clinique mesurable.

💡 Astuce mémo

Acide citrique = « preuve surtout au labo » : in vitro oui, clinique humaine pas net (faible coût → pas exclu).

📖 3. Préparation radiculaire : tétracyclines et EDTA

🔑 Notions clés & Définitions

• Tétracyclines : Antibiotiques utilisés en préparation radiculaire pour moduler la réponse cellulaire et favoriser la régénération parodontale.
• EDTA : Agent chélateur employé en préparation radiculaire, notamment pour la déminéralisation et l’optimisation de l’adhérence des supports biologiques.
• Fibronectine : Protéine de matrice extracellulaire qui améliore l’efficacité de l’association avec les tétracyclines sur la surface radiculaire.
• Colle biologique : Matériau à base de protéines plasmatiques reproduisant la phase finale de la coagulation pour former un caillot à durée de vie prolongée.
• Acide hyaluronique : Glycosaminoglycane utilisé comme adjuvant, pouvant améliorer certains paramètres cliniques mais avec preuves encore limitées.

📝 Points essentiels

• Les tétracyclines exercent un effet chimiotactique sur les fibroblastes et les cellules mésenchymateuses.
• Les tétracyclines inhibent les cellules épithéliales, ce qui peut favoriser la régénération car ces cellules prolifèrent plus vite que les autres.
• L’association tétracycline + fibronectine augmente significativement le niveau d’attache et la prolifération liée au ligament.
• Les tétracyclines sont décrites comme ayant un effet similaire à une solution de fibronectine pure lorsqu’elles sont associées à une déminéralisation acide ou à l’EDTA.
• La colle biologique est cytocompatible, chimiotactique pour les fibroblastes et adhère à la surface radiculaire.
• L’acide hyaluronique améliore certains paramètres cliniques (plaques, saignement et PS) mais manque d’études probantes pour une inclusion systématique au quotidien.

💡 Astuce mémo

Tétra + Fibro = Attache qui monte ; Colle = Caillot qui attire ; Hyalu = mieux, mais preuves encore faibles.

📖 4. Préparation radiculaire : synthèse clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéoblastes : Cellules impliquées dans la formation de la matrice osseuse, utilisées comme base de régénération radiculaire.
• Os déminéralisé allogénique : Matrice osseuse provenant d’un donneur, déminéralisée pour exposer des signaux favorisant la régénération, parfois associée à une membrane ou un gel.
• FGF : Facteur de croissance fibroblastique produit par plusieurs cellules (fibroblastes, endothélium, plaquettes, macrophages) et impliqué dans la cicatrisation.
• PDGF : Facteur de croissance stocké dans les granules plaquettaires, très étudié et impliqué dans la coagulation et la stimulation cellulaire.
• BMP : Famille de protéines capables d’orienter le phénotype ostéoblastique et de favoriser la reformation osseuse.

📝 Points essentiels

• Les ostéoblastes servent à la formation de la matrice de l’os et peuvent être utilisés avec de l’os déminéralisé, notamment autour d’implants.
• L’os allogénique déminéralisé est employé avec une membrane ou un gel pour soutenir la régénération.
• Le FGF agit comme mitogène et chimiotactique pour fibroblastes, cellules du ligament, ostéoblastes et cellules endothéliales.
• Le FGF stimule la formation de vaisseaux sanguins.
• Le caillot sanguin contient environ 95% d’hématies, 5% de plaquettes et moins de 1% de cellules blanches.
• Le PDGF participe à la coagulation et à la production de facteurs de croissance stockés dans les granules, et augmente la production de fibroblastes.

💡 Astuce mémo

FGF = Fibroblastes + Vaisseaux (mitogène/chimiotactique + angiogenèse).

📖 5. Glycoprotéines : fibronectine et colle biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibronectine : Glycoprotéine d’adhérence impliquée dans la cicatrisation, notamment via l’apport de facteurs au site de réparation.
• Colle biologique : Matériau de type colle utilisé pour favoriser la cicatrisation en servant de support local à des cellules et/ou facteurs.
• Ostéo-conducteur : Propriété d’un matériau qui sert de “support” permettant la colonisation et la progression de la régénération osseuse.
• Ostéo-inducteur : Propriété d’un matériau qui déclenche une différenciation cellulaire vers la lignée ostéogène.
• PRF : Platelet Rich Fibrin : dérivé plaquettaire obtenu après centrifugation du sang puis coagulation en gel, utilisé en odontologie.

