Fiche de révision : Techniques et soins obstétricaux essentiels

📋 Plan du Cours

1. Injection intraveineuse
2. Sondage vésical
3. Sutures
4. Examen clinique du bassin
5. Counseling PTME
6. Accouchement normal du sommet
7. Épisiotomie et rupture des membranes
8. Gestion active de la troisième période
9. Examen du placenta
10. Soins au nouveau-né
11. Suites de couches immédiates et tardives

📖 1. Injection intraveineuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Injection intraveineuse : Acte de soins consistant à administrer un produit directement dans une veine pour obtenir un effet rapide.
• Cathéter veineux : Dispositif souple placé dans la veine et utilisé comme voie d’accès pour injecter sans repiquer à chaque fois.
• Garrot : Accessoire de compression placé sur le membre pour faciliter la repérage et la ponction de la veine.
• 5 bons : Vérifications du produit à injecter portant sur les informations attendues avant administration pour sécuriser le soin.
• Boîte de sécurité : Collecteur à piquants-tranchants destiné à recevoir immédiatement les aiguilles et objets coupants utilisés.

📝 Points essentiels

• Avant d’injecter, vérifier la prescription médicale, obtenir l’autorisation, expliquer le déroulement et préparer psychologiquement le client.
• Avec cathéter veineux en place, désinfecter le bouchon et vérifier la perméabilité par retour veineux avant d’injecter le produit doucement.
• Si aucun retour veineux n’apparaît, changer le cathéter avant toute injection.
• Sans cathéter, injecter millilitre par millilitre en surveillant à la fois le site et le faciès du client pendant l’administration.
• Sans cathéter, introduire l’aiguille parallèlement à la peau avec le biseau vers le haut et viser un bon retour veineux avant d’injecter.
• Après l’injection, jeter immédiatement l’aiguille dans la boîte de sécurité et poser un pansement protecteur en l’absence de cathéter.

💡 Astuce mémo

Cathéter = retour veineux à vérifier avant d’injecter ; Sans cathéter = biseau vers le haut + injection millilitre par millilitre.

📖 2. Sondage vésical

🔑 Notions clés & Définitions

• Cathétérisme de la vessie : Technique de sondage visant à faire évacuer l’urine via une sonde introduite par voie urinaire, avec asepsie et contrôle du retour urinaire.
• Sonde à demeure : Sonde urinaire laissée en place pour une durée prolongée, avec un ballonnet gonflé pour maintenir la sonde en position.
• Sonde de Foley : Type de sonde à demeure équipée d’un ballonnet gonflable qui permet de stabiliser la sonde dans la vessie.
• Ballonnet : Partie gonflable de certaines sondes qui, une fois remplie d’eau, fixe la sonde et limite son déplacement.

📝 Points essentiels

• Pour préparer le sondage, placez l’alèse puis le récipient entre les cuisses, et réalisez la toilette des organes génitaux externes selon le sexe avant la procédure.
• Pour la désinfection, utilisez plusieurs compresses différentes (6) et procédez du haut vers le bas en changeant de compresse à chaque côté et pour chaque étape de la zone.
• Introduisez la sonde doucement dans le méat jusqu’à l’écoulement d’urine, sans jamais forcer, puis fixez la sonde à la cuisse et accrochez la poche en bas du lit.
• Lors de la pose d’une sonde à demeure, gonflez le ballonnet avec 10 ml d’eau (ou eau distillée si disponible) avant d’adapter et fixer la poche à urine.
• Ne laissez jamais la poche à urine par terre ; elle doit être suspendue au lit ou à un objet en bas du lit.
• En cas de nécessité d’aide pendant la procédure, prévoyez l’assistance dès le début du soin pour faciliter la réalisation et la protection du champ de travail.

💡 Astuce mémo

Urine = arrêt quand ça sort ; demeure = ballonnet à 10 ml, et poche toujours en hauteur (pas au sol).

📖 3. Sutures

🔑 Notions clés & Définitions

• Suture à point séparé : Technique de fermeture d’une plaie où chaque point est réalisé séparément et noué avant de poursuivre sur le reste de la plaie.
• Nœud de suture : Assemblage des chefs de fil pour fixer le point, réalisé avec une orientation correcte et une tension suffisante sans sectionner les tissus.
• Pansement simple : Protection de la plaie après la fermeture, effectuée avec une technique de soins de plaie simple indiquée dans la formation.