📝 Points essentiels

• La fibronectine est citée comme un des facteurs apportés au site via les dérivés plaquettaires comme le PRF.
• Les matériaux ostéo-conducteurs agissent comme un échafaudage, tandis que les ostéo-inducteurs orientent la différenciation cellulaire.
• Le PRF est obtenu à partir d’un prélèvement sanguin puis centrifugé pour récupérer un culot de plaquettes coagulé en gel.
• Le PRF est utilisé comme membrane ou associé à des matériaux de comblement pour amener localement des facteurs comme PDGF et TGF.
• Le PRF est décrit avec une composition moyenne d’environ 95% de GR, 5% de P et moins de 1% de GB.
• Le PRGF est distingué du PRP par l’absence de leucocytes (le cours oppose PRGF et BRP/PRP).

💡 Astuce mémo

Ostéo-conducteur = échafaudage ; Ostéo-inducteur = ouvrier qui devient peintre ; PRF = gel de plaquettes après centrifugation.

📖 6. BMP : ostéoinduction et vecteurs

🔑 Notions clés & Définitions

• PRGF : Le PRGF est un concentré issu du sang, où les plaquettes sont coagulées en gel, avec très peu de leucocytes et un faible volume sanguin requis.
• PRP : Le PRP est un concentré plaquettaire obtenu après centrifugation du sang avec anticoagulants, destiné à fournir des facteurs de croissance mais non autorisé en odontologie.
• PRF : Le PRF est un concentré riche en fibrine obtenu par centrifugation sans anticoagulant, formant un gel qui libère des facteurs de croissance.
• L-PRF : Le L-PRF correspond à un protocole de PRF avec des paramètres de centrifugation spécifiques (temps et vitesse) donnant une fraction fibrineuse en 3 phases.
• A-PRF+ : L’A-PRF+ est un type de PRF défini par un protocole de centrifugation particulier, avec une fraction riche en fibrine en 3 phases.

📝 Points essentiels

• Le PRGF est obtenu à partir d’un prélèvement sanguin puis centrifugé pour récupérer le culot de plaquettes coagulé en gel.
• Le PRGF contient en moyenne ~95% de globules rouges, ~5% de plaquettes et <1% de globules blancs.
• Le PRGF est utilisé comme membrane ou associé à des matériaux de comblement pour amener localement des facteurs de croissance (PDGF, TGF, FGF) et des protéines comme la fibronectine.
• Le PRGF se distingue du BRP par l’absence de leucocytes et par le faible volume de sang nécessaire à sa préparation.
• Le PRP est préparé avec des tubes citratés (anticoagulants) et nécessite deux centrifugations (7 min à 200 tr/min puis 10 min à 2000 tr/min).
• Le PRP est gélifié par addition de chlorure de calcium ou de thrombine bovine, mais il n’est pas autorisé en odontologie car implique une manipulation du sang.

💡 Astuce mémo

PRF = Fibrine qui “fait gel” ; PRP = Plaquettes “avec anticoagulant” ; PRGF = Peu de leucocytes + petit volume.

📖 7. Dérivés plaquettaires : PRP et PRF

🔑 Notions clés & Définitions

• PRF : Le PRF est un dérivé plaquettaire où la centrifugation du sang forme une matrice de fibrine riche en plaquettes et leucocytes, utilisée pour soutenir la cicatrisation.
• T-PRF : Le T-PRF est une variante de PRF préparée avec un tube spécifique (titrane) et un protocole de centrifugation adapté, donnant un produit à 3 phases.
• I-PRF : L’I-PRF est une forme injectable de PRF qui coagule très rapidement, ce qui impose un timing clinique précis.
• A-PRF : L’A-PRF est la forme de PRF la plus utilisée en clinique, avec une préparation visant une matrice de fibrine exploitable pour la cicatrisation.
• Tubes en titane : Les tubes en titane sont un type de tube utilisé pour certaines préparations de PRF, associés à des paramètres de centrifugation spécifiques.

📝 Points essentiels

• Le PRF est associé à une durée de vie des plaquettes d’environ 8 à 10 jours après formation du produit.
• Le PRF libère notamment TGF-β1, PDGF-AB, et TSP-1, qui participent respectivement à la régénération osseuse, au chimiotactisme/prolifération et à l’agrégation au caillot de fibrine.
• Les leucocytes présents en quantité variable sécrètent des cytokines et facteurs de croissance, dont le VEGF, impliqués dans la cicatrisation et l’angiogenèse.
• La matrice de fibrine du PRF sert de support au recrutement, à l’adhésion, à la prolifération et à la migration des cellules impliquées dans la cicatrisation.
• La préparation du PRF repose sur un prélèvement de 40 à 60 mL de sang veineux (3 à 6 tubes) puis une centrifugation immédiate à 2700 tr/min pendant 12 min.
• Le PRF est autorisé en cabinet dentaire par le ministère de la santé (L.4141-1, L.4127-1) et nécessite formation, prélèvement/manipulation au cabinet, et relève du champ de capacité du chirurgien-dentiste.