📝 Points essentiels

• L’antisepsie se fait de haut en bas, de l’intérieur vers l’extérieur, en restant le plus près possible de la plaie avant de suturer.
• L’aiguille est introduite à 1/2 à 1 cm du bord de la plaie, puis ressort à distance égale en un point symétrique.
• Le point se réalise de dehors en dedans puis de dedans au dehors, en progression du haut vers le bas (ou au milieu si la plaie est très large).
• Le premier nœud comporte 2 tours, puis on refait un tour dans le sens inverse pour les nœuds suivants.
• Le fil se serre strictement sans être assez énergique pour couper les tissus, puis on fait 2 à 3 nœuds avant de couper les chefs.
• Les chefs de fil sont coupés à 1/2 cm du nœud avant de poursuivre jusqu’au point terminal de la plaie.

💡 Astuce mémo

Dehors→dedans puis dedans→dehors : symétrie + 2 tours au 1er nœud puis sens inverse + coupe des chefs à 1/2 cm.

📖 4. Examen clinique du bassin

🔑 Notions clés & Définitions

• Examen clinique du bassin : Examen obstétrical du bassin réalisé chez la femme enceinte pour apprécier les diamètres et repères pelviens avant l’accouchement.
• Détroit supérieur : Zone pelvienne située entre le promontoire et la face interne de l’os pubien, évaluée par un toucher vaginal.
• Détroit moyen : Plan pelvien évalué en appréciant la saillie des épines sciatiques lors du toucher vaginal.
• Détroit inférieur : Partie basse du bassin évaluée par le coccyx et l’ogive pubienne pendant le toucher vaginal.

📝 Points essentiels

• L’examen clinique du bassin se fait à partir de 36 semaines de grossesse.
• Avant l’examen, la patiente doit vider la vessie et le rectum.
• Pour le détroit supérieur, on cherche le promontoire avec 2 doigts et on mesure le diamètre entre le promontoire et la face interne de l’os pubien.
• Pour le détroit moyen, on apprécie l’importance de la saillie des épines sciatiques.
• Pour le détroit inférieur, on vérifie la rétro-pulsion du coccyx et l’arrondi de l’ogive pubienne.
• À la fin, on trempe les mains gantées dans l’eau de décontamination puis on les retire.

📖 5. Counseling PTME

🔑 Notions clés & Définitions

• Counseling pré dépistage : Entretien avant le test qui vise à évaluer les connaissances, les facteurs psychosociaux et la décision éclairée de la femme enceinte.
• Counseling post dépistage : Entretien après le test qui consiste à communiquer le résultat, évaluer la réaction et organiser la suite de la prise en charge.
• Consentement au dépistage : Décision volontaire de la femme enceinte de réaliser le test après explication des résultats possibles et des bénéfices à connaître son statut.
• Séroconversion : Période suivant une exposition au risque pendant laquelle un test initial peut être faussement rassurant et doit être recontrôlé après un délai.
• Annonce du test positif : Annonce simple et immédiate du résultat, suivie d’un soutien émotionnel pour aider la femme à retrouver un contrôle de soi.

📝 Points essentiels

• Avant la CPN, une causerie de groupe présente la PTME et permet d’évaluer les connaissances, les modes de transmission et la prévention du VIH.
• Le prestataire doit chercher à comprendre pourquoi une femme refuse le test et l’aider à surmonter les craintes qui bloquent l’acceptation.
• Après le test, le résultat est annoncé immédiatement en face à face dans un cadre confidentiel, puis noté dans le carnet/bulletin de suivi.
• Si le résultat est négatif, le test n’est pas une vaccination et un contrôle est nécessaire pour confirmer le premier résultat si le délai depuis l’exposition au risque est inférieur à 3–6 mois.
• Si le résultat est positif, l’annonce est faite simplement (« le test est positif ») puis le prestataire accompagne d’abord les réactions immédiates et encourage la femme à exprimer ses sentiments.
• La prise en charge débute après un test positif et inclut la prévention de la transmission dans le couple, notamment par l’utilisation du préservatif.

📖 6. Accouchement normal du sommet

🔑 Notions clés & Définitions

• Présentation du sommet : Mode de présentation du fœtus où la tête est engagée selon l’axe permettant l’expulsion en flexion.
• BCF (bruits cardiaques fœtaux) : Indicateur vital évalué pendant l’expulsion en comptant régulièrement les battements fœtaux.
• Protection du périnée : Technique manuelle consistant à guider la sortie de la tête tout en limitant la distension brutale du périnée.
• Épisiotomie : Incision du périnée réalisée si la souplesse du tissu devient insuffisante, afin de faciliter l’expulsion.

📝 Points essentiels

• La femme doit pousser pendant la contraction quand le périnée bombe et que la tête devient visible à la vulve.
• Les BCF doivent être auscultés et comptés régulièrement, notamment après chaque effort expulsif.
• La paume de la main non dominante est posée sur le pubis et la pression sur l’occiput favorise la flexion de la tête et évite la sortie brutale.
• Le périnée doit être protégé par la main dominante avec un linge propre ou une compresse, en le poussant vers le bas pour dégager la tête.
• Une épisiotomie est indiquée si le périnée blanchit (signes de besoin d’aide à l’expulsion).

💡 Astuce mémo

Périnée bombe + tête visible = POUUSSER; puis BCF après chaque effort.

📖 7. Épisiotomie et rupture des membranes

🔑 Notions clés & Définitions

• Rupture artificielle des membranes : Acte obstétrical visant à rompre volontairement la poche des eaux à l’aide d’un instrument, pendant le travail.
• Procidence du cordon : Complication obstétricale où le cordon peut s’engager vers l’issue lorsque les membranes sont rompues alors que la tête n’est pas bien appliquée.

📝 Points essentiels

• Pour l’épisiotomie, attendre que le périnée bombe, protéger la présentation avec les doigts dans le vagin, puis sectionner d’un seul coup les muscles de la commissure postérieure sur 2 à 4 cm en oblique vers le bas et le côté (60°).
• La rupture artificielle des membranes ne doit pas être réalisée si la tête n’est pas bien appuyée sur le col, car cela augmente le risque de procidence du cordon.
• Percer les membranes pendant une contraction, puis garder les doigts sur la zone de rupture pour éviter une sortie brutale du liquide amniotique.
• Après la RAM, vérifier la couleur du liquide amniotique, écouter les BCF et noter l’heure de la RAM sur le partographe.

💡 Astuce mémo

Épisiotomie : périnée bombe → coupe 2-4 cm (60°). RAM : tête appuyée → OK, sinon pas de RAM pour éviter la procidence du cordon.

📖 8. Gestion active de la troisième période

🔑 Notions clés & Définitions

• GATPA : Technique de prise en charge active après la naissance visant à faciliter l’expulsion du placenta et à réduire le risque d’hémorragie du post-partum.
• Traction contrôlée sur le cordon : Manœuvre où l’on tire progressivement sur le cordon tout en stabilisant l’utérus, uniquement avec le retour de contractions, pour faire descendre le placenta.
• Globe de sécurité : Signe palpatoire associé à un utérus bien rétracté, utilisé pour vérifier le tonus utérin après l’expulsion du placenta.
• Utérus atone : Situation où l’utérus manque de tonus et ne se rétracte pas, nécessitant un massage du fond utérin.

📝 Points essentiels

• Immédiatement après la naissance, on injecte 10 UI d’ocytocine en intramusculaire dans la face antéro-externe de la cuisse ou dans la fesse.
• On attend 1 à 2 minutes après la naissance avant de clamper le cordon, sauf si une réanimation est nécessaire.
• Après avoir stabilisé l’utérus, on tire vers le bas sur le cordon seulement lorsque l’utérus s’arrondit par contraction.
• Si le placenta ne descend pas dans les 30 à 40 secondes, on cesse de tirer sur le cordon.
• Quand le placenta apparaît, on le saisit à deux mains puis on l’enroule sur lui-même pour éviter la déchirure des membranes et leur rétention.
• Juste après, on vérifie le tonus et le globe de sécurité, et si l’utérus est atone on masse le fond utérin jusqu’à sa rétraction.

📖 9. Examen du placenta

🔑 Notions clés & Définitions

• Face maternelle : La partie du placenta tournée vers l’utérus, examinée pour repérer les caillots, la continuité des sillons et des signes comme la cupule et les zones de calcification.
• Face fœtale : La partie du placenta tournée vers le fœtus, examinée pour vérifier les membranes et repérer des particularités notées sur le sac membraneux.
• Vaisseaux du cordon : Les structures du cordon à contrôler pendant l’examen, comprenant 2 artères et une grosse veine, ainsi que des anomalies d’insertion et de nœuds.