💡 Astuce mémo

PRF = Fibrine qui “piège” plaquettes + leucocytes → TGF/PDGF/TSP + VEGF pour cicatriser (et les plaquettes durent ~8–10 jours).

📖 8. PRF : types, composition et protocole de fabrication

🔑 Notions clés & Définitions

• PRF : Le PRF est un concentré plaquettaire autologue obtenu par centrifugation du sang, utilisé pour soutenir la cicatrisation et la régénération tissulaire.
• I-PRF : L’I-PRF est une variante du PRF obtenue avec une centrifugation plus courte et plus rapide, visant un protocole adapté à d’autres indications.
• A-PRF : L’A-PRF est une variante du PRF produite avec une centrifugation plus longue et plus intense, réalisée avec un tube en plastique.
• DMA : Les DMA sont des dérivés de la matrice amélaire, des protéines d’origine émail impliquées dans l’induction de la formation du cément acellulaire.
• EMDOGAIN : L’EMDOGAIN est un DMA commercialisé à base d’amélogénine ou d’améline en gel de PGA, utilisé pour favoriser la régénération du cément.

📝 Points essentiels

• La préparation et l’utilisation du PRF nécessitent une formation spécifique, incluant la préparation et la manipulation au cabinet.
• Le prélèvement sanguin et la manipulation du PRF se font au cabinet, dans la salle d’intervention.
• L’utilisation du PRF et le prélèvement sanguin relèvent du champ de capacité du chirurgien-dentiste.
• Le PRF est utilisé notamment pour des récessions, avec exemple de récession de classe 1.
• Le PRF est décrit comme une technique peu coûteuse par rapport aux autres techniques régénératives et relativement simple à mettre en pratique.
• Des études sont prometteuses mais des travaux comparatifs, multicentriques, sur le long terme et systématiques sont nécessaires pour conclure définitivement.

💡 Astuce mémo

PRF = “Peu coûteux, Simple, Prometteur” ; I-PRF = “3 min / 700 tours” ; A-PRF = “14 min / 1500 tours + tube plastique”.

📖 9. DMA et Emdogain : régénération tissulaire induite

🔑 Notions clés & Définitions

• DMA : DMA désigne une approche de régénération tissulaire induite visant un gain d’attache dans les lésions infra-osseuses.
• Emdogain : Emdogain est un biomatériau utilisé pour favoriser la régénération tissulaire, notamment dans les poches infra-osseuses et certaines récessions.
• Régénération tissulaire induite : La régénération tissulaire induite est une technique de gain d’attache qui vise la formation d’une nouvelle attache fonctionnelle.
• Membranes : Les membranes sont des dispositifs de guidage tissulaire qui ne sont pas utilisées en même temps que DMA dans le protocole décrit.
• PrefGel : PrefGel est un conditionneur radiculaire utilisé avant l’application d’Emdogain pour préparer la surface radiculaire.

📝 Points essentiels

• Dans les lésions infra-osseuses et les récessions, DMA donne de meilleurs résultats que le placebo et que le lambeau simple ou l’EDTA.
• Il n’y a pas de différence avec les membranes, et elles ne sont pas utilisées en même temps que DMA dans ce cadre.
• L’efficacité de DMA augmente avec la profondeur du défaut.
• Emdogain associé à des membranes a un intérêt limité, et son action sur les furcations reste à documenter.
• Emdogain se met en seringue et s’utilise dans un milieu sec, avec possibilité de le remettre par-dessus le lambeau pour améliorer l’étanchéité.
• Protocole : décollement mini-invasif des tissus mous, élimination plaque/tissus résiduels, conditionnement radiculaire au PrefGel, application d’Emdogain en milieu sec, puis repositionnement du lambeau.

💡 Astuce mémo

DMA = Plus c’est profond, plus ça marche ; Emdogain = Sec + PrefGel + seringue + étanchéité par recouvrement.