📝 Points essentiels

• L’examen débute par le placement du placenta dans un plateau puis l’évaluation de la face maternelle et de la face fœtale avec des tampons pour retirer les caillots.
• Sur la face maternelle, il faut former le gâteau placentaire, rechercher des ruptures de continuité indiquant un cotylédon manquant, et vérifier cupules et calcifications.
• Sur la face fœtale, on reforme le sac membraneux et on vérifie la présence des deux membranes, en notant des particularités comme un cotylédon aberrant sur les membranes.
• Pour le cordon, on vérifie la présence de 2 artères et d’une grosse veine, on recherche les anomalies d’insertion ou nœuds, puis on mesure le cordon et on pèse le placenta.
• Après l’examen, les gants sont retirés et les résultats sont notés sur les supports avant de traiter et ranger le matériel.

💡 Astuce mémo

Maternel = continuité + calcifs ; Fœtal = membranes intactes ; Cordon = 2 artères + 1 veine, puis mesures et poids.

📖 10. Soins au nouveau-né

🔑 Notions clés & Définitions

• Pince de clampage du cordon : Instrument utilisé pour arrêter le flux au niveau du cordon avant de le couper pendant l’accouchement.
• Vitamine K1 : Médicament donné par voie intramusculaire pour prévenir des complications liées à la coagulation chez le nouveau-né.
• Pommade ophtalmique ou collyre ophtalmique : Traitement appliqué dans les yeux du nouveau-né pour protéger contre certaines infections oculaires néonatales.
• Vaccin anti-polio en gouttes : Vaccin administré par voie orale au nouveau-né sous forme de gouttes.
• Allaitement dans les 30 minutes : Initiation de la mise au sein dans la première demi-heure après l’accouchement.

📝 Points essentiels

• Sécher et stimuler le nouveau-né puis évaluer respiration, coloration et tonus avant de décider s’il faut une réanimation.
• Garder le nouveau-né au chaud puis attendre 1 à 2 minutes avant de clamper et couper le cordon (sauf besoin de réanimation).
• Administrer vitamine K1 par voie IM et appliquer la pommade ou le collyre ophtalmique dans les yeux du nouveau-né.
• Démarrer l’allaitement dans les 30 minutes suivant l’accouchement et donner l’anti-polio en gouttes; donner le BCG seulement s’il est disponible.
• Laver immédiatement après la naissance le bébé de mère séropositive (VIH ou hépatite), puis attendre 6 heures pour le bain des autres bébés.
• Peser et mesurer le nouveau-né, identifier avec un bracelet, enregistrer les soins sur la fiche de surveillance/partogramme des 6 premières heures, puis traiter le matériel.

💡 Astuce mémo

Repères: 1–2 min clamp-coupe, 30 min mise au sein, 6 h bain (sauf mère séropositive: lavage immédiat).

📖 11. Suites de couches immédiates et tardives

🔑 Notions clés & Définitions

• Suites de couches immédiates : Ensemble des soins et surveillances réalisés dans les heures qui suivent la délivrance pour dépister précocement les complications.
• Suites de couches tardives : Ensemble des soins et surveillances réalisés après la période immédiate pour suivre l’évolution clinique de la mère.
• Involution utérine : Processus de diminution progressive de la taille de l’utérus après l’accouchement, évalué lors de l’examen tardif.
• Signes de phlébite : Ensemble d’indices recherchés aux membres inférieurs pour suspecter une complication veineuse chez la parturiente.

📝 Points essentiels

• En suites de couches immédiates, surveiller les constantes, l’utérus et le saignement toutes les 15 minutes pendant 2 heures, puis toutes les 30 minutes pendant 1 heure, puis toutes les heures pendant 3 heures.
• En suites de couches immédiates, palper l’utérus pour vérifier le globe de sécurité et évaluer les pertes sanguines.
• En suites de couches immédiates, examiner les seins (colostrum, anomalies du mamelon, nodules), la plaie en cas de césarienne, puis le périnée et la vulve (déchirures ou suture d’épisiotomie).
• En suites de couches tardives, demander à la femme de vider sa vessie avant l’examen et recueillir les informations depuis l’accouchement.
• En suites de couches tardives, palper l’utérus pour apprécier la douleur et l’involution utérine, puis examiner vulve et périnée et apprécier les pertes vaginales (quantité, odeur, couleur).
• En suites de couches, noter les résultats dans le carnet et/ou le dossier après l’examen.

💡 Astuce mémo

Surveillance post-délivrance : 15 min ×2h → 30 min ×1h → 60 min ×3h (utérus + saignement + constantes).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Surveillance post-délivrance (suites de couches immédiates)

Quand clample/coupe le cordon

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre injection sans cathéter et avec cathéter : sans cathéter = biseau vers le haut + injection millilitre par millilitre après retour veineux, avec cathéter = retour veineux via perméabilité du bouchon.
2. Oublier de changer le cathéter si absence de retour veineux avant d’injecter.
3. Pour le sondage à demeure, gonfler le ballonnet avec un volume différent de 10 ml ou oublier de fixer la poche à une position haute.
4. Laisser la poche à urine par terre (erreur répétée : elle doit être suspendue au lit ou sur un objet en bas du lit).
5. En RAM, ne pas vérifier que la tête est bien appuyée sur le col : cela augmente le risque de procidence du cordon.
6. Rater le timing en post-partum : clamper/couper trop tôt ou omettre d’attendre 1 à 2 minutes avant le clamp sauf réanimation.
7. En sutures, faire les nœuds dans le mauvais sens ou serrer trop énergiquement au point de couper les tissus avant de faire 2 à 3 nœuds avant de couper.

✅ Checklist Examen

1. Décrire le déroulement avant injection intraveineuse : prescription, autorisation, explication, préparation psychologique, puis vérification du produit selon les 5 bons.
2. Réaliser la technique avec cathéter : alèse sous site, antisepsie du bouchon 1 minute, retour veineux, changer si absence, injection doucement, boîte de sécurité, repositionner le bouchon stérile.
3. Réaliser la technique sans cathéter : garrot, repérage, antisepsie circulaire, aiguille biseau vers le haut, bon retour veineux, injection millilitre par millilitre avec surveillance site/faciès, pansement protecteur.
4. Décrire la préparation et la désinfection en sondage vésical : alèse, récipient entre cuisses, toilettes selon sexe, 6 compresses différentes, haut vers bas et changement de compresse.
5. Réaliser le sondage : lubrifier, introduire doucement jusqu’à écoulement sans forcer, adapter la poche, accrocher en bas du lit sans jamais la laisser par terre.
6. Réaliser la sonde à demeure : gonfler ballonnet à 10 ml, adapter/ fixer poche à la cuisse, accrocher en hauteur (pas au sol).
7. Décrire la suture à point séparé : antisepsie haut→bas intérieur→extérieur près de la plaie, aiguille 1/2 à 1 cm, symétrie, 2 tours au premier nœud puis sens inverse, 2 à 3 nœuds, couper chefs à 1/2 cm du nœud.
8. Réaliser l’examen du bassin : à partir de 36 semaines, vessie et rectum vides, détroit supérieur (2 doigts vers promontoire + mesure), détroit moyen (saillie épines), détroit inférieur (rétro-pulsion coccyx + arrondi ogive), puis décontamination des mains.
9. Faire le counseling PTME : causerie de groupe avant CPN, repérer raisons du refus, annoncer immédiatement résultat en face à face et cadre confidentiel, expliquer séroconversion si négatif < 3–6 mois, prise en charge et prévention couple si positif.
10. Décrire l’accouchement du sommet : pousser quand périnée bombe et tête visible, compter BCF après efforts, pression sur occiput (flexion), protéger périnée, épisiotomie si blanchissement, GATPA puis clamp-coupe après 1 à 2 minutes sauf réanimation.
11. Décrire RAM et procidence : ne pas faire si tête non appuyée, percer membranes pendant contraction, garder doigts sur zone de rupture, vérifier couleur liquide, écouter BCF, noter heure sur partographe.
12. Décrire GATPA et examen placenta : ocytocine 10 UI IM, attendre 1–2 minutes avant clamp/coupe, traction contrôlée seulement à la contraction et arrêter si pas descente en 30–40 s, enrouler placenta, vérifier globe de sécurité/atone, puis examen maternel (continuité/calcifications), fœtal (2 membranes), cordon (2…