📅 Repères chronologiques

1. 1975Proposition de l’acide citrique par Register et Burdick
2. 1989Lynch et al : défauts osseux chez le chien avec IGF et PDGF
3. 1997Howell et al : meilleur remplissage dans les défauts de classe II avec PDGF et IGF
4. 2002Agrément de la FDA (USA) de INFUSE ONE GRAFT/INUCTOS (UE) : rhBMP2
5. 2007Utilisation de rhBMP2 pour le comblement de sinus et les défauts osseux sous maxillaire
6. 1997Essai humain : association PDGF et IGF pour comblement osseux
7. 09/09/2024Date du cours (09/09/2024)

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison PRP vs PRF vs PRGF

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre réparation et régénération : la réparation n’atteint pas l’état initial et donne un long épithélium de jonction, tandis que la régénération correspond au retour à la situation initiale.
2. Croire que l’acide citrique, les tétracyclines et l’EDTA ont prouvé un bénéfice clinique : le cours insiste sur l’absence de preuve clinique notable et sur des études insuffisamment puissantes.
3. Mélanger PRP et PRF : PRP nécessite anticoagulants et manipulation du sang et n’est pas autorisé en odontologie, alors que PRF est obtenu sans anticoagulant et est autorisé.
4. Confondre PRGF et PRP/BRP : PRGF se distingue par l’absence de leucocytes et par le faible volume sanguin requis.
5. Penser que DMA et membranes sont utilisés ensemble : dans le cadre décrit, il n’y a pas de différence avec les membranes et elles ne sont pas utilisées en même temps que DMA.
6. Oublier que les cellules épithéliales prolifèrent plus vite et peuvent former un long épithélium de jonction : c’est un point clé expliquant l’intérêt d’inhiber l’épithélium (fibronectine/tétracyclines).
7. Se tromper sur la logique des facteurs de croissance : ils sont des régulateurs (chimiotaxie, prolifération, différenciation, synthèse protéique) et leur efficacité dépend du vecteur/distribution contrôlée.

✅ Checklist Examen

1. Définir la cicatrisation parodontale et rappeler les 3 composantes à reconstruire (tissu gingival, tissu osseux, ligament alvéolo-dentaire).
2. Citer les procédés biochimiques expérimentés en chirurgie parodontale : préparation radiculaire, facteurs de croissance, glycoprotéines/colles biologiques, dérivés plaquettaires (PRF), DMA.
3. Lister les molécules de la préparation radiculaire et associer leurs concentrations/effets : acide citrique, tétracyclines, EDTA 18% et EDTA 24%.
4. Expliquer le message clinique de la préparation chimique : pas de bénéfice clinique notable démontré, efficacité in vitro possible, potentiel animal non retrouvé dans biopsies humaines, coût/facilité justifiant de ne pas
5. Décrire les actions attribuées à l’acide citrique (smear layer, anti-bactérien, ouverture tubulis, stabilisation du caillot) et la limite des résultats cliniques.
6. Décrire les mécanismes des tétracyclines (anti-bactérien, inhibition collagénases, effet anti-inflammatoire) et l’absence d’augmentation clinique du niveau d’attache.
7. Associer EDTA 18% à l’attachement/migration/contraction des fibroblastes et EDTA 24% à l’absence de différence sur niveau d’attache, profondeur de poche et paramètres osseux.
8. Définir fibronectine et colle biologique et donner leurs rôles : adhésion/chimiotactisme/inhibition épithéliale pour la fibronectine, caillot à durée de vie prolongée, cytocompatibilité et adhérence radiculaire pour la
9. Citer les facteurs de croissance étudiés (IGF, FGF, PDGF, TGF-β, BMP) et rappeler leurs rôles généraux (chimiotaxie, prolifération, différenciation, synthèse protéique).
10. Donner les rôles spécifiques du FGF (mitogène/chimiotactique et angiogenèse) et du PDGF (coagulation, production de facteurs, augmentation production fibroblastes).
11. Décrire la logique PRP vs PRF : PRP (anticoagulants, gélification, non autorisé en odontologie) et PRF (sans anticoagulant, gel, autorisé, libération de TGF-β1/PDGF-AB/TSP-1 et VEGF via leucocytes).
12. Maîtriser le PRF : composition moyenne (≈95% GR, 5% plaquettes, <1% GB), durée de vie des plaquettes (8-10 jours), protocole de fabrication (40-60 mL, 3-6 tubes, centrifugation 2700 tr/min 12 min) et législation/compét.
13. Comparer les types de PRF cités (I-PRF injectable avec timing, A-PRF avec tube plastique et paramètres, T-PRF avec tube titane et 3 phases) et rappeler l’idée des 3 couches.
14. Définir DMA et Emdogain et rappeler les indications/protocoles : DMA > placebo/lambeau simple/EDTA en lésions infra-osseuses et récessions, plus le défaut est profond plus ça marche, membranes non utilisées en même temps